劉愛明，趙嬋娟，凌雁武，楊菊林

(1.寧波大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 生理藥理學(xué)系，浙江 寧波 315211； 2.海南醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系， 海南 ?？?571199；3.右江民族醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)系， 廣西 白色 533000； 4.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)系， 浙江 寧波 315100)

近年來中國留學(xué)基金管理委員會和各大醫(yī)學(xué)院校加大了對醫(yī)學(xué)教育師資國際交流的資助力度。本文作者團隊在2016年06月至12月，參與成班制派往美國內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進行高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)法研修，回國后在各自工作崗位上開展了一些教學(xué)研究與改革。本文初步總結(jié)和報道經(jīng)驗與感受，為醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)改革提供參考。

1 中美醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)與體制的差別

美國高等醫(yī)學(xué)教育體系由“院校醫(yī)學(xué)教育”和

“畢業(yè)后繼續(xù)教育”(也稱為終身教育)組成，實行的是“精英教育”， 學(xué)生畢業(yè)即授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位； 且不同醫(yī)學(xué)院校執(zhí)行幾乎完全一致的學(xué)制和培養(yǎng)模式，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量高，且地區(qū)差異小。美國醫(yī)學(xué)院校具有較大的自主權(quán)，可以自主調(diào)整辦學(xué)方向，具有較強的靈活性并各具特色[1]。

中國醫(yī)學(xué)院校由政府統(tǒng)一建設(shè)和領(lǐng)導(dǎo)，執(zhí)行三年制、五年制、七年制和八年制等學(xué)制。研究生階段有三年制臨床型或科研型碩士、三年制臨床型和科研型博士等；培養(yǎng)過程中，學(xué)術(shù)型研究生不參加臨床訓(xùn)練，畢業(yè)后“不會看病”；專業(yè)型研究生具備臨床技能，但缺乏科研訓(xùn)練，創(chuàng)新能力不高[1]。當(dāng)然中國也存在以協(xié)和等為代表的精英醫(yī)學(xué)教育模式，這些教育模式的培養(yǎng)質(zhì)量與美國的醫(yī)學(xué)院教育體系相比并無伯仲之分，得到國家支持和學(xué)界肯定[2]。

中美兩國醫(yī)學(xué)教育體系的差異源于不同的社會發(fā)展階段和經(jīng)濟發(fā)展水平。中國的醫(yī)學(xué)教育體系能夠在較短周期內(nèi)培養(yǎng)滿足社會需求的醫(yī)學(xué)工作者，適應(yīng)了不同歷史時期的醫(yī)療需求。但中國當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式過于復(fù)雜，培養(yǎng)質(zhì)量在學(xué)校和地區(qū)之間存在顯著差異；且不同醫(yī)學(xué)專業(yè)間重復(fù)授課、重復(fù)管理普遍，浪費了大量的教學(xué)資源。隨著中國老百姓對生活質(zhì)量要求的提高，社會對醫(yī)學(xué)生數(shù)量的需求在逐漸減弱；可以考慮逐漸降低招生規(guī)模，簡化學(xué)制設(shè)計，提高教育資源的工作效率，提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

2 入學(xué)門檻不同造成的中美醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)性差異

美國醫(yī)學(xué)生高中畢業(yè)后首先要完成四年本科學(xué)習(xí)，并獲得數(shù)學(xué)、化學(xué)、物理和生物學(xué)等必修課學(xué)分后才能報考醫(yī)學(xué)院；經(jīng)過入學(xué)考試及面試流程后，方能進入醫(yī)學(xué)院[3]，錄取比約為100∶1，因此美國醫(yī)學(xué)生入學(xué)條件嚴苛、競爭激烈，只有成績優(yōu)秀、素質(zhì)全面的本科畢業(yè)生才能接受醫(yī)學(xué)教育[1,4]。這些學(xué)生已經(jīng)完成本科教育，價值觀逐漸完善，從醫(yī)目標明確，因此穩(wěn)定性和成熟度優(yōu)良[5]。另外，美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)路線清晰，工作后豐厚的薪酬和崇高的社會地位，也驅(qū)動醫(yī)學(xué)生精益求精、發(fā)奮圖強，學(xué)習(xí)的主觀能動性非常強[1]。

中國醫(yī)學(xué)院校推行“大眾化”教育，醫(yī)學(xué)院校直接招收高中畢業(yè)生，錄取比例大，入學(xué)競爭相對不激烈；而高中階段大多進行文理分科，醫(yī)學(xué)院校大多數(shù)招收理科生，學(xué)生的人文素養(yǎng)欠缺；在填報志愿時多由父母做主，職業(yè)意愿不強，甚至出現(xiàn)厭學(xué)情緒[6]。與美國醫(yī)學(xué)生相比，中國醫(yī)學(xué)生入學(xué)年齡普遍年輕4～5歲，正處在依賴父母向獨立生活轉(zhuǎn)變階段，自我調(diào)節(jié)和自我控制能力不強，容易出現(xiàn)心理健康問題[7]；而且高中階段接受的是應(yīng)試教育，沒有高等教育經(jīng)歷，這些因素造成中美兩國醫(yī)學(xué)生巨大的知識基礎(chǔ)和身心發(fā)展差異。

日常教學(xué)活動中，中國醫(yī)學(xué)生大多性格靦腆，交流和溝通能力欠缺；而美國醫(yī)學(xué)生自主意識和交流能力強，善于提出自己的見解，進行有理有據(jù)的論述[1]。中美醫(yī)學(xué)生的這些差異與醫(yī)學(xué)教育活動本身有關(guān)，更是學(xué)生身心發(fā)展自然規(guī)律和知識基礎(chǔ)差異使然，難以通過醫(yī)學(xué)教育活動本身進行全面彌補和趕超。

3 中美醫(yī)學(xué)教育過程考核的差異

美國醫(yī)師資格考試包括3個階段，學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)期間通過第一級和第二級考試，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位并進行臨床訓(xùn)練后報考第三級考試。三個級別的考試內(nèi)容呈現(xiàn)從知識到應(yīng)用能力的梯度變化，與申請人的學(xué)習(xí)經(jīng)歷保持一致[8]。除了醫(yī)師資格三級考試，美國各醫(yī)學(xué)院教學(xué)過程都自主建立了考核體系，包括對理論基礎(chǔ)、臨床技能、醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)療法規(guī)和循證醫(yī)學(xué)等內(nèi)容的全面評估，其考核過程注重過程評價，屬于形成性評價，因此能夠督促學(xué)生自主學(xué)習(xí)，其效果優(yōu)于終結(jié)性評價。

中國醫(yī)學(xué)院校對學(xué)生的考核以基本知識、基本理論和基本技能為主，通常以期末考試的方式進行(某些課程外加期中考試)，考核方法簡單，屬于終結(jié)性評價[1]。本文作者團隊近年來也開展了形成評價為目標的教學(xué)改革，由于形成性評價增加了學(xué)生的負擔(dān)，有些學(xué)生對此產(chǎn)生反感情緒；網(wǎng)絡(luò)傳輸、手機性能和軟件兼容性等問題，也導(dǎo)致形成性評價難以進行。由于沒有頂層設(shè)計，使用雨課堂、智慧樹和學(xué)習(xí)通等APP開展教學(xué)工作的數(shù)據(jù)與教務(wù)系統(tǒng)不能夠自由聯(lián)通，必須導(dǎo)出數(shù)據(jù)，重新建立教學(xué)檔案，老師需要額外付出更多的時間和精力；高年資教師更愿意堅持傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)；年輕教師科研壓力大，不愿投入更多精力和時間。

在考核結(jié)果的應(yīng)用上，中美兩國醫(yī)學(xué)院校也存在較大的差別。根據(jù)階段性考核結(jié)果，美國醫(yī)學(xué)院校有明確的退出機制(kick out)，每個學(xué)年都會有學(xué)生因?qū)W業(yè)成績差被勒令退學(xué)。而美國醫(yī)學(xué)教育學(xué)費高昂，學(xué)生大多背負教育貸款，如果不能按時畢業(yè)參加工作，債務(wù)負擔(dān)會迅速增加，因此學(xué)習(xí)目標明確，學(xué)習(xí)動力強大。相比而言，中國醫(yī)學(xué)教育是嚴進寬出，盡管多數(shù)院校也有過程評估和勸退機制，但學(xué)校管理層為了避免麻煩和糾紛，在補考、重修和清考等環(huán)節(jié)存在放水現(xiàn)象，因此上述退出機制名存實亡。而且中國醫(yī)學(xué)生教育花費基本都來自于父母支持，學(xué)生壓力小，造成學(xué)生的學(xué)習(xí)動力和主觀能動性不強。這種差別對于學(xué)生能否快速適應(yīng)教育教學(xué)改革產(chǎn)生決定性影響。

4 中美醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與教學(xué)方法的差異

美國醫(yī)學(xué)教育將學(xué)科交叉整合，形成教學(xué)團隊，開展系統(tǒng)化教學(xué)。這種教學(xué)模式能夠使學(xué)生在短時間內(nèi)對同一個系統(tǒng)，從多個角度進行學(xué)習(xí)和思考，知識體系搭建得更為牢固。理論大課依據(jù)學(xué)校規(guī)模不同在100～200人，除此以外還開展大量“以問題為中心的學(xué)習(xí)方法(problem-based learning，PBL) ”“以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法 (case—based learning，CBL) ”“基于團隊的學(xué)習(xí)方法 (team—based learning，TBL)”等小班化教學(xué)。這些教學(xué)方法對增強學(xué)生團隊協(xié)作能力、分析和解決問題的能力等發(fā)揮重要作用[3]。美國醫(yī)學(xué)教育還注重理論基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間的廣泛聯(lián)系，通常從第二學(xué)年的下學(xué)期開始，從課堂學(xué)習(xí)過渡至臨床學(xué)習(xí)；臨床實習(xí)除了“內(nèi)科、外科、婦科和兒科”等常規(guī)科目，還設(shè)置了急診醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)等科目[1]。

中國絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)階段仍然維持學(xué)科為中心的教學(xué)模式，以教師為主體，忽視學(xué)生的主體地位，學(xué)生成為背書的機器；而且各課程之間相互獨立、關(guān)聯(lián)缺失；實驗課大多是機械重復(fù)，實習(xí)階段看得多做得少，臨床技能提高有限[5]。有些學(xué)校雖然設(shè)置了小班化教學(xué)，但多數(shù)還是老師演主角，學(xué)生演配角，而且通常是為了應(yīng)對上級檢查和專業(yè)評估[1]。有些高?；ù罅饨ㄔO(shè)智慧教室、智慧校園，僅極少部分教師能夠?qū)ζ溟_發(fā)利用；當(dāng)然，中國也有少數(shù)高水平醫(yī)學(xué)院校開展了系統(tǒng)教學(xué)，但大多是機械式拼盤，尚未形成有機結(jié)合的教學(xué)團隊和系統(tǒng)教學(xué)模式。

本文作者團隊近年來也開展了翻轉(zhuǎn)課堂等自主學(xué)習(xí)的教學(xué)改革與實踐，由于中國的學(xué)生長期以來接受的都是填鴨式教學(xué)，習(xí)慣于被動接受知識，不愿意嘗試新的模式，因此很多學(xué)生思想上難以接受新的教學(xué)方法，積極性不高，也基本不開展自主學(xué)習(xí)。另外，在沒有頂層設(shè)計的背景下，大多數(shù)老師都沿用傳統(tǒng)的講授方法，偶爾有老師采用新的教學(xué)方法學(xué)生就會不適應(yīng)，不配合，這些問題造成國內(nèi)多數(shù)教學(xué)改革流于形式，難以深入推進。

5 中國高等醫(yī)學(xué)教育改革的方向與挑戰(zhàn)

西方醫(yī)學(xué)教育起步早、發(fā)展快，而中國醫(yī)學(xué)教育起步晚，發(fā)展相對滯后，對醫(yī)學(xué)教育的認識、理解和實踐不夠充分和深入。但中國的醫(yī)學(xué)教育也有自身優(yōu)勢，如中國的實驗課安排地比美國多，因此中國醫(yī)學(xué)生的動手能力可以完勝美國醫(yī)學(xué)生；此外診斷學(xué)、物理查體等重視程度高，有助于學(xué)生臨床技能的快速提升[1]。中國醫(yī)學(xué)教育改革需要讓學(xué)生早臨床、早科研，加強醫(yī)學(xué)生臨床思維、創(chuàng)新思維和批判性思維的訓(xùn)練；另外還要加強職業(yè)道德教育，提高學(xué)生人文素養(yǎng)，促進醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展。

然而，中國的醫(yī)學(xué)教育改革中，必須充分考量幾個現(xiàn)實問題。首先，中美兩國醫(yī)學(xué)教育的師資力量差別巨大，美國醫(yī)學(xué)院校的師生比約為1∶1，而中國醫(yī)學(xué)院校的師生比為1∶4～1∶12，因此在中國醫(yī)學(xué)院校開展小班化教學(xué)，難度極大。其次，兩國老師收入和社會地位存在較大的差別，美國高校老師收入高、社會地位高，老師更多的追求其社會價值；中國高校老師的收入和社會地位都較低，老師們還處在追求生存與發(fā)展的階段，尚不能夠?qū)逃ぷ魅硇牡赝度搿５谌?，中國各大高校都追求大學(xué)排名，老師們除了教學(xué)任務(wù)，尚需承擔(dān)巨大的科研壓力，必然對教學(xué)投入造成擠壓，老師們很難花更多的時間和精力去開展教學(xué)研究和提高教學(xué)質(zhì)量。最后，中國高校重科研輕教學(xué)已是多年的傳統(tǒng)，科研業(yè)績是職稱晉升與利益分配的決定性因素，老師之間競爭激烈，工作關(guān)系難以融洽。這些都是影響醫(yī)學(xué)教育改革的現(xiàn)實問題。

綜上所述，中國人口眾多，醫(yī)療服務(wù)需求龐大，大眾化教育短時間內(nèi)仍然是需要堅持基本策略，但改革卻是大勢所趨。中國醫(yī)學(xué)教育改革需要從宏觀的頂層設(shè)計到微觀的考核方式等方面多管齊下，不能一味的強調(diào)學(xué)習(xí)和模仿西方教育模式和教學(xué)方法，不能忽視中國醫(yī)學(xué)生身心發(fā)展與基礎(chǔ)知識特點；必須考慮基礎(chǔ)設(shè)施和師資力量的現(xiàn)狀，以及中國高校教師生存和發(fā)展的需求。盡早開展合理高效的頂層設(shè)計，能夠避免機械的、盲目的和碎片化的醫(yī)學(xué)教育與教學(xué)改革；樹立正確的價值導(dǎo)向，創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境，建立科學(xué)的晉職體系，有利于提高廣大老師投身教育的積極性，推動醫(yī)學(xué)教育的改革。