于春華，李 旭*，張?jiān)絺悾瑱?quán) 翔，阮 俠，譚 剛，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科; 2.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心, 北京 100730)

國內(nèi)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核分為一階段和二階段，每個階段均包含理論考核及臨床技能考核。臨床技能考核側(cè)重于臨床技能操作和簡單的提問，無法真正測試出麻醉科住院醫(yī)在臨床實(shí)際工作中的決策能力，無法了解受試者臨床判斷、思維、溝通協(xié)調(diào)能力。美國麻醉科住院醫(yī)師的麻醉執(zhí)照考試包括筆試[step 1 and step 2 in United States Medical Licensing Examination(USMLE)]和口試(oral board)，通常口試在筆試通過后一年進(jìn)行。兩者缺一不可，不可替代。筆試側(cè)重知識的掌握能力，口試著重檢測臨床決策能力考試。

口試著重檢測臨床決策能力的6個方面：1)知識的運(yùn)用；2)判斷力，即能否做出合理的決定；3)應(yīng)變力，根據(jù)具體條件和患者情況的變化改變自己計(jì)劃的能力；4)能夠堅(jiān)持自己的立場；5)知識的深度；6)組織和表達(dá)能力，能否良好的交流。

本研究擬探討口試在麻醉科高年資住院醫(yī)師考核中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)高年資住院醫(yī)師臨床勝任力中的不足，以便在后續(xù)的麻醉住院醫(yī)師模擬口試培訓(xùn)中有針對性地加強(qiáng)培訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科分別于2018年9月及2019年9月對3年級住院醫(yī)師進(jìn)行口試測試。

1.2 方法

1.2.1 口試題庫：研究人員多次接受美國麻醉口試的培訓(xùn)，已掌握美國口試測試的臨床病例選擇類型和范圍，以及考官提問的范圍、深度及靈活性。在模擬口試培訓(xùn)中，研究人員擔(dān)當(dāng)過考生被提問，也擔(dān)當(dāng)過考官進(jìn)行提問。《麻醉醫(yī)師面試病例集錦》是由具有美國醫(yī)生執(zhí)照多年的華人麻醉醫(yī)生們組建的口試病例題庫，問題涉及的深度和廣度涵蓋檢驗(yàn)臨床決策能力的6個方面[1]。研究人員綜合《麻醉醫(yī)師面試病例集錦》口試病例和北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科經(jīng)典麻醉病例，建立了北京協(xié)和醫(yī)院麻醉口試病例題庫。

1.2.2 口試過程：從北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科口試病例題庫中抽選4道口試病例題，考官從中隨機(jī)抽取1道考題，進(jìn)行口試測試?？忌姹究碱}僅包含病例內(nèi)容，不包含問題及答案?？脊侔姹究碱}不僅包含病例內(nèi)容，還包含問題及參考答案。問題涵蓋術(shù)前評估、術(shù)中管理和術(shù)后管理等多方面臨床關(guān)注點(diǎn)。每位考生有3～5 min閱讀病例題干時間，之后兩位考官共同對考生進(jìn)行20 min口試考核?？脊偬釂柨梢圆幌抻诓±膯栴}，可以根據(jù)考生的回答追加臨床場景進(jìn)行提問。

1.2.3 口試評分：參照美國口試考核的評估體系和臨床決策能力的6個方面，建立了考官評分標(biāo)準(zhǔn)及打分表。評分表包括6項(xiàng)臨床勝任力的單項(xiàng)評分和2項(xiàng)綜合評分(表1)，考試結(jié)束后兩位考官根據(jù)相同的評分標(biāo)準(zhǔn)分別給考生打分，同時考生采用同一個評分表進(jìn)行自評打分?？脊倬杀本﹨f(xié)和醫(yī)院麻醉科副教授職稱以上人員擔(dān)當(dāng)，為確?？脊僭u分的客觀性、真實(shí)性和一致性，考試前對考官在提問范圍、深度、根據(jù)考生回答追加臨床場景問題的靈活性、評分標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行培訓(xùn)。

表1 麻醉口試評分表Table 1 Anesthesia oral examination

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

首先將兩位考官對同一位住院醫(yī)師的評估打分取平均數(shù)，然后將該平均數(shù)作為考官部分得分，與住院醫(yī)師自評分使用配對樣本t檢驗(yàn)比較其差異。同一位考官對同一位住院醫(yī)師不同維度上的評估打分使用單因素方差分析進(jìn)行比較。所有分?jǐn)?shù)如大于等于3分，則認(rèn)為該維度上考試成績合格，進(jìn)一步使用卡方檢驗(yàn)計(jì)算了各個不同維度上考試合格率的差異。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2018至2019年共44名住院醫(yī)師參與了麻醉口試測試。在6項(xiàng)臨床勝任力的評分中，考官評分最高的是口頭交流技巧符合住院醫(yī)的年資，考官評分最低的2項(xiàng)分別是根據(jù)臨床情況的改變調(diào)整治療，及了解其他管理策略的優(yōu)缺點(diǎn)。使用單因素方差分析比較各個維度上得分發(fā)現(xiàn)維度間得分無差異。自評分?jǐn)?shù)最高的是交流信息有邏輯性且高效，自評分?jǐn)?shù)最低的2項(xiàng)分別是了解其他管理策略的優(yōu)缺點(diǎn)和根據(jù)臨床情況的改變調(diào)整治療。大多數(shù)(73%)考生評分大于3分，盡管“根據(jù)臨床情況的改變將治療調(diào)整”維度的合格率最低，但卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同維度間的合格率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。自評分顯著低于考官評分(P<0.05)(表2)。

表2 麻醉口試考官評分與考生自評分比較Table 2 Gradings of examiner and examinee in oral examination

3 討論

2015年中國全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，如何對住院醫(yī)師的臨床勝任力進(jìn)行考核也是需要逐步完善的問題[2-3]。

作為美國住院醫(yī)師認(rèn)證考試的口試考試不但可以評價(jià)規(guī)培醫(yī)師的知識儲備量，還可以反映其臨床思維能力，其考核更加全面[4]。 研究表明麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，口試考試較筆試考試更加能夠提高麻醉規(guī)培住院醫(yī)師的臨床思維能力，并且可以提高規(guī)培醫(yī)師的自學(xué)能力及口語表達(dá)能力[5]?？谠嚤裙P試能更為直觀、可靠地反應(yīng)教與學(xué)中存在的問題[6]。

本研究顯示仍然有30%住院醫(yī)師成績小于3分，應(yīng)該通過模擬口試培訓(xùn)提高成績。研究表明，連續(xù)6個月每個月對麻醉規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行口試培訓(xùn)，口試的第5、6月成績明顯高于前4個月成績[5]。

麻醉口試強(qiáng)調(diào)的是外科手術(shù)和臨床麻醉過程中出現(xiàn)未預(yù)料的改變時考生做出正確判斷和決策的能力。兩位口試考官與考生面對面交流，可以通過考生的語氣、手勢、眼神交流和語言表達(dá)等判斷決策的準(zhǔn)確性和果斷性[7]。本研究顯示，住院醫(yī)師在6項(xiàng)口試評分中，得分最低的2項(xiàng)是根據(jù)臨床情況的改變調(diào)整治療和了解其他管理策略的優(yōu)缺點(diǎn)。說明考生在臨床思維的邏輯性、靈活運(yùn)用所學(xué)的書本知識、以及對瞬息萬變的臨床狀況的現(xiàn)場應(yīng)變和概括能力等還有待提高。

考生自評分?jǐn)?shù)最低的2項(xiàng)分別是了解其他管理策略的優(yōu)缺點(diǎn)和根據(jù)臨床情況的改變調(diào)整治療，與考官評分最低兩項(xiàng)吻合。說明考生對這種靈活的口試形式不熟悉,既往傳統(tǒng)教學(xué)答案往往是唯一的，限制了住院醫(yī)師的思辨能力。

與考官評估相比，多數(shù)住院醫(yī)師低估了自己的能力。在口試過程中，很多問題的答案并不唯一，只要處理方法合理且能保障患者安全，都是允許的。即使考生的回答非常完美，考官也會在此基礎(chǔ)上增加難度更大的拓展問題，考生回答欠全面是不會被扣分的[8]。考生不熟悉這些評分的規(guī)則，可能導(dǎo)致自評分較低。

本研究僅僅研究了北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科高年資住院醫(yī)師在臨床勝任力方面的不足，由于全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的地區(qū)差異，研究結(jié)果不能代表全國的普遍水平。

綜上，多數(shù)3年級住院醫(yī)師在口試中能表現(xiàn)出相應(yīng)的水平，麻醉住院醫(yī)師在根據(jù)臨床情況的改變調(diào)整治療和了解其他管理策略的優(yōu)缺點(diǎn)方面有待加強(qiáng)。建議通過模擬口試提高住院醫(yī)師臨床勝任力。