陳明珠,陸 群

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,江蘇 無錫,214023)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活方式逐漸發(fā)生變化，使肥胖人群逐年增加。2010年中國慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，全國18歲及以上居民肥胖率達(dá)到12%，超重和肥胖總發(fā)生率為42.6%[1]。肥胖是心腦血管疾病和代謝性疾病的重要危險因素，嚴(yán)重危害著人類的健康，同時肥胖造成的致死、致殘現(xiàn)象大大增加了國家經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，已成為全球關(guān)注的社會公共衛(wèi)生問題。

肥胖的發(fā)生是由攝入過多高熱量食物、運動量不足、遺傳及環(huán)境等因素共同作用的結(jié)果，生活方式的干預(yù)是減重和改善代謝紊亂的重要基礎(chǔ)措施[2]。從2004年起，WHO多次制定了“飲食、身體活動與健康”相關(guān)的政策和行動，以此來預(yù)防、控制肥胖及其引發(fā)的非傳染性疾病[3]。本文綜述肥胖管理的相關(guān)研究，為開展肥胖管理工作提供參考。

1 肥胖管理的理論模型

肥胖防治的基本原則是飲食控制、運動干預(yù)、藥物治療及日常生活方式的指導(dǎo)。肥胖管理成功的關(guān)鍵在于生活中患者的自我管理能力，如改正錯誤的認(rèn)知、不良的行為等。目前研究應(yīng)用的干預(yù)理論主要包括健康信念理論模式、跨理論模式和社會認(rèn)知理論模式[4]。

1.1 健康信念理論模式

健康信念模式建立在需要和動機理論、認(rèn)知理論和價值期望理論的基礎(chǔ)上，關(guān)注人對健康的態(tài)度和信念，重視影響信念的內(nèi)外因素，是第一個解釋和預(yù)測健康行為的理論。健康信念模式通過對患者認(rèn)知的強調(diào)和重視，幫助其分析和解決現(xiàn)存的問題和障礙，肯定其改變不良方式后的獲益，以促進其改變不良方式的信心。目前已被廣泛應(yīng)用于艾滋病等傳染性疾病安全性行為[5]的研究，以及高血壓、糖尿病等慢性病[6-9]的健康促進、行為改變、預(yù)防保健的研究中。

1.2 跨理論模式

跨理論模式也稱為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型[10]，是美國心理學(xué)教授普羅察斯卡在1983年提出的，著眼于行為變化過程及對象需求，其理論基礎(chǔ)是社會心理學(xué)?？缋碚撃Ｊ秸J(rèn)為人的行為轉(zhuǎn)變是一個復(fù)雜、漸進、連續(xù)的過程，可分為5個不同的階段，即沒有準(zhǔn)備階段、猶豫不決階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段。通過該理論可以避免將患者簡單地歸類成“依從”和“不依從”，使醫(yī)護人員能針對性地為患者提供健康教育，從而改變患者的行為，提高患者的能動性和自我管理能力[11-12]。目前在我國應(yīng)用較廣，尤其在兒童肥胖的研究中應(yīng)用較多[13]，但仍缺少大樣本的研究[14-15]。

1.3 社會認(rèn)知模式

社會認(rèn)知模式是由美國心理學(xué)家班杜拉等學(xué)者從社會學(xué)習(xí)理論發(fā)展而來的，認(rèn)為人類功能是個人、行為和環(huán)境因素三者互為影響的因果關(guān)系，即三元交互決定論。以此為軸心，班杜拉等研究者不斷地發(fā)展并驗證了自我效能、群體效能、觀察學(xué)習(xí)、結(jié)果期待、自我調(diào)控等核心概念構(gòu)件[16]。社會認(rèn)知模式能夠全面揭示個人行為機制，由個人自我效能、同伴支持、群體模仿等多模塊構(gòu)建而成，已被廣泛應(yīng)用于身體活動、減肥、戒煙、飲食行為等健康促進項目。但由于研究測量工具的不一致、研究對象變量的影響，需要對研究方法、工具和效果等進一步行全面、深入、精確的分析[17-19]。

2 肥胖管理的研究現(xiàn)狀

2.1 多學(xué)科團隊協(xié)作

中國成人肥胖癥防治專家共識指出，肥胖是多種因素共同作用引起的綜合征，對肥胖的管理應(yīng)從飲食、運動、行為等多方面進行干預(yù)[20]。多學(xué)科團隊協(xié)作是國外較為常見的肥胖管理模式，通過組建心理學(xué)家、營養(yǎng)師、運動生理學(xué)家、全科醫(yī)生和內(nèi)分泌醫(yī)生、護士等多學(xué)科成員團隊來共同制定肥胖管理方案。團隊成員通過訪談、觀察和查閱文獻(xiàn)收集大樣本數(shù)據(jù)，制定體質(zhì)量管理目標(biāo)與方案，建立有效的信息反饋機制進行長期的隨訪與監(jiān)測，以優(yōu)化執(zhí)行的證據(jù)為基礎(chǔ)確定肥胖管理方案[21-22]。

2.2 肥胖管理對象

目前我國肥胖管理研究的對象主要是兒童和青少年[23-24]，這與日益壯大的青少年肥胖隊伍以及在未成年時期形成的不良飲食習(xí)慣等原因有關(guān)[25]。其次為老年人[26]和孕期婦女[27]，對中青年人群肥胖管理的研究較少。對青少年肥胖的研究開展較早，研究內(nèi)容不局限于醫(yī)學(xué)和飲食角度，還包括認(rèn)知、家庭環(huán)境、社會環(huán)境方面。兒童青少年肥胖管理研究以患兒和家長共同參與多見，孕期婦女肥胖管理的研究則以家庭為中心[28]。

2.3 肥胖管理方法

2.3.1 教育方式： 除了傳統(tǒng)的指導(dǎo)形式，如個性化教育指導(dǎo)、發(fā)放宣傳手冊、小課堂教育外，手機、網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展與普及為與患者互動交流提供了便利，如利用微視頻授課、減肥類APP軟件的督促[29]等，全面滲透肥胖患者的日常生活，形成良好的教育-反饋系統(tǒng)。

2.3.2 飲食干預(yù)： 合理飲食是肥胖管理的基礎(chǔ)。限能均衡飲食是傳統(tǒng)的營養(yǎng)減肥方法，在干預(yù)肥胖的研究中較為常見。隨著認(rèn)識的不斷深入，低碳生酮飲食從20世紀(jì)60年代起逐漸被研究者所關(guān)注。對胃束帶手術(shù)后患者進行飲食干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，生酮飲食使患者體質(zhì)量指數(shù)下降更為明顯，副作用更小[30]。

2.4.2 運動干預(yù)： 常見的運動方法有不同強度的有氧運動、抗阻運動、肌力訓(xùn)練等。研究[31]表明，短期的抗阻運動和有氧運動均能達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的，且不同強度的運動對減重的效果不同，一般以中等強度的有氧運動為主。研究[32]表明，中低強度的運動對減少腹部內(nèi)臟脂肪的效果更好。高強度的運動量也能夠起到減重目的，但是高強度運動需要依靠良好的心肺功能，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)和生活習(xí)慣選擇適合的運動，高強度運動適合工作節(jié)奏快、不易抽出時間進行運動的人群。

2.4.3 心理行為干預(yù)： 心理行為干預(yù)多集中在兒童青少年，主要包括認(rèn)知行為、家庭支持行為、生活質(zhì)量等方面。對于成人的肥胖心理行為干預(yù)主要為糾正體重管理和飲食方法上的錯誤認(rèn)知，飲食與肥胖有顯著的相關(guān)性，改變肥胖患者的錯誤認(rèn)知，矯正其不良行為，對減輕體重有重要意義。

3 肥胖管理目前存在的問題

目前醫(yī)務(wù)人員(包括各級醫(yī)生和護士)基本上都能夠認(rèn)識到肥胖已成為重要的公共衛(wèi)生問題，需重視肥胖的管理，并采取必要的干預(yù)手段。但是醫(yī)護人員對于肥胖的干預(yù)程度和管理能力普遍較低，這與當(dāng)前日益嚴(yán)重增長的肥胖人群的需求不協(xié)調(diào)。同時，人們對肥胖普遍缺乏認(rèn)識，對其嚴(yán)重程度和危害性了解不夠，使醫(yī)務(wù)人員很難開展干預(yù)。此外，減重后應(yīng)持續(xù)給予減重者長期維持計劃和干預(yù)，目前肥胖的管理時間普遍過短，一般集中在3～12個月，長期維持管理效果缺乏研究數(shù)據(jù)。

4 小結(jié)

隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的轉(zhuǎn)變，如快餐化飲食、久坐、缺少運動、現(xiàn)代化交通工具的使用等原因，肥胖的形勢日益嚴(yán)峻。肥胖的自我管理項目已在全球范圍內(nèi)得到廣泛開展，在我國，自我管理的有效干預(yù)研究仍然欠缺，且缺乏肥胖管理的測評工具。因此，建立規(guī)范化的肥胖管理評估標(biāo)準(zhǔn)，有效開展肥胖預(yù)防和干預(yù)，并進行長期的跟蹤隨訪，建立完善的肥胖管理機制，提高肥胖人群的自我管理意識，是臨床應(yīng)關(guān)注的重點。