鄢梨，肖梁

（1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南昌 330006；2.九江中山口腔醫(yī)院，九江 332000）

TMD 診斷標(biāo)準(zhǔn) （diagnostic criteria for TMD，DC/TMD） 根據(jù)張口時(shí)盤髁關(guān)節(jié)是否恢復(fù)正常，將ADD 分為可復(fù)性盤前移位（anterior disk displacement with reduction，ADDwR）和不可復(fù)性盤前移位（anterior disk displacement without reduction，ADDwoR）， 其中ADDwR 中根據(jù)是否伴有關(guān)節(jié)絞鎖分成兩類， 而ADDwoR 根據(jù)是否伴有張口受限也分成兩類[1]。本文擬從不同類型的顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位出發(fā)， 總結(jié)穩(wěn)定性咬合板和再定位咬合板在臨床工作用的使用情況， 期望能為臨床工作尤其是基層針對(duì)性地選擇這兩種咬合板提供參考。

1 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位

可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位是指當(dāng)閉口時(shí)， 關(guān)節(jié)盤相對(duì)于髁突頭處于前位，而在開口時(shí)關(guān)節(jié)盤復(fù)位。常見癥狀是關(guān)節(jié)彈響[2]，約1/3 無癥狀人群也可存在關(guān)節(jié)盤移位[3]。 患者有時(shí)對(duì)此并無察覺，往往在口腔科就診時(shí)被告知。 一般認(rèn)為無癥狀或只有關(guān)節(jié)彈響時(shí)可對(duì)患者僅僅進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康教育， 無需特別處理，除非患者主訴疼痛或彈響希望治療，但如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖必須盡早就診[4-6]。

1.1 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 （無關(guān)節(jié)絞鎖） 穩(wěn)定性咬合板與再定位咬合板治療ADDwR，均可取得一定效果。 有學(xué)者應(yīng)用穩(wěn)定性咬合板治療后ADDwR患者后， 發(fā)現(xiàn)Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)顯著降低，能有效地消除彈響,緩解疼痛和改善患者的下頜運(yùn)動(dòng)功能[7-9]。 Ma 等[10]使用再定位咬合板治療青少年安氏二類的可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者， 結(jié)果顯示其疼痛值、彈響和張口度均有顯著緩解，同時(shí)1年后對(duì)比術(shù)前后磁共振結(jié)果,發(fā)現(xiàn)術(shù)后盤髁關(guān)系正常的成功率為75.82%。 在另一項(xiàng)研究中，Pihut[11]對(duì)112 名有可復(fù)性盤前移位的患者行再定位合墊治療，同樣得出了較高的成功率，甚至優(yōu)于對(duì)照組激光治療組。 關(guān)于兩者的比較一直是研究的熱點(diǎn)。Santacatterina[12]曾對(duì)兩種咬合板治療ADDwR 進(jìn)行META 分析后認(rèn)為再定位咬合板比穩(wěn)定性咬合板更有利于控制ADDwR 的疼痛彈響癥狀。Tecco[13]認(rèn)為再定位咬合板對(duì)疼痛的控制效果比穩(wěn)定性好，兩者在關(guān)節(jié)彈響方面無差別。 Fayed[14]等對(duì)兩種咬合板分別治療可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者的治療效果觀察對(duì)比，結(jié)果顯示兩種咬合板均有效果，穩(wěn)定性咬合板比再定位咬合板對(duì)關(guān)節(jié)盤復(fù)位及關(guān)節(jié)彈響的控制優(yōu)于再定位咬合板。 Kurt[15]將105 例ADD wR 患者隨機(jī)分成三組， 分別給予穩(wěn)定性咬合板、再定位咬合板治療和行為治療（醫(yī)學(xué)健康教育），要求患者夜間佩戴咬合板，為期6 個(gè)月，比較三組的彈響、肌肉與關(guān)節(jié)疼痛和被動(dòng)張口度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)三組間無差異。 造成試驗(yàn)結(jié)果不同的因素很多，病例納入標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象的數(shù)量、咬合板的制作要求及佩戴時(shí)間、患者的依從性等均可影響，需要進(jìn)一步和更大規(guī)模的研究來評(píng)價(jià)療效。

然而似乎再定位咬合板更受學(xué)者推崇，有學(xué)者認(rèn)為再定位咬合板是ADDwR 的最有效的治療手段[16]。ADDwR 的主訴多為彈響，戴入前伸再定位咬合板后，髁突前下移動(dòng)顯著，可“捕捉”到移位的關(guān)節(jié)盤，重建正常的盤髁關(guān)系，立刻消除彈響[17]，因此再定位咬合板適用于以關(guān)節(jié)彈響為主要臨床癥狀的ADDwR[18,19],但再定位咬合板遠(yuǎn)期效果容易復(fù)發(fā),需要探索其他更有效的方法來重新定位移位的關(guān)節(jié)盤，如正畸治療或咬合重建[11,20,21]，另外長時(shí)間使用再定位咬合板容易導(dǎo)致咬合紊亂，因此需告知患者后期修復(fù)的可能，同時(shí)盡量減少佩戴時(shí)間或改用穩(wěn)定性咬合板[22]。 所以在實(shí)際工作中，應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況， 判斷后期是否需要永久改變患者咬合，如果不需要，盡量縮短使用再定位咬合板的時(shí)間，后面可以轉(zhuǎn)變穩(wěn)定性咬合板。

1.2 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)絞鎖 關(guān)節(jié)盤絞鎖被認(rèn)為是介于ADDwR 與ADDwoR 之間的一種狀態(tài)，是指在大張口過程中，由于前移位的關(guān)節(jié)盤阻擋而出現(xiàn)的一過性開口受限， 通常在手法幫助下可以開口，2014 版TMD 國際分類法才將關(guān)節(jié)盤絞鎖單獨(dú)列出[16]。所以目前關(guān)于關(guān)節(jié)絞鎖的專門研究報(bào)道較少,多歸入可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位進(jìn)行同期研究。 關(guān)節(jié)絞鎖如果不處理很容易演變成ADDwoR，所以一旦出現(xiàn)，應(yīng)該盡早治療[23]。 石濤等[24]和王智等[25]分別對(duì)34 和45 例采用再定位咬合板治療關(guān)節(jié)盤絞鎖患者，6 個(gè)月后評(píng)估患者的最大張口疼痛VAS 分值和Fricton 指數(shù)， 結(jié)果顯示兩個(gè)指標(biāo)均顯著下降。 再定位咬合板可以有效解除患者顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖癥狀[26]，有時(shí)需要全天戴用，保持關(guān)節(jié)盤及其后組織的持續(xù)重塑， 同時(shí)避免張口受限帶來的痛苦[27]。未發(fā)現(xiàn)有關(guān)穩(wěn)定性咬合板治療關(guān)節(jié)絞鎖的報(bào)道。

2 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位

不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位是指當(dāng)張閉口時(shí)，關(guān)節(jié)盤均處于髁突頭前位，開口時(shí)不發(fā)生復(fù)位。 是可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位進(jìn)一步發(fā)展而造成的關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變， 患者臨床表現(xiàn)為彈響消失， 出現(xiàn)疼痛明顯、張口受限等癥狀[28]?？煞殖杉毙云诤吐云?，一般以發(fā)生開口受限4 個(gè)月之內(nèi)為急性期， 超過4個(gè)月為慢性期[29]。

2.1 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴張口受限 急性ADDwoR 主訴主要為張口受限, 下頜功能嚴(yán)重障礙, 髁突骨質(zhì)正常, 關(guān)節(jié)盤形態(tài)良好[30]。谷志遠(yuǎn)[31]認(rèn)為ADDwoR 發(fā)生1-2 個(gè)月內(nèi)， 應(yīng)盡量促使關(guān)節(jié)盤復(fù)位，之后處理與ADDwR 類似。 急性期ADDwoR目前大多學(xué)者選擇手法復(fù)位后佩戴再定位咬合板治療。 石濤等[32]對(duì)急性ADDwoR 進(jìn)行手法復(fù)位后根據(jù)是否再用再定位咬合板治療分成兩組， 發(fā)現(xiàn)兩組的最大主動(dòng)張口度、疼痛等指標(biāo)均明顯緩解，其中手法復(fù)位后戴入再定位咬合板組效果更持久。 再定位咬合板戴入后可使正常的盤髁關(guān)系得以維持， 從而使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)得到充分地調(diào)整和改建， 有利于恢復(fù)髁突和關(guān)節(jié)盤之間功能運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[33]。 姜鑫等[34]報(bào)道手法復(fù)位結(jié)合白天自我關(guān)節(jié)訓(xùn)練和夜間佩戴再定位咬合板治療急性ADDwoR，取得良好的效果。 目前有些學(xué)者建議將關(guān)節(jié)穿刺術(shù)與咬合板聯(lián)合用于關(guān)節(jié)盤前移位的治療，可更快取得效果[35,36]。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)因可以快速清除關(guān)節(jié)組織碎片、血液和疼痛介質(zhì)，能快速改善患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，潤滑關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)更順利復(fù)位，對(duì)ADDwoR 的疼痛治療效果甚至超越咬合板[37]。鄧力[38]和Lei[39]等通過關(guān)節(jié)穿刺、手法復(fù)位后佩戴再定位咬合板治療急性ADDwoR 均獲得了良好的效果。

慢性期ADDwoR 主訴多為咀嚼痛, 下頜運(yùn)動(dòng)受限, 部分出現(xiàn)髁突骨質(zhì)吸收破壞, 關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變，穿孔[30]。 有學(xué)者將關(guān)節(jié)穿刺與再定位咬合板結(jié)合用于治療慢性ADDwoR,驗(yàn)證了兩者結(jié)合同樣對(duì)慢性 ADDwoR 有效[36]。 但考慮慢性 ADDwoR 因盤移位時(shí)間較長，盤后的組織變得缺乏彈性，追求關(guān)節(jié)盤復(fù)位的目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)[29]。所以再定位咬合板復(fù)位關(guān)節(jié)盤的優(yōu)勢也許不再那么重要,而穩(wěn)定性咬合板臨床應(yīng)用安全，佩戴舒適，并且對(duì)治療ADDwoR同樣具有效果[40-42]。 穩(wěn)定性咬合板的目的并不是為了復(fù)位關(guān)節(jié)盤,其作用機(jī)制主要是增加顳下頜關(guān)節(jié)間隙，減輕髁突對(duì)關(guān)節(jié)雙板區(qū)的擠壓，消除或減輕疼痛，為雙板區(qū)的適應(yīng)性改建創(chuàng)造有利條件[43]。 張丹等[40]應(yīng)用穩(wěn)定型咬合板治療120 例ADDwoR，1、3、6 個(gè)月后評(píng)估患者疼痛值（VAS）和張口度變化等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)隨作用時(shí)間的延長，疼痛改善明顯、張口受限逐漸解除。黎靜等[44]運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法總結(jié)分析慢性ADDwoR 的各種治療方式的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示：與其他咬合板相比，短期內(nèi)穩(wěn)定咬合板改善ADDwoR 患者的疼痛和最大張口度無明顯優(yōu)勢，但在長期療效上，穩(wěn)定咬合板可提高治療的成功率,且更舒適。

ADDwoR 急慢性分期是一種人為的劃分，實(shí)際上在治療中并無明確和嚴(yán)格的劃分[6]。 所以在臨床工作中，咬合板的選擇并非絕對(duì)，仍然需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合考慮來定。 目前缺乏再定位咬合板與穩(wěn)定性咬合板治療ADDwoR 的臨床對(duì)照研究。

2.2 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位不伴張口受限 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種具有自限性的疾病， 關(guān)節(jié)盤前移位后顳下頜關(guān)節(jié)髁突關(guān)節(jié)盤后區(qū)會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改建[45,46],所以ADDwoR 如果沒有張口受限有可能是因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)生改建， 處于一種相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。馬緒臣[6]認(rèn)為對(duì)于慢性ADDwoR 無開口受限、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，可先不做處理，一旦出現(xiàn)疼痛或張口受限， 仍然遵循保守治療為主的原則。 手術(shù)是所有保守治療方法無效后的最終選擇[47]。

3 結(jié)語

ADD 嚴(yán)重影響患者的個(gè)人健康和生活質(zhì)量，早期能得到準(zhǔn)確診斷與及時(shí)治療， 可提高防止病情進(jìn)一步發(fā)展。 咬合板治療ADD 的具體機(jī)制雖存有爭議， 但其作用效果目前已經(jīng)被臨床廣泛證實(shí)與認(rèn)可， 穩(wěn)定性咬合板與再定位咬合板是治療ADD 的最常用的兩種類型。 沒有一種咬合板對(duì)所有患者有效，目前沒有統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)， 臨床上需要根據(jù)患者實(shí)際情況靈活使用。 對(duì)于青少年ADD患者，可選擇再定位咬合板，結(jié)合后期正畸治療[21]。若后期無永久變化咬合關(guān)系計(jì)劃，對(duì)于ADDwR 關(guān)節(jié)絞鎖及急性ADDwoR 可使用再定位咬合板，但應(yīng)避免長時(shí)間使用， 并在治療過程中需密切關(guān)注可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；對(duì)于慢性ADDwoR,出于安全性考慮，可選擇穩(wěn)定性咬合板。 咬合板常與其他治療方式聯(lián)合用于ADD 的治療，如手法復(fù)位、關(guān)節(jié)穿刺或是自我關(guān)節(jié)鍛煉等其他治療措施。 咬合板的選擇、設(shè)計(jì)與制作是咬合板治療ADD 成功的重要影響因素。 隨著數(shù)字化咬合板技術(shù)的日漸成熟，未來可進(jìn)一步開展高質(zhì)量，規(guī)范化，長周期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，為準(zhǔn)確使用咬合板治療ADD 提供臨床證據(jù)，從何提高ADD 的治療水平。