甘秋民，鄒薇，萬艷芳

（1.江西省撫州市黎川縣人民醫(yī)院，撫州 344600；2.江西省撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院，撫州 331800）

陰道分泌物異常是女性一種常見且影響女性生活質(zhì)量的一種疾病， 可由多種生理以及病理所引起[1]，根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，在全球范圍內(nèi)細(xì)菌性陰道炎（bacterial vaginitis，BV）是育齡婦女陰道分泌物異常最常見的原因[2],BV 的特點(diǎn)為陰道微生態(tài)發(fā)生改變，其中乳酸桿菌是陰道主要的正常菌群，正常婦女陰道中多種微生物與宿主之間保持著動(dòng)態(tài)的平衡，同時(shí)微生物之間相互也保持著平衡，一旦這種平衡被打破， 各種婦科以及產(chǎn)科疾病隨之而來[3]。 同時(shí)，一些流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和不孕與BV 有著密切的關(guān)系，同時(shí)BV 也可以增加一些傳染性疾病的易感性，包括艾滋病、單純皰疹病毒、淋病、滴蟲病和沙眼衣原體等。 BV 的診斷方法諸多，但目前尚未達(dá)成共識(shí)[4]，最早應(yīng)用于BV 診斷的方法是陰道液革蘭氏染色涂片微生物菌群的分級(jí)和評(píng)分， 最早由Spiegel 等描述，后來又被Nugent 等修改[5]，本研究將Nugent評(píng)分和Claeys 評(píng)級(jí)聯(lián)合應(yīng)用于陰道微生態(tài)的評(píng)價(jià)， 探討Nugent 評(píng)分和Claeys 評(píng)級(jí)聯(lián)合評(píng)價(jià)在BV 診斷治療方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2019 年 8 月-2020 年 1 月于我院門診就診的以外陰不適、白帶異常、分泌物有異味等疑似陰道疾病患者120 例，將120 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60 例。 其中對(duì)照組患者年齡為 18-55 歲,平均年齡為（31.12±4.31）歲，觀察組患者年齡為18-56 歲，平均年齡為（30.97±4.02）歲，兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。 納入研究的對(duì)象均無妊娠跡象。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者的標(biāo)本采集均由就診婦產(chǎn)科醫(yī)師采用無潤滑劑的窺陰器暴露陰道，同時(shí)用兩根無菌棉拭子于陰道壁上1/3 處旋轉(zhuǎn)一周刮取陰道分泌物，一根用于濕片分析，另一根用于革蘭染色涂片。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴革蘭染色分析： 將棉拭子均勻的涂抹在潔凈的載玻片上，干燥、固定、革蘭染色后油鏡下根據(jù)Nugent 評(píng)分與Claeys 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)涂片進(jìn)行分析 （見表1 和表2）。 ⑵濕片分析：往裝有拭子的試管中加入1ml 生理鹽水， 洗滌拭子10 次，滴加一滴混合液于干凈載玻片上，使用低倍鏡與高倍鏡進(jìn)行濕片鏡檢， 陰道分泌物濕片分析主要檢測有無白細(xì)胞、滴蟲、芽生胞子、假菌絲等。

1.2.3 評(píng)分和評(píng)級(jí) 對(duì)照組患者采用Nugent 評(píng)分評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)， 觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用Nugent 評(píng)分和Claeys 評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)觀察兩種檢查方案的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等相關(guān)指標(biāo)。

表1 Nugent 評(píng)分內(nèi)容（X1000）

表2 Claeys 評(píng)級(jí)內(nèi)容

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.2 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中年齡等計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，兩組技術(shù)結(jié)果采 Kappa 值比較，Kappa 值＞0.60 則表示兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷性尚存在高度一致。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組Nugent 評(píng)分評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)結(jié)果 對(duì)照組Nugent 評(píng)分診斷BV 20 例(33.3%)，陰道菌群正常 16 例(26.7%)，中間型 24 例(40%)。 見表3。

表3 對(duì)照組Nugent 評(píng)分結(jié)果

2.2 觀察組Nugent 評(píng)分與Claeys 評(píng)級(jí)聯(lián)合檢查結(jié)果 觀察組 Nugent 評(píng)分診斷陰道炎 17 例（28.3%）、陰道菌群正常 21 例（35%）、中間型 22 例（36.7%），Claeys 評(píng)級(jí) I 級(jí) 17 例 （28.3%）、L-I 級(jí) 4 例（6.7%）、II 級(jí) 7（11.7%）例，III 級(jí) 19（31.6%）例、IV級(jí) 13（21.7%）例，II~IV 級(jí) 39 例（65%）。 見表4。

2.3 觀察組和對(duì)照組評(píng)分比較 觀察組靈敏性100%、特異性99.2%、陽性預(yù)測值93.2%、陰性預(yù)測值100%，對(duì)照組靈敏性100%、特異性94.5%、陽性預(yù)測值88.7%、陰性預(yù)測值94.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

3 討論

表4 觀察組Nugent 評(píng)分系統(tǒng)和Claeys 評(píng)級(jí)結(jié)果

表5 觀察組于對(duì)照組評(píng)分比較(%)

生殖道感染的發(fā)病率很高、并發(fā)癥多，在我國的發(fā)病率約為40%，嚴(yán)重危害女性的生殖健康。 在過去一段時(shí)間BV 常常被誤診[6]，其原因在于一部分患者陰道內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確的致病菌群紊亂卻出現(xiàn)陰道炎癥狀,因此進(jìn)行科學(xué)的陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)可以協(xié)助臨床醫(yī)生快速、有效確診BV，并指導(dǎo)臨床治療達(dá)到準(zhǔn)確、有效、全面的生殖道感染防治目的[7]。而目前Nugent 評(píng)分方法是檢測陰道炎最常用的實(shí)驗(yàn)室診斷工具, 曾經(jīng)被認(rèn)為是陰道炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但Nugent 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也存在一些不足，由于量化指標(biāo)所以標(biāo)本的采集、顯微鏡視野的選擇、涂片厚薄均勻程度、技術(shù)人員的能力將直接影響結(jié)果，沒有對(duì)于細(xì)菌陰道炎相關(guān)菌群以外的菌群形態(tài)如革蘭陽性球菌、革蘭陽性小桿菌等進(jìn)行分析[8]。 對(duì)于評(píng)分為4-6 分的中間型代表的臨床意義并沒有達(dá)成共識(shí)[9]。 Claeys 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一種新的細(xì)菌性陰道疾病診斷方法，其不計(jì)細(xì)菌的數(shù)量，而是比較不同菌群類型的相對(duì)分布進(jìn)行綜合評(píng)級(jí),但是該評(píng)級(jí)方法的穩(wěn)定性必須是在世界各地不同的環(huán)境和人群中進(jìn)行評(píng)估, 并且需要不同的醫(yī)師來進(jìn)行評(píng)級(jí)[10]。本次研究采用兩種方法，聯(lián)合對(duì)陰道炎進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中對(duì)照組采用Nugent 評(píng)分診斷BV 20 例(33.3%)，陰道菌群正常 16 例(26.7%)，中間型 24 例(40%)，其靈敏性100%、特異性 94.5%、陽性預(yù)測值88.7%、陰性預(yù)測值94.3%觀察組聯(lián)合采用Nugent評(píng)分系統(tǒng)和Claeys 評(píng)級(jí),靈敏性100%、特異性99.2%、陽性預(yù)測值93.2%、陰性預(yù)測值100 %、差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 葉劍波等[11]對(duì)妊娠初期婦女陰道微生態(tài)研究評(píng)分發(fā)現(xiàn)Nugent 評(píng)分的靈敏度為100%， 特異性為98.6%， 陽性預(yù)測值為89.9%， 陰性預(yù)測值為100%，Claeys 評(píng)分的靈敏性為86.4%、特異性為97.3%、陽性預(yù)測值為87.1%、陰性預(yù)測值為97.2%，作者認(rèn)為Claeys 評(píng)級(jí)在陰道菌群分析上更加全面、更加簡便，可以作為Nugent 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的替代方法用于臨床和科研， 可見Claeys評(píng)級(jí)的靈敏性以及陰性預(yù)測值不及Nugent 評(píng)分，但兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠互相彌補(bǔ)其評(píng)分的不足。 同時(shí)，由于Claeys 評(píng)級(jí)中可識(shí)別菌群形態(tài)，除革蘭陽性大桿菌、革蘭陰性桿菌外，還有革蘭陽性小桿菌和革蘭陽性球菌，比Nugent 的標(biāo)準(zhǔn)更加豐富，并且不需要計(jì)算細(xì)菌數(shù)量，縮短標(biāo)本報(bào)告的時(shí)間，適用于大批量的標(biāo)本，快速檢測。 兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠提高準(zhǔn)確率，在 Rohit Chawla 等[12]對(duì) Nugent 評(píng)分和Claeys 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在系統(tǒng)性診斷細(xì)菌性陰道病的比較發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)缺乏時(shí)間和專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估時(shí)，Claeys 評(píng)估可作為一種替代的診斷方法，報(bào)告與上述結(jié)果一致[13]。Nugent 評(píng)分系統(tǒng)在診斷陰道炎陰性和陽性時(shí)十分可靠,但是很難解釋中間型的一些問題，同時(shí)，其需要訓(xùn)練有素的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分,這給Nugent 評(píng)分診斷陰道炎帶來了巨大的壓力[14]。 而Claeys 評(píng)分是一種較好的分類方法，因?yàn)樗梢员容^細(xì)菌面積和細(xì)菌密度的影響， 可作為Nugent 評(píng)分的替代方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以彌補(bǔ)兩種方法檢驗(yàn)的不足[15]。

陰道微生態(tài)評(píng)分評(píng)級(jí)系統(tǒng)的完善， 可以提高陰道炎患者的臨床診斷率，規(guī)范陰道炎的治療。 陰道微生態(tài)系統(tǒng)包括陰道的解剖結(jié)構(gòu)、 微生態(tài)菌群局部免疫以及機(jī)體內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能， 微生態(tài)的相互協(xié)調(diào)以及制約作用是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體受到疾病以及其他因素的影響， 會(huì)打破這種動(dòng)態(tài)平衡，發(fā)生陰道炎等疾病[16]。 目前對(duì)于陰道微生態(tài)系統(tǒng)的鑒定主要是依靠細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)，以及Nugent 評(píng)分與Claeys 評(píng)級(jí)系統(tǒng)， 由于陰道微生物評(píng)價(jià)內(nèi)容較多，評(píng)價(jià)方法多種多樣，對(duì)于檢測女性生殖道微生物體系評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并未形成統(tǒng)一的共識(shí),因此對(duì)陰道微生態(tài)的科學(xué)評(píng)價(jià)提高疾病的診斷和治療有著積極的意義[17]。本研究結(jié)果顯示,Nugent評(píng)分以及Claeys 評(píng)級(jí)兩種方法聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)互相檢測的不足， 可以提高BV 診斷效率以及準(zhǔn)確率，可以在臨床上推廣使用[18]。