吳南楠，趙 冬

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院 內分泌中心，北京 101100)

近年來，隨著中國醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務得到了國家和衛(wèi)生工作者的重視，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構培養(yǎng)知識全面、經驗豐富、素質較高的人才隊伍，建立規(guī)范化的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，是中國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心之一[1]。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生的必經途徑，其是在全科醫(yī)學專家的指導下持續(xù)強化全科醫(yī)學的概念和方法，不斷學習掌握全科醫(yī)生的日常工作內容和方式，同時積極吸取其他各?？婆R床知識和技能為己所用的漸進過程[[2]。但如何通過全科醫(yī)師培訓將?？浦R及技能科學、合理、實用的教學給全科醫(yī)生，達到教學目的是廣大身為?？茖＜业娜平處熕P注的問題。隨著全科住院醫(yī)規(guī)范化培訓教學工作的逐漸開展，本文從內分泌科教學工作角度對提高臨床教學效果、質量的教學體會進行如下闡述，以便為提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內分泌代謝疾病專業(yè)臨床教學質量提供幫助。

1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中內分泌代謝疾病專業(yè)教學目的

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目標是為基層培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質的全科醫(yī)生，以提供綜合性、協(xié)調性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，故全科醫(yī)師規(guī)范化培訓要求以面向基層醫(yī)療機構的健康問題識別能力、處理能力以及慢性病的綜合指導能力為重點[3]。

內分泌代謝專業(yè)是一個較為新興且復雜的專業(yè)。內分泌代謝疾病包括兩大類，一類為代謝性疾病，多數(shù)為發(fā)病率較高的慢性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖和骨質疏松等，另一類為內分泌性疾病，如甲狀腺疾病、下丘腦-垂體疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀旁腺疾病等，該類疾病譜廣，實驗室檢查依賴性大，疾病診斷相對困難，個體化治療差異大，多學科聯(lián)合需求多。

所以在全科住院醫(yī)內分泌代謝疾病規(guī)培教學過程中，臨床教師要遵循大綱要求，以較為常見、慢性疾病為重點，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥和肥胖等，側重公共衛(wèi)生學、診斷、治療和疾病綜合管理、預后判斷及?？妻D診指標等的教學，而對于內分泌代謝疾病中的那些診斷困難，如下丘腦-垂體疾病、腎上腺疾病、內分泌遺傳綜合征等，需要依賴特殊實驗室檢查且個體化治療差異大，甚至需要多學科聯(lián)合治療的疾病，重點關注臨床表現(xiàn)及應急處理，目的是在今后工作中提高對該疾病的認知度，避免誤診、漏診情況，及時向?？妻D診。

2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中內分泌專業(yè)教學中存在的問題

2.1 教學內容及方法

目前大多數(shù)內分泌代謝專業(yè)全科住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學內容傾向于?？婆R床，缺乏系統(tǒng)性的全科醫(yī)學技能和綜合實踐能力教學，且缺乏關于公共衛(wèi)生、人文及慢病管理的教學[4]，所以完成規(guī)范化培訓也不能較好地適應全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展。所以應在教學過程中優(yōu)化教學內容，達到?？浦R全科化，并加強全科概念、政策教學，普及“社區(qū)首診”“雙向轉診”等內容，同時注意培養(yǎng)全科醫(yī)師的職業(yè)認同。

教學方法作為全科醫(yī)學教育質量評估的重要內容[5]。在教學模式方法方面，目前仍然主要以講授法和床旁帶教為主[3]，內分泌代謝專業(yè)疾病具有特殊性，如果僅教學其?？屏闼榈闹R和技能，沒有完整的全科醫(yī)學臨床服務的培訓，是無法勝任為居民提供高質量的全科醫(yī)學服務的工作，且很難獨立地作為全科醫(yī)師開展社區(qū)醫(yī)學服務[4]，故應采取多種教學方法相結合的教學模式，當全科醫(yī)生真正認識疾病發(fā)生、發(fā)展過程，并掌握對疾病診治、預后的預判，有利于在未來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展工作過程中，更好地推行社區(qū)首診、雙向轉診、家庭醫(yī)生簽約服務等工作，才能更好地完成全科醫(yī)生更多的職責。

2.2 師資水平

師資培訓數(shù)量不足、質量參差不齊是制約中國全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的主要問題之一[6]。目前內分泌代謝疾病全科師資多由?？漆t(yī)師承擔，專科醫(yī)師往往對全科醫(yī)學理解不深，不能用全科醫(yī)學的思維和方法指導學生[7]。所以加強臨床師資全科醫(yī)學臨床診療思維及帶教方法訓練，使其熟悉并掌握全科帶教的特點,是提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的關鍵。

2.3 全科住院醫(yī)師存在自身問題

部分進入全科醫(yī)師基地培訓的住院醫(yī)對自己未來從事的“全科醫(yī)生”的工作概念不清晰，不能準確把握規(guī)范化培訓的目的及意義。另外，公眾對于全科醫(yī)生的認識存在偏見，認為全科醫(yī)生是低水平、低學歷、低素質的醫(yī)生[6]，不愿意接受社區(qū)首診，對全科醫(yī)生缺乏信賴，造成全科醫(yī)生職業(yè)成就感與社會價值的自我評價偏低[8]。這些因素都會導致全科住院醫(yī)師在規(guī)培期間學習盲目、主動性差，輪轉學習沒有自己的方向，很難在短時間內把握輪轉學習的內容，進而影響規(guī)培效果。所以在培訓過程中，要提高全科醫(yī)師職業(yè)認同，認識到全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要提供者，對提高居民健康水平、降低醫(yī)療費用、促進“健康中國”目標的實現(xiàn)有重要作用。

3 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院內分泌中心全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中內分泌專業(yè)教學的具體實施方案

3.1 規(guī)范并優(yōu)化內分泌代謝疾病全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容

內分泌中心全科教學組每年進行兩次科室內集體備課，認真學習全科住院醫(yī)師培訓細則，并結合當前專業(yè)發(fā)展特點及內分泌代謝疾病流行病學特點，進行討論，制定明確詳實的教學任務及教學方法，避免專科教學現(xiàn)象嚴重，忽視全科理念。

內分泌代謝疾病中常見疾病，如糖尿病，培訓細則中指出的“掌握糖尿病轉診指證及糖尿病患者健康管理服務規(guī)范”，如果單憑全科住院醫(yī)在?？瓶剖疫M行理論及床旁教學，很難將這部分內容生動且容易理解的進行教學，要根據(jù)“細則”要求，進行教學任務分配。如“掌握糖尿病轉診指證”，不僅要在病房管理床位期間對疾病診療預后的?？茖I(yè)知識進行教學，更重要的是重視門診教學，在門診接診過程中，培訓全科住院醫(yī)師對疾病危急狀態(tài)的初步判斷及處理能力，并了解專科醫(yī)院門診體系，有利于在今后工作中判斷病情變化及時轉診及了解轉診流程。關于“糖尿病患者健康管理服務規(guī)范”教學，安排全科住院醫(yī)師參與到科室防病工作中，比如內分泌中心已開展全國代謝疾病規(guī)范化管理中心(MMC)、糖尿病共同照護管理等工作，讓全科住院醫(yī)師參與到這樣較為規(guī)范成熟的慢性疾病管理平臺工作中進行學習，了解慢性疾病管理的方法、流程以及意義，同時，安排全科住院醫(yī)師參與科室健康知識大講堂、健康知識科普宣傳等防病工作，這些都將有助于今后獨立開展全科工作。

內分泌代謝疾病中還存在一些復雜疾病，全科住院醫(yī)師培訓細則中沒有提及，但在臨床工作發(fā)現(xiàn)很多復雜罕見內分泌疾病被誤診、漏診，如性腺疾病、腎上腺疾病、甲狀旁腺疾病等，而這類疾病及早發(fā)現(xiàn)并治療，對于患者的預后是至關重要的，比如原發(fā)性醛固酮增多癥可以以“高血壓”為主要表現(xiàn)起病，如果及早發(fā)現(xiàn)，其高血壓表現(xiàn)會被糾正，疾病可治愈，但如果沒有及時鑒別這類內分泌性高血壓疾病，直接按照慢性疾病原發(fā)性高血壓管理便延誤了患者病情。所以建議全科醫(yī)生進行規(guī)范化培訓過程中，要對特殊疾病的臨床表現(xiàn)有所了解，能夠給予患者?？凭驮\建議及時轉診鑒別，可以避免漏診漏治，錯過內分泌專業(yè)復雜罕見病的最佳診療時機。

經過這樣的教學內容模式開展，全科醫(yī)師可以更清楚、全面地了解、認識、掌握內分泌代謝疾病如何預防、管理、治療及何時需要轉診給與進一步?？苹\治。

3.2 在內分泌代謝疾病領域開展多種教學方法相結合的教學模式

3.2.1 多學科病例討論：眾多內分泌代謝疾病的發(fā)生、發(fā)展都與環(huán)境、遺傳、免疫等因素密切相關，且內分泌代謝病又會累及多個器官[9]。比如在臨床上遇到一個反復肺部感染發(fā)熱的患者，如果沒有考慮到可能患有糖尿病，而僅僅給予抗生素治療是不能有效控制感染。又如,對一個老年骨折患者僅僅進行骨科處理是不夠的,必須采取綜合措施,積極治療原發(fā)性骨質疏松癥,防止再次骨折。所以全科住院醫(yī)師如果不能從整體上認識到疾病本質，就可能在工作中出現(xiàn)漏診誤診誤治。通過在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中加強整合醫(yī)學教育，采用多學科病例討論形式，提高解決臨床實際問題能力及培養(yǎng)整合醫(yī)學理念，其學習形式靈活，可調動住院醫(yī)師學習的興趣和主動性，更全面掌握疾病特點，從而有利于提高教學的效率。

3.2.2 常規(guī)與個性化帶教相結合的教學模式：為了使全科醫(yī)生更快適應內分泌代謝疾病的相關內容學習，在全科醫(yī)生入科后，該中心進行帶教老師與其進行一對一溝通，首先交代本科室輪轉學習過程的目的、內容以及意義，并介紹具體流程及臨床診療、學習規(guī)范，協(xié)助住院醫(yī)師盡快明確、把握學習方向，其次要了解該全科醫(yī)師的特點及其思想意向，進而在常規(guī)教學基礎上作出個性化培訓計劃，為住院醫(yī)提供更充分的學習機會。通過這種形式，使帶教教師，起到橋梁的作用，通過這種常規(guī)化和個性化結合的帶教，有助于住院醫(yī)師有更好的發(fā)展空間。

3.2.3 開展臨床病例報告教學模式：病例報告教學強調最新的證據(jù)和個體化診治的理念，讓規(guī)培住院醫(yī)真正參與到臨床診療中來，提高解決實際問題的能力[10]。要求全科醫(yī)師在出科前選擇一份臨床病例，撰寫一份病例報告論文，并以ppt形式進行報告，內容除了包括病例摘要、個體化臨床問題、循證處理或決策、討論該病例的結局及吸取的經驗教訓等要點，還重點強調病例報告包括針對該患者出院后疾病管理建議、康復預后評估等，這樣既鍛煉了全科住院醫(yī)師觀察病情，及時解決臨床問題的工作能力，建立循證醫(yī)學思維的能力，又有利于將培養(yǎng)全科醫(yī)學理念融入疾病管理，同時也培養(yǎng)了住院醫(yī)師的寫作能力及科研思維能力。

3.3 提高全科醫(yī)師自我認知

據(jù)世界各地的調查結果統(tǒng)計，所有患者中，只有5%左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問題可以通過訓練有素的全科醫(yī)生來解決[11]，所以要提高全科醫(yī)生的自我認知和職業(yè)歸屬感。在內分泌代謝疾病教學過程中，充分展現(xiàn)全科醫(yī)生在這類疾病診療、康復、管理方面的重要性及意義，樹立全科醫(yī)生正確的人生觀和價值觀，強化為大眾健康服務意識(即對疾病重治也要重防)，認清自己全科規(guī)培的方向，積極主動參與學習。這不僅可以提高規(guī)范化培訓的效果，而且為今后從事全科醫(yī)生工作明確方向。

3.4 全科師資培訓

為了讓專科醫(yī)生盡快適應、建立全科醫(yī)師培訓模式，建立師資隊伍的核心力量、充分發(fā)揮臨床?？漆t(yī)師在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的作用、對師資加強精細化管理、充分利用反饋評價工具，所有這些對培養(yǎng)合格的全科住院醫(yī)師至關重要。合理安排師資參加國家、省市級全科師資培訓學習，加強全科醫(yī)學知識的學習, 避免不能用全科醫(yī)學的思維和方法指導學生。另外，重視帶教老師教學模式交流、討論，每學期科室內部對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學心得及遇到的問題進行分享、討論。通過上述一系列培訓明顯提高科室整體教學水平，并將一些有意義的內容撰寫教學論文，與外交流學習。

隨著全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓開展，通過不斷總結經驗進行分享交流將推動全科醫(yī)學教育發(fā)展，全科醫(yī)學作為社會醫(yī)療發(fā)展的新方向，全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，勢必會在未來的醫(yī)療模式中占據(jù)重要地位。