張雪燕，姚海燕，郝春燕，陳 衛(wèi)

(蘭州大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 生物化學(xué)與分子生物學(xué)研究所，甘肅 蘭州 730000)

“臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)”是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生的必修課程之一，臨床常用的生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢測(cè)方法及其臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)是這門課程的主要內(nèi)容。但是，不少醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)時(shí)常常感到困難，缺乏興趣。該課程的教學(xué)內(nèi)容羅列了大量檢測(cè)指標(biāo)的正?；虍惓?shù)據(jù)，以及各個(gè)數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)的臨床意義。如鈣磷代謝紊亂生物化學(xué)檢驗(yàn)章節(jié)，學(xué)生不僅需要掌握血清鈣的正常值，而且要熟悉血清鈣增高見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等，血清鈣降低又見于甲狀旁腺功能低下、維生素D缺乏癥和急慢性腎功能衰竭等[1]。繁多的檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義，很容易造成混淆及記憶困難。內(nèi)容的枯燥和大量數(shù)據(jù)的羅列是導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)困難的重要原因。如果單一的采用傳統(tǒng)填鴨式的授課方式，學(xué)生難以從枯燥的理論學(xué)習(xí)中產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，不能真正地將所學(xué)知識(shí)跟臨床的實(shí)際應(yīng)用聯(lián)系起來(lái)。因此，有必要進(jìn)行臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)方法的改革。

隨著網(wǎng)絡(luò)、多媒體等現(xiàn)代教育手段和方法的運(yùn)用，“臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)”的教學(xué)方式方法也在不斷發(fā)展中。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)了基于問(wèn)題的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)[2]。在此基礎(chǔ)上，1920 年哈佛商學(xué)院提出了以病例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)方法(case-study based learning，CBL)。筆者及其教學(xué)團(tuán)隊(duì)在蘭州大學(xué)三年級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)本科學(xué)生中開展了PBL+CBL教學(xué)方法在“臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)”教學(xué)中的探索，以真實(shí)案例為背景提出問(wèn)題，以學(xué)生為中心、激發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生自主探究，通過(guò)對(duì)案例的審視、分析及查閱相關(guān)材料，使學(xué)生深刻掌握教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)領(lǐng)悟到這門課程與臨床實(shí)踐之間的關(guān)系，意識(shí)到臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)在解決臨床實(shí)際問(wèn)題中的重要性，從而顯著地提高學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

1 確立PBL+CBL教學(xué)目標(biāo)

PBL+CBL教學(xué)效果很大程度上取決于案例的質(zhì)量，設(shè)計(jì)案例的最終目的是為了完成教學(xué)目標(biāo)。臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)PBL+CBL教學(xué)的主要目的不是讓學(xué)生對(duì)疾病進(jìn)行治療，而是讓其學(xué)會(huì)應(yīng)用課本上的檢測(cè)項(xiàng)目和檢測(cè)指標(biāo)去幫助做出診斷。蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)三年級(jí)學(xué)生已經(jīng)修習(xí)了人體解剖、生物化學(xué)、生理和病理生理等基礎(chǔ)課程，具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)框架和探索臨床疾病相關(guān)機(jī)制的學(xué)習(xí)能力，但內(nèi)、外科等臨床專業(yè)課沒(méi)有學(xué)習(xí)，學(xué)生并不熟悉臨床知識(shí)，所以案例撰寫時(shí)，患者的癥狀、體征、既往史、現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及發(fā)病機(jī)制的分析是我們要重點(diǎn)關(guān)注的。

2 熟悉學(xué)生的知識(shí)架構(gòu)，注重各科教學(xué)資源的整合

書寫一份好的教學(xué)案例并不是一件容易的事，教師要非常熟悉授課對(duì)象已掌握的知識(shí)架構(gòu)，清楚學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了哪些醫(yī)學(xué)相關(guān)課程。在這些醫(yī)學(xué)相關(guān)課程中哪些章節(jié)、哪些知識(shí)點(diǎn)與我們將要進(jìn)行的案例教學(xué)目標(biāo)相關(guān)，案例的設(shè)計(jì)達(dá)到什么樣的深度是學(xué)生已有知識(shí)架構(gòu)能接受和拓展的，不能一味的強(qiáng)調(diào)案例的完整性和深度。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新和拓展，學(xué)科交叉日益凸顯，根據(jù)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際狀況，在案例編寫過(guò)程中也要注重各科教學(xué)資源的整合，提高學(xué)生在臨床實(shí)踐中綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題的能力，如肝膽疾病生物化學(xué)檢驗(yàn)章節(jié)的案例編寫中，可以將生物化學(xué)課程中氨基酸代謝章節(jié)的轉(zhuǎn)氨酶知識(shí)點(diǎn)、非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝中的直接膽紅素和間接膽紅素知識(shí)點(diǎn)融入；心血管系統(tǒng)疾病生物化學(xué)檢驗(yàn)章節(jié)案例編寫中，可以將生理課程中肌絲滑行理論的知識(shí)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)?！皽毓识隆睍?huì)使得新內(nèi)容的滲入更加水到渠成，完全學(xué)習(xí)新的知識(shí)不易，但在舊知識(shí)基礎(chǔ)上的“增殖”就變得容易的多。因此，每篇案例都應(yīng)該有清晰的關(guān)鍵詞，這些關(guān)鍵詞包括我們要融入的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱及要整合的各個(gè)知識(shí)點(diǎn)，在這些關(guān)鍵詞的引導(dǎo)下，選擇典型案例進(jìn)行編寫。

3 案例的選擇及階段性釋放

應(yīng)選擇合適的章節(jié)及內(nèi)容進(jìn)行案例融入，案例中自然而然的切入臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目，不能牽強(qiáng)附會(huì)、弄巧成拙。選擇的案例應(yīng)具有代表性，不能過(guò)于復(fù)雜，過(guò)于復(fù)雜會(huì)讓學(xué)生無(wú)從下手。按照重點(diǎn)突出，涉及臨床內(nèi)容簡(jiǎn)單明了的原則來(lái)設(shè)計(jì)案例[3]。然后再針對(duì)案例提供的素材設(shè)立問(wèn)題，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去自己查閱資料，尋找答案，引起學(xué)生的討論熱情，只有這樣才能激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)。

編者認(rèn)為案例材料應(yīng)分階段釋放，不要1次性都發(fā)放給學(xué)生，要讓學(xué)生有自我探索的時(shí)間，以獲得更好的教學(xué)效果。每一階段都應(yīng)該設(shè)立恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生查閱材料和解決問(wèn)題。前一階段設(shè)立的問(wèn)題應(yīng)為后一階段案例材料的引出設(shè)立伏筆，這樣學(xué)生自然而然就會(huì)跟著教師引導(dǎo)的思路去探索分析，按照“解決問(wèn)題——發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題——再解決問(wèn)題”的節(jié)奏進(jìn)行，防止學(xué)生查閱材料時(shí)忽略主線，過(guò)于注重側(cè)枝?，F(xiàn)以消化系統(tǒng)疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)為例，對(duì)案例的編寫、問(wèn)題的提出及釋放進(jìn)行交流：

第一階段

案例：某男，41歲，間歇性上腹部疼痛6年，常于飯后1 h內(nèi)發(fā)作，1～2 h后逐漸緩解，近1個(gè)月來(lái)上腹痛加重，持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，同時(shí)有反酸、噯氣，黑便3 d，伴頭暈和乏力遂引起重視來(lái)醫(yī)院就診。

問(wèn)題：1)該患者可能的疾病是什么？請(qǐng)?zhí)峁┮罁?jù)(培養(yǎng)臨床思維)；2)胃的組織結(jié)構(gòu)特征有哪些(溫習(xí)已學(xué)知識(shí))？3)胃液的主要成分有哪些(課堂內(nèi)容的加強(qiáng))？4)正常人的胃黏膜是如何保護(hù)自身的(課堂內(nèi)容的加強(qiáng))？5)若要確診，患者還需要做哪方面的檢查(引出第二階段案例材料)？

第二階段

實(shí)驗(yàn)室檢查：1)血常規(guī)示：Hb 80 g/L，WBC 7.3×109個(gè)/L，分類N 57%，L 31%，M 2%，PLT 257×109個(gè)/L。大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性；2)14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn):350 dpm；3)胃鏡檢查：胃竇部小彎前壁見0.8 cm×0.5 cm潰瘍，周圍局部黏膜中斷；4)胃酸測(cè)定：BAO為3.5 mmol/h，MAO為16.5 mmol/h，PAO 19 mmol/h。

問(wèn)題：1)根據(jù)輔助檢查結(jié)果你認(rèn)為最可能的疾病是什么(培養(yǎng)臨床思維)?2)輔助檢查結(jié)果對(duì)你的最后診斷有什么意義(課堂內(nèi)容的加強(qiáng))?3)胃液分析對(duì)胃潰瘍的診斷意義如何(課堂內(nèi)容的加強(qiáng))?4)診斷胃潰瘍的依據(jù)是什么(拓展知識(shí))?5)消化性潰瘍的發(fā)病原因有哪些?臨床表現(xiàn)有哪些?胃潰瘍好發(fā)部位有哪些?發(fā)病的機(jī)制如何(拓展知識(shí))?6)日常生活中如何預(yù)防胃潰瘍(拓展知識(shí))?

第三階段

假定問(wèn)題：1)如胃液分析提示BAO為30 mmol/h，MAO為90 mmol/h，血清胃泌素400 pg/mL，你認(rèn)為患者可能得什么病(課堂內(nèi)容的加強(qiáng))?2)該患者自感經(jīng)常乏力，心情低落，時(shí)有便秘情況，血清Ca2+2.9 mmol/L，你認(rèn)為患者可能得什么病(課堂內(nèi)容的加強(qiáng))?

每一階段案例材料釋放后，學(xué)生以小組為單位，利用參考書籍和網(wǎng)絡(luò)等多種手段查閱相關(guān)材料，進(jìn)行課堂小組討論后，老師公布案例分析結(jié)果。當(dāng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的分析貼近臨床實(shí)踐時(shí)，獲得感極大的增強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性也會(huì)大大提高，對(duì)下一階段新問(wèn)題的態(tài)度，不再是應(yīng)付老師檢查，而是主動(dòng)查閱更多的材料。主動(dòng)參與意識(shí)加強(qiáng)，臨床思維方式也會(huì)逐漸形成。

此外，案例應(yīng)具有合理性和真實(shí)性，課堂教學(xué)應(yīng)該靈活掌握。在進(jìn)行PBL+CBL教學(xué)實(shí)施中執(zhí)行教師編寫案例和學(xué)生編寫案例兩套系統(tǒng)，學(xué)生以小組為單位除了解決教師案例中提出的問(wèn)題之外自己也要進(jìn)行案例的編寫。在課堂教學(xué)中，各組組內(nèi)推薦1名報(bào)告人，由報(bào)告人完成PPT制作及匯報(bào)本組編寫的案例，其他組員補(bǔ)充，非報(bào)告組和老師作為評(píng)判并提問(wèn)。教學(xué)實(shí)施過(guò)程中有1篇關(guān)于侏儒癥的學(xué)生案例，主訴：“患者，男，36歲，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩30余年”，現(xiàn)入院就醫(yī)，這里存在一個(gè)問(wèn)題，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩30多年才來(lái)就醫(yī)，從就醫(yī)動(dòng)機(jī)來(lái)講缺乏合理性。匯報(bào)過(guò)程中，老師提出疑議，學(xué)生立即補(bǔ)充由于婚育問(wèn)題前來(lái)就醫(yī)。PBL+CBL教學(xué)法有別于一般的課堂舉例，教學(xué)進(jìn)程中常有各種突發(fā)事件，要求教師有較強(qiáng)的課堂駕馭能力，因此，教師要非常熟悉教學(xué)內(nèi)容，課前要做好充分備課，這樣才能正確引導(dǎo)學(xué)生如何理論聯(lián)系實(shí)際。

案例撰寫是實(shí)現(xiàn)PBL+CBL教學(xué)改革的第一步，教學(xué)效果很大程度上取決于案例的質(zhì)量和案例教學(xué)的實(shí)施方式。在案例的編寫和具體實(shí)施過(guò)程中，要遵循由淺入深、循序漸進(jìn)、學(xué)多深設(shè)計(jì)多深的原則，案例的具體釋放過(guò)程也要逐步進(jìn)行，合理的引用已學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化教學(xué)目標(biāo)，拓展延伸知識(shí)[4]。