齊 雯,蘇云艷,伍夢(mèng)雅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科,江蘇 南京,210008)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種兇險(xiǎn)的大血管疾病，起病急驟，病死率高[1]。由于累及升主動(dòng)脈，病變距離冠狀動(dòng)脈開口近，承受的血流沖擊力較主動(dòng)脈其他部位大，嚴(yán)重時(shí)累及主動(dòng)脈瓣導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，從而可能造成急性左心衰等并發(fā)癥。本院收治1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換和升主動(dòng)脈置換(Bentall)+次全弓置換術(shù)，手術(shù)順利?；颊咝g(shù)后10 d并發(fā)急性左心衰，經(jīng)對(duì)癥治療及精細(xì)化護(hù)理，患者最終康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因“突發(fā)胸背部疼痛7 h”入院?；颊哂?020年1月9日無明顯誘因下突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腹主動(dòng)脈CT檢查提示主動(dòng)脈夾層，為求進(jìn)一步診治，聯(lián)系我院，開通主動(dòng)脈夾層收治綠色通道收入心胸外科。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏97次/min，呼吸12次/min，收縮壓/舒張壓127/57 mm Hg(左上肢)、87/49 mm Hg(右上肢)、178/43 mm Hg(左下肢)、117/46 mm Hg(右下肢)，血漿B型利鈉肽(BNP)209 pg/mL，雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可及、對(duì)等?；颊呷朐汉罅⒓从杩刂菩穆?、血壓、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理并緊急準(zhǔn)備手術(shù)，于全麻體外循環(huán)下行“Bentall+次全弓置換術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)7.5 h，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流216 min，深低溫停循環(huán)14 min，手術(shù)順利，轉(zhuǎn)入心胸外科監(jiān)護(hù)病房?；颊咝g(shù)后第2天順利拔除氣管插管，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第10天患者出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰，雙下肢中度水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查BNP 4 470 pg/mL，儲(chǔ)氧面罩6 L/min吸入下查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?5.8 mm Hg、二氧化碳分壓29 mm Hg，診斷為急性左心衰。予無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸、加強(qiáng)容量管理、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療以及精細(xì)化護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，1周后雙下肢水腫消退，體質(zhì)量由77 kg降至70 kg，13 d后BNP降至820 pg/mL，于術(shù)后34 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)監(jiān)測(cè)與處理

患者術(shù)后第10天突發(fā)胸悶氣喘，端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰，雙下肢中度水腫，心電監(jiān)護(hù)顯示：竇性心律、心率121次/min、呼吸30次/min、收縮壓/舒張壓144/78 mm Hg，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)86%，聽診兩肺濕啰音。給予患者端坐位，雙腿下垂，儲(chǔ)氧面罩6 L/min吸入。遵醫(yī)囑予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，呋塞米20 mg靜脈注射，倍他樂克25 mg口服，并予動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?5.8 mm Hg、二氧化碳分壓29 mm Hg。密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度。給予患者緊急治療1 h后，患者癥狀未明顯改善，心率106次/min，呼吸28次/min，收縮壓/舒張壓126/80 mm Hg，SpO289%。遵醫(yī)囑予無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸，酸甘油注射液0.5μg/kg/min靜脈泵入，以降低回心血量，降低心肌耗氧量，緩解心臟前后負(fù)荷。予床邊超聲檢查，顯示患者左胸腔大量胸腔積液，協(xié)助醫(yī)生予胸腔穿刺，24 h間斷引流出淡紅色血性液體1 200 mL。

2.2 無創(chuàng)正壓通氣護(hù)理

張倩等[2]研究表明，無創(chuàng)正壓通氣早期應(yīng)用于急性左心衰患者治療過程中，能快速糾正低氧血癥。心力衰竭合理用藥指南(第2版)指出，如果呼吸窘迫、呼吸性酸中毒和(或)低氧血癥持續(xù)存在，建議在沒有禁忌證的情況下優(yōu)先使用無創(chuàng)正壓通氣行初始輔助通氣[3]。

2.2.1 無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置： 遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)置模式為S/T模式，吸氣壓(IPAP) 13 cm H2O，呼氣壓(EPAP)5 cm H2O，呼吸頻率20次/min，吸入氧濃度為80%。指導(dǎo)患者的頭部后仰，以保持呼吸通暢，并提醒患者在治療時(shí)盡量保持自身呼吸頻率與呼吸機(jī)的頻率一致，用鼻子吸氣和呼氣，避免呼吸不協(xié)調(diào)造成漏氣和人機(jī)對(duì)抗。告知患者在初始階段仍會(huì)感到憋氣，一般經(jīng)3～5 min適應(yīng)機(jī)器后會(huì)緩解，減輕患者的焦慮。上機(jī)5 min后，患者胸悶、憋氣癥狀緩解，心率91次/min，呼吸20次/min，收縮壓/舒張壓128/73 mm Hg，SpO298%，30 min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?72.3 mm Hg、二氧化碳分壓32.8 mm Hg。

2.2.2 病情觀察與護(hù)理： 密切觀察患者呼吸頻率和深度、SpO2的變化、胸悶氣喘是否好轉(zhuǎn)、呼吸頻率與呼吸機(jī)是否同步；定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰及深呼吸，保持呼吸道通暢?；颊唛g斷使用無創(chuàng)正壓通氣，氧濃度由80%逐漸降至40%，5 d后成功脫機(jī)。脫機(jī)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?8.9 mm Hg，二氧化碳分壓38.9 mm Hg。

2.3 容量管理

心力衰竭合理用藥指南(第2版)指出，容量管理是急性心力衰竭治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度[3]。該患者發(fā)病前24 h出入量正平衡800 mL。嚴(yán)格控制輸液泵輸液速度為60 mL/h，控制每日總?cè)肓? 000～1 500 mL，指導(dǎo)患者家屬使用量杯準(zhǔn)確記錄尿量，指導(dǎo)患者每天清晨飯前便后測(cè)量體質(zhì)量。遵醫(yī)囑予呋塞米20 mg靜脈注射，2次/d，每班觀察并準(zhǔn)確記錄出入量，保持患者每日出入量負(fù)平衡500～800 mL。急性左心衰發(fā)生1周后患者雙下肢水腫消退，體重由77 kg降至70 kg，且未再有胸悶、氣喘等癥狀發(fā)生，復(fù)查BNP 820 pg/mL。

2.4 內(nèi)環(huán)境的維護(hù)

低血容量和電解質(zhì)紊亂是用藥期間主要的并發(fā)癥?；颊咭蚣毙宰笮乃ズ喜㈦p下肢水腫，遵醫(yī)囑予呋塞米20 mg靜脈注射，2次/d，每日監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓2次，隔日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，患者收縮壓/舒張壓維持在119～138/78～87 mm Hg，血鉀在3.5～4.36 mmol/L，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果按公式計(jì)算出缺鉀量，遵醫(yī)囑予口服補(bǔ)鉀治療，維持血鉀在4.0 mmol/L左右[4]?；颊咴谑褂眠蝗嘴o脈注射5 d后出現(xiàn)高鈉血癥，血鈉156 mmol/L。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，當(dāng)血鈉在150～159 mmol/L時(shí)病死率為34%，當(dāng)血鈉≥160 mmol/L時(shí)病死率增至95%。遵醫(yī)囑停用呋塞米靜脈注射，停止輸注含鈉液體，更換為5%葡萄糖注射液輸注，并口服低滲溶液滅菌注射用水500～800 mL/d，2 d后血鈉降至143 mmol/L，血糖維持在4.79～6.22 mmol/L。

2.5 心理護(hù)理

主脈夾層是嚴(yán)重威脅人類生命健康的大動(dòng)脈疾病，病死率約1.5/10萬，20%的患者在入院前死亡，30%的患者在住院期間死亡[6]。護(hù)士積極與患者溝通，列舉成功病例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，經(jīng)過一系列干預(yù)后，患者能主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，并能與病友分享患病經(jīng)歷，積極面對(duì)疾病。

3 討論

StanfordA型主動(dòng)脈夾層手術(shù)技術(shù)難度極大、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，因此，對(duì)護(hù)理要求更加精細(xì)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。心力衰竭合理用藥指南(第2版)治療原則中明確提出了容量管理的重要性，在今后的護(hù)理工作中，需加強(qiáng)對(duì)這類患者出入量的觀察記錄，完善患者的容量管理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。