于磊 王洪強(qiáng) 李強(qiáng) 荊濤 王沛濤 高耀武 李慎謙

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院男性科，山東 青島 266003)

梗阻性無精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見病癥，其中一部分患者可以通過顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)進(jìn)行治療[1]。我院2016年1月—2019年12月共收治附睪梗阻性無精子癥患者50例，采用顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)進(jìn)行治療，效果較好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者50例，年齡24～45歲，平均28歲。其中36例患者有明確附睪炎病史， 10例患者配偶曾有妊娠史。均符合梗阻性無精子癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：3次以上精液分析證實(shí)為無精子癥；性激素水平正常；染色體檢查正常；精漿生化α糖苷酶降低，果糖、堿性磷酸酶、鋅離子正常。B超可見附睪擴(kuò)張，呈網(wǎng)格狀改變，提示附睪精液淤積。

1.2 手術(shù)方法

本組50例患者中，進(jìn)行雙側(cè)輸精管附睪吻合術(shù)者44例(88.0%)，進(jìn)行單側(cè)輸精管附睪吻合術(shù)者6例(12.0%)。取陰囊中央縱行切口，游離輸精管近附睪段，用24G套管針穿刺輸精管并注入稀釋亞甲藍(lán)溶液，若尿液藍(lán)染則證明管腔通暢。如懷疑梗阻，可切小口置入硬膜外導(dǎo)管探查梗阻部位，如梗阻部位較高，終止此側(cè)手術(shù)，如梗阻部位較低，可切除梗阻部位再行吻合。隨后靠近附睪尾部選擇明顯擴(kuò)張的淡黃色附睪管，用2根11-0雙針線縱向貫穿附睪管，眼科刀切開管壁，吸取附睪液并在倒置顯微鏡下迅速尋找精子，如精子活力好則進(jìn)行稀有精子凍存，未找到精子則繼續(xù)向附睪頭方向重復(fù)以上操作。用縱向兩針套疊法吻合輸精管及附睪管，將附睪管套入輸精管腔內(nèi)，8-0尼龍線包埋吻合口，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

術(shù)后口服促生精藥物3個(gè)月以上，術(shù)后3個(gè)月時(shí)開始精液檢查并每隔2～3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后任何一次精液檢驗(yàn)中檢出精子即為復(fù)通成功[2]。

2 結(jié) 果

本組50例患者隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，復(fù)通率為74.0%(37/50)，13例復(fù)通患者配偶自然受孕，自然受孕率為26.0%(13/50)。隨訪期內(nèi)未發(fā)生感染、附睪炎、精液囊腫等并發(fā)癥。

3 討 論

附睪梗阻性無精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見病癥，其病因包括先天性和后天性因素。先天性因素主要包括基因異常引起的附睪發(fā)育不全和梗阻，附睪發(fā)育不全又包括附睪管梗阻、附睪管閉鎖、附睪囊腫、附睪體尾部萎縮、附睪頭位置異常等。后天性因素包括創(chuàng)傷、生殖道感染、腫瘤、醫(yī)源性因素等，其中生殖道感染是最常見的后天性因素，特異性的感染以結(jié)核桿菌和淋球菌最常見，非特異性感染以附睪的慢性炎癥最為常見[3]，尤其是附睪尾部炎性病變導(dǎo)致的輸精管近端、附睪輸精管、附睪管的閉塞，是附睪梗阻性無精子癥的最常見病因。輸精管附睪吻合術(shù)僅適用于梗阻部位在輸精管附睪連接處的患者，能否篩選出符合手術(shù)指征的病例非常關(guān)鍵。因此患者術(shù)前均應(yīng)行泌尿系統(tǒng)超聲、男性激素、精漿生化檢查等了解是否有男性生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育異常或后天性病變。對(duì)于梗阻部位不在輸精管附睪連接處附近的患者可直接進(jìn)行輔助生殖。

鄧春華等[4]曾采用傳統(tǒng)輸精管附睪吻合術(shù)治療附睪梗阻性無精子癥，但不能做到準(zhǔn)確黏膜對(duì)合，存在著管腔狹窄或慢性梗阻等問題。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，BERGER[5]首創(chuàng)顯微鏡下三針套疊吻合法，后MARMAR[6]將三針套疊法改良為兩針套疊法，2001年CHAN等[7]采用縱行兩針套疊法，并對(duì)現(xiàn)有的三種套疊吻合法進(jìn)行比較，認(rèn)為縱行兩針套疊法切開附睪管的管徑最大，術(shù)后復(fù)通率最高。彭靖等[8]在國(guó)內(nèi)較早采用縱向兩針套疊法顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)，復(fù)通率為71.7%。本組患者復(fù)通率為74.0%，接近國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，其中有6例單側(cè)吻合者患側(cè)輸精管存在長(zhǎng)段閉鎖、管腔狹窄等問題，健側(cè)輸精管雖然通暢也可能存在發(fā)育不良情況，造成術(shù)后復(fù)通失敗。顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，因此嚴(yán)格的病例選擇可明顯提高復(fù)通成功率。彭靖等[8]的經(jīng)驗(yàn)也提示，熟練的顯微外科技術(shù)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，精確定點(diǎn)對(duì)位、確保黏膜對(duì)黏膜吻合、外層防滲漏的包埋及無張力的吻合是手術(shù)成功的技術(shù)關(guān)鍵。

術(shù)后隨訪時(shí)間通常自第3個(gè)月開始，恢復(fù)較好的患者即可在精液中發(fā)現(xiàn)精子，偶有恢復(fù)較快的患者，術(shù)后1個(gè)月即可在其精液中發(fā)現(xiàn)有不動(dòng)精子。JAROW等[9]發(fā)現(xiàn)，吻合術(shù)后3個(gè)月僅35%的患者精液內(nèi)發(fā)現(xiàn)精子，41%的患者3～15個(gè)月才出現(xiàn)精子，平均延遲6個(gè)月。MATTHEWS等[10]發(fā)現(xiàn)隨訪超過12個(gè)月時(shí)94%的復(fù)通患者可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)精子，因此術(shù)后隨訪時(shí)間至少12個(gè)月。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明，輸精管附睪吻合術(shù)后發(fā)現(xiàn)精子的時(shí)間為2.8～6.6個(gè)月，失敗率1%～50%[11]。根據(jù)我們此前的經(jīng)驗(yàn)，許多患者在6～12個(gè)月后才能在精液中發(fā)現(xiàn)精子，此時(shí)精液質(zhì)量難以達(dá)到正常，仍然需要堅(jiān)持應(yīng)用促生精的藥物一直至能夠自然受孕。結(jié)合此前的研究結(jié)果，我們認(rèn)為術(shù)后隨訪的時(shí)間應(yīng)當(dāng)在1年以上。

近年來體外輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展，使部分梗阻性無精子癥患者得到治療。李莎等[12]分析ART與自然妊娠(SP)子代出生缺陷發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)ART子代出生缺陷發(fā)生率高于SP子代，最常見的畸形部位為心血管系統(tǒng)。最新的一項(xiàng)回顧性研究表明，ART比SP早產(chǎn)發(fā)生率更高[13]。歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì)專家KUSHNIR等[14]統(tǒng)計(jì)分析了50多萬名試管嬰兒的信息，發(fā)現(xiàn)新鮮周期的ART活產(chǎn)率是22%,冷凍周期是15%。綜上所述，ART有成功率低，失敗后需反復(fù)穿刺取卵、取精，可能攜帶致病基因等缺點(diǎn)，而輸精管附睪吻合術(shù)后所產(chǎn)生精子經(jīng)過精道過程中不斷成熟，受精過程中經(jīng)過自然選擇，可淘汰不合格的精子，降低生育風(fēng)險(xiǎn)。

男性生育力保存是目前的研究熱點(diǎn)，附睪輸精管吻合術(shù)中部分患者可以找到活力較好的精子，可以選擇進(jìn)行稀有精子深低溫凍存，特別是對(duì)于伴有發(fā)育異常預(yù)計(jì)成功率較低或者無法進(jìn)行復(fù)通的患者，推薦進(jìn)行稀有精子深低溫凍存[15]。本研究中有2例患者術(shù)中進(jìn)行精子凍存，因術(shù)后復(fù)通成功而未使用，如復(fù)通失敗，可使用凍存精子進(jìn)行輔助生殖，避免反復(fù)穿刺。

總之，顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)效果確切，雙針套疊吻合法的成功率高，能夠自然受孕，生育風(fēng)險(xiǎn)低，值得推廣應(yīng)用。