楊露祺，陳文娟，趙亞萍，袁 細(xì) 綜述,楊芳慧審校

長沙醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410219

24 h尿蛋白定量亦稱為24 h尿蛋白排泄率，是通過收集24 h的全部尿液，來測定其中的蛋白質(zhì)水平，進(jìn)而計(jì)算出24 h內(nèi)的蛋白總量。當(dāng)尿蛋白排泄率大于150 mg/24 h，稱為蛋白尿[1]。蛋白尿分為生理性蛋白尿與病理性蛋白尿兩種類型[2]。24 h尿蛋白定量檢測一直是診斷腎臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。尿蛋白的形成與腎小球的屏障功能有著密切的關(guān)系，尿蛋白的持續(xù)增多是腎臟損害的標(biāo)志，與免疫球蛋白(Ig)A腎病患者預(yù)后不良相關(guān)[4-6]，也是慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)之一[7]，對腎臟病變的診斷、治療和預(yù)后有著極其重要的臨床意義[8-9]，利于臨床病情監(jiān)測。24 h尿蛋白測定一般多采用鄰苯三酚紅鉬法[10]，但在采集和保存尿標(biāo)本的過程中有許多影響因素，如溫度、防腐劑、留取方法、放置時(shí)間、環(huán)境因素、藥物代謝產(chǎn)物、尿液中色素等。因此，了解24 h尿蛋白檢測的影響因素，選擇對檢測結(jié)果影響最小的方案，盡量規(guī)避或減少可能對檢測結(jié)果造成影響的因素，對疾病的診治非常重要[11]。

1 保存方法

24 h尿標(biāo)本臨床常用保存方法有冷藏法和化學(xué)防腐法，《歐洲尿液分析》中規(guī)定2 h內(nèi)或1 h不能完成檢測的尿標(biāo)本，宜置于2～8 ℃冷藏保存。計(jì)時(shí)尿標(biāo)本和收集后2 h內(nèi)無法進(jìn)行尿液分析或要分析的尿液成分不穩(wěn)定的尿標(biāo)本，可采用相應(yīng)的防腐劑，添加防腐劑的尿標(biāo)本無需冷藏保存。不同保存方法對24 h尿蛋白檢測的影響如下。

1.1保存溫度 臨床上對于24 h尿蛋白檢測的尿標(biāo)本主要有常溫與低溫兩種保存方式。常溫法通常指將標(biāo)本置于恒溫25 ℃的室內(nèi)，冷藏法為將標(biāo)本放置于低溫冰箱(2～8 ℃)中保存。王修全等[12]在探討24 h尿蛋白定量檢測標(biāo)本保存方法的研究結(jié)果中顯示，溫度對24 h尿蛋白測定有比較大的影響，在常溫條件下保存2 h內(nèi)檢測，總蛋白結(jié)果與即刻測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但常溫保存24 h后再測定其檢測值會(huì)異常升高，而2～8 ℃冰箱保存24 h后檢測結(jié)果與即刻測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。也有研究表明，常溫保存和冷藏(2～8 ℃)保存24 h后尿蛋白檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[13-14]?？赡芷渌芯繉δ蛞哼M(jìn)行了密封保存，而王修全等[12]未對尿液進(jìn)行密封或者實(shí)驗(yàn)過程中產(chǎn)生未知影響造成了結(jié)論不同。BRINKMAN等[15]的研究顯示冷藏保存不干擾常規(guī)篩查，在24 h內(nèi)可抑制細(xì)菌生長，2～8 ℃儲(chǔ)存的尿標(biāo)本中清蛋白可以穩(wěn)定7 d，但保存時(shí)間過長，尿標(biāo)本在低溫下依然會(huì)變質(zhì)[16]。理論上常溫保存24 h尿標(biāo)本對其尿蛋白檢測結(jié)果無影響，但平時(shí)的臨床尿液保存條件面臨諸多變量。各地氣候不盡相同，各級醫(yī)院基礎(chǔ)條件也有差異，居家保存更是缺乏恒溫設(shè)施，考慮各地的晝夜溫差及氣溫的變化等，實(shí)驗(yàn)條件下的常溫與日常生活中的常溫不可混為一談。且尿液常溫條件(25 ℃)下放置2 h，尿液中細(xì)胞分解造成pH值升高，進(jìn)而引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞溶解。且常溫保存的尿液容易滋生細(xì)菌，還有尿膽原光照分解的現(xiàn)象[12，15]，對檢測結(jié)果的影響尚未可知。低溫法能在不影響檢測結(jié)果的情況下更有效地保存24 h尿標(biāo)本，因此更推薦低溫保存24 h尿標(biāo)本。

1.2防腐劑 研究表明將尿標(biāo)本保存于低溫環(huán)境中，可以降低相關(guān)因素對尿蛋白水平的影響[17]，但患者居家或住院期間收集24 h尿液并低溫保存受到很多客觀條件的限制，因此在臨床上常指導(dǎo)患者在尿標(biāo)本中加入防腐劑以保存尿液?；瘜W(xué)防腐法是通過抑制細(xì)菌繁殖來保存尿液，一般使用的防腐劑有甲苯、二甲苯、硼酸、鹽酸、麝香草酚等。

甲苯或二甲苯作為尿蛋白等化學(xué)成分定性或定量分析最常用的防腐劑，可在計(jì)時(shí)尿標(biāo)本或無法及時(shí)檢測的尿標(biāo)本的保存中起到防腐作用，通過在尿標(biāo)本表面形成一層油滴樣薄膜，可抑制細(xì)菌在尿標(biāo)本內(nèi)的繁殖，從而達(dá)到防腐的效果[18-21]。研究結(jié)果顯示，在低溫和常溫條件下，有、無添加甲苯時(shí)尿總蛋白、尿微量清蛋白的檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[18-19]。因甲苯用量是有一定標(biāo)準(zhǔn)的，需根據(jù)收集的24 h尿量來計(jì)算添加防腐劑的劑量，甲苯本身氣味刺鼻，有致癌性，對使用者的健康會(huì)造成隱患，若劑量過多，還將影響檢測儀器的使用。另外，有研究表明，在使用鄰苯三酚紅鉬法對24 h尿液總蛋白進(jìn)行測定時(shí)，使用二甲苯可以提高檢測的準(zhǔn)確性，不添加防腐劑的尿標(biāo)本放置24 h后測定結(jié)果與即刻檢測存在明顯的誤差，而添加二甲苯防腐劑對尿蛋白的檢測值不會(huì)造成明顯的干擾，且基本接近即刻檢測值[10]。

麝香草酚也常用于保存24 h尿標(biāo)本，薛雄燕等[21]對麝香草酚與二甲苯兩種防腐劑保存的24 h尿標(biāo)本進(jìn)行比較試驗(yàn)，結(jié)果顯示：兩種防腐劑保存24 h尿標(biāo)本后，尿蛋白的測定結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明麝香草酚與二甲苯在保存24 h尿標(biāo)本上效果相當(dāng)。由于試驗(yàn)條件下的常溫為恒溫25 ℃，比較是否添加防腐劑對檢測結(jié)果影響的試驗(yàn)中，常溫保存也只可作為25 ℃下保存結(jié)果的參考，不可推及日常生活的常溫范圍。防腐劑的使用需根據(jù)收集的24 h尿量來計(jì)算添加防腐劑的劑量，若添加過多會(huì)對檢測儀器造成影響。在臨床上加量不準(zhǔn)確和致癌性的問題限制了防腐劑的使用，但麝香草酚從百里香油中提取，具有香氣宜人、殺菌作用強(qiáng)、毒性低、獲取途徑方便等優(yōu)點(diǎn)，而有揮發(fā)性、致癌性的甲苯及二甲苯可通過皮膚和黏膜吸收，對人體有潛在危險(xiǎn)性[21]，不適用于不具有防護(hù)條件且非專業(yè)操作人員的居家患者使用。故認(rèn)為如需使用防腐劑，根據(jù)防腐劑的性質(zhì)、防腐效果等，推薦使用麝香草酚，一則提高檢測準(zhǔn)確性，二則可避免防腐劑揮發(fā)性與致癌性對操作人員的身體造成影響。

2 其他因素

臨床上影響尿液檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的其他因素包括：尿液采集因素、臨床用藥因素、飲食和運(yùn)動(dòng)等因素、尿液送檢因素、實(shí)驗(yàn)室因素。

2.1尿液采集因素 在尿液采集時(shí)，偶有生殖部位的分泌物進(jìn)入尿液中，例如男性的前列腺液、精液與女性的經(jīng)血、陰道分泌物等。女性陰道的分泌物能使陰道保持濕潤、防止細(xì)菌污染，但陰道口處于尿道口下方的生理結(jié)構(gòu)會(huì)讓分泌物容易進(jìn)入尿標(biāo)本，從而影響檢測結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者留尿做出規(guī)范指導(dǎo)，務(wù)必使其保持尿道口的清潔、干凈，男性則要特別叮囑以免前列腺液、精液混入到尿液中，女性則要叮囑避開經(jīng)期，避免陰道分泌物混進(jìn)到尿液中。護(hù)士應(yīng)了解掌握24 h尿標(biāo)本留取的重要性及規(guī)范留尿要求，對于生活不能自理的住院患者，家屬或陪護(hù)應(yīng)按護(hù)士要求留取尿標(biāo)本。

2.2臨床用藥因素 患者在尿液檢查之前用藥會(huì)影響尿液檢查的結(jié)果?；颊邞?yīng)用的藥物不同，對尿檢結(jié)果的影響也不同。例如會(huì)造成檢測結(jié)果出現(xiàn)假陰性的藥物包括青霉素、頭孢菌素、先鋒霉素等；會(huì)造成檢驗(yàn)結(jié)果假陽性的藥物包含喹啉類藥物、季銨鹽、氯丙嗪、過氧化氫等，偶爾有輸注清蛋白的患者，其尿蛋白排泄也會(huì)增加[22]。對于這些患者，可以要求更換檢測時(shí)間，如需要進(jìn)行檢測，則應(yīng)標(biāo)注，在檢驗(yàn)過程中，要對其進(jìn)行分析，同時(shí)在填寫完畢后對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查和核對，從而確保保存的數(shù)據(jù)正確[23]。

2.3飲食和運(yùn)動(dòng)等因素 部分患者在尿液留取期間，為促進(jìn)尿液排泄會(huì)增加飲水量，有的患者還會(huì)增加或減少蛋白質(zhì)的攝入，使尿蛋白檢測結(jié)果不準(zhǔn)確。在尿液留取期間不應(yīng)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，例如打籃球、踢足球、游泳等，會(huì)引起尿蛋白的一過性增加，影響檢測結(jié)果。另外也應(yīng)關(guān)注由于發(fā)熱、心力衰竭或脫水等引起的一過性尿蛋白。

2.4尿液送檢因素 尿液在送檢時(shí)一定要把收集的尿液充分?jǐn)噭?，?0～20 mL尿液檢測[22]，并在標(biāo)本瓶上標(biāo)明24 h尿總量。送檢的時(shí)候盛裝尿液的容器上都會(huì)貼著包含患者的信息條碼，因此，在檢測前工作人員首先要核對患者的信息，經(jīng)過反復(fù)核對無誤后再進(jìn)行檢測，并且在檢測前要再次對容器進(jìn)行檢查，檢查容器有無被污染[24]。

2.5實(shí)驗(yàn)室因素 如今實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化程度越來越高，但實(shí)際工作中也有因操作不當(dāng)引起結(jié)果不準(zhǔn)確的情況[25]，因此相關(guān)人員在檢測工作中要嚴(yán)格按照相關(guān)的要求和規(guī)定進(jìn)行操作，保證操作的規(guī)范性，同時(shí)定期對實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行維護(hù)，保證所有設(shè)備處于正常狀態(tài)[26]。每天在檢測患者尿標(biāo)本前要做陰性和陽性室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控在控情況下才能對患者尿標(biāo)本實(shí)施檢測，否則應(yīng)查找原因再進(jìn)行檢測。

3 小 結(jié)

綜上所述，不同溫度、是否使用防腐劑及尿標(biāo)本采集送檢等因素對24 h尿標(biāo)本的保存檢測存在一定程度的影響。在24 h尿蛋白定量檢測的尿液采集中，為避免尿液采集過程對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，可通過加大知識(shí)普及力度，讓患者、護(hù)士及陪護(hù)等對尿液采集方法及要求有更清晰的認(rèn)識(shí)，提高送檢的尿標(biāo)本質(zhì)量，對于居家保存尿液的患者，推薦使用低溫法將尿液保存在冰箱中，或添加麝香草酚進(jìn)行尿液防腐。住院患者的24 h尿標(biāo)本推薦使用低溫法，或由專業(yè)人士選擇添加防腐劑，優(yōu)選麝香草酚。對于基礎(chǔ)恒溫設(shè)施良好的醫(yī)院，在保證采集規(guī)范的情況下可選擇25 ℃常溫保存。24 h尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即檢測，無法立即檢測的尿標(biāo)本應(yīng)低溫保存或添加防腐劑。