杜傳超，張 衡，梁 辰，楊辰龍，何觀平，海 寶，潘曉宇，李危石，劉曉光*

1.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191

2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，北京 100016

1997 年，Mayer［1］首次在顯微鏡下完成經(jīng)腹膜后入路腰椎融合術(shù)，一個小切口即可達(dá)到減壓融合的目的，經(jīng)腹膜后入路手術(shù)與傳統(tǒng)前路腰椎椎間融合術(shù)（ALIF）相比，療效相當(dāng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、出血量少。2012 年，Silvestre 等［2］報道了斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF），該術(shù)式經(jīng)腰大肌前入路，通過斜外側(cè)手術(shù)通道，避開腰大肌和腰骶神經(jīng)叢。這種由直外側(cè)向斜外側(cè)入路的轉(zhuǎn)變，類似于將Cloward發(fā)明的后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）轉(zhuǎn)化為經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）［3-4］。OLIF 從自然肌間隙入路，肌肉軟組織損傷小，神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低，備受脊柱外科醫(yī)師關(guān)注。本研究回顧性分析2015年6月—2018年6月北京大學(xué)第三醫(yī)院采用OLIF治療的105例腰椎椎間盤退行性疾病患者臨床資料，總結(jié)其并發(fā)癥發(fā)生情況及原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為椎間盤退行性疾病，包括腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退行性脊柱側(cè)凸、腰椎不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成、小關(guān)節(jié)病變，并接受L1～ S1單/多節(jié)段OLIF 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪＜ 6 個月，術(shù)后6 個月內(nèi)未行CT 檢查。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入105 例患者，其中男48 例，女57 例；年齡29 ～ 87 歲，平均64 歲。72 例使用后路皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定（美敦力，美國），33 例未使用內(nèi)固定。L5～ S1節(jié)段手術(shù)患者使用腰椎前方固定鋼板（美敦力，美國）；所有患者椎間聚醚醚酮（PEEK）融合器（美敦力，美國）均充填復(fù)合rhBMP-2 的松質(zhì)骨粒（威高，山東）和自體骨。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 L1～5OLIF

患者全身麻醉后取側(cè)臥位，切開皮膚后沿肌纖維走行依次顯露腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，鈍性分離并感知腰大肌前緣，從腹橫肌及其筋膜表面向后滑移，進(jìn)入腹膜后間隙時有落空感。進(jìn)入腹膜后，留出以目標(biāo)椎間隙為中心的操作空間，將腹膜向前推移，注意保護(hù)前內(nèi)側(cè)生殖股神經(jīng)，手指或探鉤觸及椎體和椎間隙，置入定位針，經(jīng)透視確認(rèn)后平行于椎間隙撐開，操作孔道與椎間隙平行，行椎間盤摘除、終板處理、試模、植骨和椎間融合器置入。切除纖維環(huán)時，一般從前往后，必要時透視確認(rèn)起點，沿終板切開。椎間盤切除及終板處理可按通道方向進(jìn)行，但在器械插入較深時應(yīng)注意和椎間隙平行，否則可能將后方纖維環(huán)穿透進(jìn)入硬膜外腔或椎間孔，術(shù)中可透視確定操作位置及與椎管和椎間孔的解剖關(guān)系。處理終板后，用鈍頭骨刀或骨膜剝離器輕輕錘擊或旋轉(zhuǎn)將對側(cè)纖維環(huán)松解（一般從后向前松解），切忌用力過猛，避免損傷椎間隙前外側(cè)的下腔靜脈。用不同型號試模感知椎間隙大小，撐開器適當(dāng)撐開實現(xiàn)間接減壓。置入椎間融合器時，緩慢調(diào)整方向以使融合器和椎間隙平行，經(jīng)透視確認(rèn)融合器位于椎間前1/3 后方。對于骨質(zhì)疏松患者，椎間融合器置入后仍有腰椎滑脫可能，可采用皮質(zhì)骨螺釘行內(nèi)固定。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測，仔細(xì)操作，避免損傷腰骶神經(jīng)叢。逐層閉合傷口，無需放置引流管。

1.2.2 L5～S1OLIF

患者全身麻醉后取側(cè)臥位，切開皮膚后按L1～5節(jié)段手術(shù)方法沿肌纖維方向逐層鈍性分離進(jìn)入腹膜，向頭尾端縱向分離，注意鑒別及保護(hù)輸尿管。將牽引器放置在椎間隙上并向椎體前緣輕推，可見椎體前1/3 外側(cè)的一束外膜，此處可能包含上腹下叢和交感神經(jīng)鏈，鈍性松解外膜（若松解不徹底，在處理椎間盤和纖維環(huán)時可能會損傷髂總靜脈），松解完畢后可將左髂總靜脈向外側(cè)輕輕推開，以充分暴露L5～ S1。術(shù)中透視有助于準(zhǔn)確放置定位針、切除椎間盤和置入椎間融合器。椎間融合器置入后，透視確認(rèn)位置及脊柱生理曲度變化，直視下移除定位針和牽開器。放置椎體前路鋼板并用螺釘鎖定。逐層閉合傷口，無需放置引流管。

1.2.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)并發(fā)癥發(fā)生時間，將并發(fā)癥分為術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥主要包括血管、輸尿管、腸道及腹膜損傷；術(shù)后并發(fā)癥包括融合器沉降、腸梗阻、腰骶神經(jīng)叢損傷（逆行性射精）及假關(guān)節(jié)形成。所有患者術(shù)后6個月均行CT檢查，明確手術(shù)節(jié)段是否融合，椎間融合標(biāo)準(zhǔn)為椎間有橋接骨小梁通過［5］；與融合器相鄰的上下終板破壞定義為融合器沉降。

2 結(jié) 果

105例患者共210個節(jié)段融合，手術(shù)均順利完成，隨訪時間＞ 6個月。術(shù)中出血量為100 ～ 300 mL，平均90.2 mL。手術(shù)節(jié)段L1～533 例，L5～ S18 例，L1～5聯(lián)合L5～ S1同時手術(shù) 64 例。術(shù)后6 個月所有患者行CT 檢查，99 例植骨融合，椎間融合率為94.3%。共17 例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。術(shù)中發(fā)生血管損傷2 例（1.9%），均在術(shù)中修復(fù)。術(shù)后發(fā)生融合器沉降5 例（4.8%），均為輕度，未予特殊處理，繼續(xù)隨訪；腸梗阻3 例（2.9%），經(jīng)對癥治療后癥狀緩解；逆行性射精1 例（1.0%），請泌尿外科會診進(jìn)行康復(fù)治療后逐漸緩解；假關(guān)節(jié)形成6 例（5.7%），均無臨床癥狀，未予特殊處理并繼續(xù)隨訪。

3 討 論

與其他椎間融合術(shù)式類似，OLIF 的適應(yīng)證包括椎間盤退行性變、退行性脊柱側(cè)凸、腰椎椎管狹窄癥、鄰椎病、退行性脊柱滑脫。理論上T12～ S1節(jié)段均可行OLIF，但臨床上常用在L2～5節(jié)段，其次為L5～ S1節(jié)段。Bateman 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，OLIF 總不良事件發(fā)生率較ALIF低（11.4% vs. 14.1%），其中血管損傷和逆行性射精的發(fā)生率差異最為顯著（1.9% vs. 3.3%，0.9% vs. 2.7%），說明OLIF較ALIF可減少血管和交感神經(jīng)鏈的損傷。Davis 等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，OLIF 術(shù)后翻修手術(shù)發(fā)生率低于極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（XLIF/DLIF，0 vs. 1.8%），但總不良事件發(fā)生率卻高于XLIF（11.4% vs. 6.2%）。而Unruh 等［8］的研究卻顯示，OLIF 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于XLIF，主要表現(xiàn)在更低的神經(jīng)損傷和腰大肌肌肉痙攣的發(fā)生率上（0 vs. 13.8%，0 vs. 10.3%）。Sharma 等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，OLIF 相較于DLIF 在融合器沉降、神經(jīng)損傷、傷口感染和翻修手術(shù)方面的發(fā)生率均顯著降低（4.8% vs. 27.6%，0 vs. 39.5%，0 vs. 2.3%，0 vs. 4.7%）。但上述研究均存在樣本量偏小，隨訪時間較短的問題，尚需進(jìn)一步的臨床研究加以證實。OLIF雖然恢復(fù)了椎間隙高度，增加了椎間孔容積，間接擴大了椎管容積［10］，但由于視野局限，無法完成良好的椎管減壓，尤其是側(cè)隱窩區(qū)域。這一情況會隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)和鏡下磨鉆技術(shù)的發(fā)展有所改觀，但OLIF術(shù)中及術(shù)后仍有一些并發(fā)癥不容忽視。

3.1 并發(fā)癥及相關(guān)原因

3.1.1 術(shù)中并發(fā)癥

本研究術(shù)中血管損傷發(fā)生率為1.9%，主要發(fā)生在L5～ S1節(jié)段。在顯露L4/L5椎間隙時一般觸碰不到髂腰靜脈和上行腰靜脈，這些靜脈在閉孔神經(jīng)和腰叢之間經(jīng)過，然后沿L5椎體內(nèi)側(cè)向下在腹腔靜脈分叉下3 ～ 4 cm 處匯入髂總靜脈。在L5～ S1節(jié)段，雖然側(cè)向推動左髂總靜脈向髂腰靜脈復(fù)合體移動不易導(dǎo)致髂腰及上行腰靜脈牽拉損傷［8］，但本研究的2 例血管損傷均發(fā)生在L5～ S1節(jié)段，均用金屬血管夾止血。其中1 例在向側(cè)方牽拉左髂總靜脈時發(fā)生腰椎節(jié)段靜脈損傷，另1 例左髂總靜脈損傷，術(shù)中即縫合修復(fù)。值得注意的是，如果排除L1～5節(jié)段手術(shù)的患者，術(shù)中血管損傷的發(fā)生率會增加至2.8%（2/72）。L5～ S1節(jié)段，OLIF的血管損傷發(fā)生率并不顯著低于ALIF（2.8% vs. 3.3%）［5］。這種較高的血管損傷發(fā)生率可能和L5～ S1節(jié)段OLIF完成例數(shù)較少有關(guān)，側(cè)面反映了該節(jié)段手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較為陡峭。

另外，術(shù)中有2.9%（3/105）的患者因出血量較大給予輸血，多發(fā)生在L5～ S1、L1～5聯(lián)合L5～ S1手術(shù)的患者，這主要與血管損傷、手術(shù)時間長、節(jié)段多有關(guān)。L5～ S1節(jié)段局部解剖結(jié)構(gòu)較L1～5復(fù)雜，該節(jié)段的腹膜后入路可理解為側(cè)位的ALIF；然而，相較于ALIF，該節(jié)段行OLIF對組織的分離卻小得多。借助帶光源的牽引器和側(cè)位時患者腹部內(nèi)容物由于重力作用下垂而與脊柱分離，可明顯減小腹膜張力，完成腹膜后間隙的暴露，最終通過較小的切口完成手術(shù)。進(jìn)入腹膜后小心操作，縱向分離，在顯露椎間隙時通過內(nèi)窺鏡或自帶光源的牽引器直接觀察、完善術(shù)前影像學(xué)檢查等手段，均可降低術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。

3.1.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后最常見的并發(fā)癥是融合器沉降。本研究中融合器沉降的發(fā)生率為4.8%，主要發(fā)生在L5～ S1、L1～5聯(lián)合 L5～ S1手術(shù)的患者?？紤]原因：①L5～ S1節(jié)段椎間承受的壓力最大［11］；②疾病或高齡引起的骨質(zhì)疏松［12］；③融合器的形狀和材質(zhì)問題［13］；④術(shù)中處理椎板軟骨過度，損傷終板［12］。

對于非胃腸道手術(shù)，術(shù)后發(fā)生腸梗阻的概率很低，不能簡單地根據(jù)術(shù)后未及時排氣就診斷為腸梗阻，應(yīng)充分符合腹痛、腹脹、嘔吐且停止排氣、排便＞ 24 h才可確診。本研究中腸梗阻發(fā)生率為2.9%（3/105），可能與全身麻醉及術(shù)中操作對迷走神經(jīng)的刺激有關(guān)［14］。術(shù)后腸梗阻癥狀一般持續(xù)2 ～ 3 d，持續(xù)時間＞ 3 d則應(yīng)完善CT檢查，明確梗阻病因并給予對癥處理，必要時請胃腸外科會診。

術(shù)后逆行性射精是腰骶神經(jīng)叢損傷所致，降低了膀胱頸的肌肉張力，出現(xiàn)精液射入膀胱的現(xiàn)象［15］。本研究逆行性射精的發(fā)生率為1.0%（1/105），明顯低于ALIF（2.7%）［16］，提示斜外側(cè)入路較前入路能更好地保護(hù)腰骶神經(jīng)叢。

3.2 并發(fā)癥的處理

首先，清晰的手術(shù)視野是減少術(shù)中神經(jīng)、血管損傷的必要條件。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，及時打開光源，參考術(shù)中透視定位辨別術(shù)野中的解剖結(jié)構(gòu)，盡可能減少損傷。若發(fā)生腔靜脈、腔動脈和髂血管等大血管的損傷，首先應(yīng)壓迫止血，同時立即請血管外科醫(yī)師協(xié)助手術(shù)，完成血管修補。若腰段血管損傷，電燒、結(jié)扎止血均可。根據(jù)出血量、術(shù)中血壓變化進(jìn)行對癥處理，完善血紅蛋白等相關(guān)指標(biāo)的檢查，必要時及時輸血。

輸尿管的鉗夾傷、挫傷等非離斷性損傷，可留置輸尿管導(dǎo)管2 ～ 3周后復(fù)查。離斷的輸尿管須請泌尿外科醫(yī)師行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后放置輸尿管導(dǎo)管＞ 2周，并行輸尿管鏡檢查，明確愈合情況［17-18］。

融合器輕度沉降一般沒有明顯癥狀，不影響椎間融合和脊柱穩(wěn)定性，定期隨訪即可，不需特殊處理。若重度沉降，可能影響椎體間的融合和穩(wěn)定，還會出現(xiàn)腰痛甚至神經(jīng)受壓等癥狀，需行翻修手術(shù)。與其他椎間融合術(shù)中用到的椎間融合器相比，OLIF的融合器與終板接觸面積大，受力均勻，可顯著降低沉降的發(fā)生率［19-20］。對于骨質(zhì)疏松患者，采用皮質(zhì)骨螺釘行內(nèi)固定是一種較好的方法，有助于維持復(fù)位，但對融合的影響有限。謝駿賢等［21］對16例患者采用OLIF治療，12例行單純椎間融合，4例結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，2 組融合率無顯著差異。

術(shù)后腸梗阻經(jīng)對癥治療，24 ～ 72 h 后自主緩解，在這期間可留置胃腸減壓管以減輕癥狀［22］。此外，適當(dāng)進(jìn)食可促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)，也可應(yīng)用解痙止痛類藥物。此外，需密切觀察病情，充分補液。

綜上，與其他入路的腰椎椎間融合術(shù)式相比，OLIF 因其臨床療效良好及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)勢而被越來越多的脊柱外科醫(yī)師用于臨床，是治療腰椎退行性疾病較為安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得推廣。本研究為單中心回顧性隊列研究，可能存在選擇性偏倚，且在術(shù)后隨訪及影像學(xué)隨訪過程中存在混雜性偏倚，今后需進(jìn)行隨機雙盲對照研究，并擴大樣本量，延長隨訪時間，以減少偏倚，得到更為可靠的結(jié)論。