劉曉瑜 張紅 李秋燕 胡艷寧

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

先心病外科手術(shù)治療后患者在體外循環(huán)術(shù)中非生理灌注的刺激下，結(jié)合自身機(jī)體發(fā)育情況、手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉藥物的使用等因素影響，術(shù)后常規(guī)給予機(jī)械通氣能保障患者的氧氣供給。然而，有研究[1]表明：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者拔除氣管插管后直接給予鼻面罩或口鼻面罩通氣，患者難以耐受通氣方式的改變或通氣模式的轉(zhuǎn)變，其配合度和配合效果較差，可能致患者通氣量下降，導(dǎo)致二氧化碳潴留、低氧血癥等癥狀的發(fā)生，從而導(dǎo)致拔管失敗。因此，選擇合適的無創(chuàng)通氣方式，進(jìn)一步提高有創(chuàng)通氣的撤機(jī)成功率，是臨床上的關(guān)注重點(diǎn)。高流量濕化加溫氧療(Humidified high flow nasal cannula，HHFNC)近年來在臨床上廣泛應(yīng)用，是由文丘里空氧混合閥、MR850加溫濕化系統(tǒng)和RT308加熱管路組成的一種新型無創(chuàng)通氣方式[2]。本研究將HHFNC應(yīng)用于先心病術(shù)后非早期拔管患者中，探討HHFNC對預(yù)防拔管失敗的有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院心胸外科2017年1-12月期間，術(shù)前符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且術(shù)后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的58名非早期拔管患兒作為研究對象。由兩名醫(yī)生進(jìn)行抽取分組，A醫(yī)生所抽為對照組(應(yīng)用普通面罩吸氧方案)，B醫(yī)生所抽為觀察組(應(yīng)用HHFNC方案)，每組各29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)醫(yī)生診斷，符合先心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。(2)年齡≤1歲，體質(zhì)量≤10 kg。(3)體外循環(huán)術(shù)下行先天性心臟病矯治術(shù)后非早期拔管患者(施經(jīng)添等[3]相關(guān)研究中將心臟快通道手術(shù)后早期拔管的標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后3～12 h拔管，王旭等[4]則將早期拔管標(biāo)準(zhǔn)定義為機(jī)械通氣時(shí)間<10 h。參照以上研究，本研究將非早期拔管定義為>12 h)。(4)家屬同意參與研究的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯心率、血壓等循環(huán)指標(biāo)不穩(wěn)的患兒。(2)多器官功能衰竭的患兒。(3)意識水平降低影響自主呼吸的患兒。(4)家屬中途退出研究的患兒。患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采取普通面罩吸氧。

1.2.2觀察組 采用HHFNC。具體方法：將濕化罐安裝在濕化器上，其輸入口與文丘里空氧混合閥輸出口連接，輸出口與RT 308管路連接，并將溫度探頭和加熱導(dǎo)絲接在濕化器上；將瓶裝無菌注射用水連接在濕化罐上實(shí)現(xiàn)自動(dòng)加水以保證濕化罐水量；氧源與文丘里混合器輸入口連接好；初始參數(shù)設(shè)置為氧濃度≤30%～100%，氧氣流量4～10 L/min，濕度100%，溫度37 ℃；打開濕化器開關(guān)，選擇無創(chuàng)模式；最后拔除氣管插管并將管路連接適合患者的雙腔鼻導(dǎo)管，即進(jìn)行氧療。兩組患兒的氧療參數(shù)設(shè)置及調(diào)整由臨床醫(yī)生根據(jù)患者胸部X線片、氧合狀況等情況決定。

1.3觀察指標(biāo) 收集兩組患兒的一般臨床資料，對比不同時(shí)間段(拔管前和拔管后4 h、8 h、12 h)兩組患兒的氧合指標(biāo)：呼吸頻率、Pa(O2)、Pa(CO2)、SpO2；二次插管率(拔管后12 h內(nèi))、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率和ICU治療時(shí)間的差異。吸道并發(fā)癥包括：支氣管痙攣、喉頭水腫、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥。

2 結(jié)果

2.1兩組患者拔管前后呼吸頻率、Pa(O2)、Pa(CO2)、SpO2比較 見表2。

表2 兩組患者拔管前后呼吸頻率、Pa(O2)、Pa(CO2)、SpO2比較

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

2.2兩組患者ICU滯留時(shí)間、二次插管率、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者ICU滯留時(shí)間、二次插管率、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

注：*為t值。

3 討論

3.1HHFNC對氧合指標(biāo)的影響 氣管插管拔管后的氧療重點(diǎn)是保證氧氣供給，目前常規(guī)應(yīng)用的中心吸氧裝置流量過大會(huì)導(dǎo)致患者不適，流量較低會(huì)影響氧療效果。HHFNC系統(tǒng)可分開設(shè)置氧氣濃度及流量，既能提高氣體流速又能保證穩(wěn)定濃度的氧氣供給，可避免患者發(fā)生氧中毒。此外，HHFNC提供的高流速氣體可沖刷肺泡促使肺泡內(nèi)氧氣和二氧化碳的交換，對改善和維持氧合穩(wěn)定十分有利。金玉梅等[5]曾報(bào)道，采用前瞻性隨機(jī)對照法將兒童監(jiān)護(hù)病房中60名患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者分為兩組分別接受氧療，最后發(fā)現(xiàn)觀察組的Pa(O2)和SpO2高于使用普通氣泡式氧療的對照組，且觀察組的Pa(CO2)和呼吸頻率低于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次研究結(jié)果顯示，在先心病術(shù)后非早期拔管患者中應(yīng)用HHFNC，患者不同時(shí)間段的各項(xiàng)氧合指標(biāo)均優(yōu)于使用普通面罩吸氧的患者(P<0.05)?？梢哉J(rèn)為，HHFNC在先心病術(shù)后非早期拔管患者中應(yīng)用亦能保證有效供氧，維持和改善氧合指標(biāo)。

3.2HHFNC對二次插管率的影響 二次插管是先心病術(shù)后拔除氣管插管后常出現(xiàn)的不良后果，二次插管會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)間延長，增加管道脫落、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、脫機(jī)困難等不良后果發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者呼吸系統(tǒng)功能康復(fù)。黃秋霞等[6]對HHFNC在患者撤機(jī)后應(yīng)用的臨床療效系統(tǒng)評價(jià)中報(bào)道，相較于傳統(tǒng)吸氧方式，HHFNC可降低患者撤機(jī)后的二次插管率。在本次研究中，將HHFNC應(yīng)用在先心病術(shù)后非早期拔管患者中，觀察組的患者二次插管率僅為3.4%，而觀察組患者的二次插管率高達(dá)27.6%，兩組間數(shù)據(jù)有顯著性差異(P<0.05)，可以認(rèn)為HHFNC對降低二次插管率具有一定的作用。

3.3HHFNC對呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的影響 先心病術(shù)后拔除氣管插管后的常見呼吸道并發(fā)癥包括支氣管痙攣、喉頭水腫、低氧血癥等。拔除氣管插管后的患者一旦發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，極易導(dǎo)致二次插管的發(fā)生，對患者的康復(fù)造成極大的影響。在本次研究中顯示，應(yīng)用HHFNC的患者呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，應(yīng)用普通面罩吸氧的患者呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率為27.6%，觀察組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，但兩組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尚未能證實(shí)HHFNC應(yīng)用能降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。而在張丹如等[7]研究中報(bào)道，對氣管切開非機(jī)械通氣患者分別應(yīng)用HHFNC和傳統(tǒng)人工氣道濕化，應(yīng)用HHFNC的患者氣道濕化情況較好，且能保持黏膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能，并減少吸痰、氣道護(hù)理等侵入性操作頻次，避免將致病菌帶入呼吸道，減少下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。因此，HHFNC療對呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的影響仍需作進(jìn)一步探討。

3.4HHFNC對ICU滯留時(shí)間的影響 早期拔管的患者由于人工氣道建立時(shí)間較長，呼吸系統(tǒng)功能康復(fù)較早期拔管患者慢，出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥的可能性有所提高，ICU滯留時(shí)間會(huì)有所延長。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，目前各類先心病術(shù)后死亡率有所下降，小兒先心病矯治關(guān)注的重點(diǎn)已轉(zhuǎn)為患者術(shù)后的快速康復(fù)上；提高治療效率，縮短患者的ICU滯留時(shí)間，減少住院時(shí)間是快速康復(fù)的重要體現(xiàn)。從表3中可以看出，觀察組ICU滯留時(shí)間較應(yīng)用普通面罩吸氧的對照組有明顯的縮短(P<0.05)?？梢哉J(rèn)為，非早期拔管患者應(yīng)用HHFNC可縮短ICU滯留時(shí)間。

綜上所述，本次研究中針對非早期拔管患者應(yīng)用HHFNC，發(fā)現(xiàn)HHFNC除維持有效的供氧和改善患者各項(xiàng)氧合指標(biāo)外，對降低患者的二次插管率、縮短患者的ICU滯留時(shí)間亦有一定的意義。但本次研究樣本較少，且研究中收取數(shù)據(jù)為短期數(shù)據(jù)，可能掩蓋兩組數(shù)據(jù)間的差異，影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。建議在以后的研究中延長研究周期，擴(kuò)大研究樣本量，增加觀察指標(biāo)，深入探討HHFNC在先天性心臟病術(shù)后非早期拔管患者中應(yīng)用是否具有優(yōu)勢。