周孝葉 錢薇 鄔文潔

(浙江省海寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 海寧 314400)

高血壓腦出血以病情迅疾進(jìn)展、病死率極高而成為常見急危重癥病種[1]，外科手術(shù)治療系該病種主流性積極疾控手段，但部分受術(shù)者會于術(shù)后陷入昏迷狀態(tài)[2-3]，盡快協(xié)助術(shù)后昏迷患者恢復(fù)意識至關(guān)重要，秦曉敏[4]等研究者指出，積極有效適宜的護(hù)理干預(yù)對于高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者的促醒過程意義重大，徐秀敏[5]研究者則發(fā)現(xiàn)，借助于一定形式的刺激可發(fā)揮神經(jīng)元興奮性調(diào)動(dòng)與再生、腦部軸突促生長、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組等作用，從而使患者昏迷時(shí)間縮短、腦血流量得以增加、腦損傷預(yù)后得以改善，四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理是指給予昏迷病例集觸、視、聽、嗅覺四種感官刺激為一體的促醒護(hù)理干預(yù)，我們嘗試采用四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理對高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月-2018年12月收治于我院的高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者100例為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓腦出血診斷要求。(2)術(shù)后格拉斯哥昏迷評分小于八分。(3)生命體征平穩(wěn)。(4)家屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病種者。(2)伴血管畸形者。(3)并存腦腫瘤、動(dòng)脈瘤者。(4)雙側(cè)瞳孔已散大固定者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例，對照組男27例、女23例，平均年齡(47.51±7.92)歲，格拉斯哥昏迷評分(6.84±1.22)分，平均出血量(44.87±10.91)mL，基底節(jié)區(qū)出血者27例、丘腦出血者14例、小腦出血者9例；觀察組男28例、女22例，平均年齡(47.06±8.31)歲，格拉斯哥昏迷評分(7.01±0.92)分，平均出血量(44.00±11.22)mL，基底節(jié)區(qū)出血者28例、丘腦出血者13例、小腦出血者9例，兩組術(shù)后昏迷者在年齡性別、格拉斯哥昏迷評分、出血量及出血部位之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理會審核。

1.2方法

1.2.1對照組 接受高血壓腦出血術(shù)后昏迷常規(guī)護(hù)理，包括：提供基礎(chǔ)晨晚間護(hù)理，維持床單位于干燥整潔狀態(tài)，以翻身卡為據(jù)嚴(yán)格落實(shí)翻身護(hù)理并行皮膚情況的嚴(yán)密觀察，對身體受壓部位清潔擦洗，注意以護(hù)理對象口腔狀況為據(jù)選擇適宜的清洗液完成口腔護(hù)理，每次完成眼部清潔后再涂以眼膏用于眼角膜保護(hù)，并以濕紗布行雙眼覆蓋保護(hù)等。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1聽覺促醒刺激 (1)語言刺激：護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，將患者視為清醒患者加以語言溝通，如：以親切語氣呼喚其姓名床號，科普化說明操作價(jià)值與滿意事宜；指導(dǎo)督促家屬開展語言溝通活動(dòng)，以樂觀積極語氣講述對患者具備重大意義的既往事件及家庭生活趣事，將患者視為可有效交流者進(jìn)行社會新聞的閑聊等；每日早中晚3次播放新聞節(jié)目。(2)音樂刺激：使用我院自行編制的音樂療法曲目或者向家屬征詢護(hù)理對象既往喜愛的音樂曲目加以編輯播放:3次/d,15 min/次。

1.2.2.2視覺促醒刺激 (1)護(hù)理人員于每日兩個(gè)固定時(shí)段(6∶30和22∶30)交替進(jìn)行開關(guān)燈活動(dòng)各5次，每次開燈與關(guān)燈狀態(tài)各維持1 min。(2)護(hù)理人員于每日上、下午各一次以手電筒為工具對護(hù)理對象行瞳孔照射干預(yù)，每側(cè)瞳孔一次照射為時(shí)30 s，雙側(cè)瞳孔各行5次照射。

1.2.2.3觸覺促醒刺激 (1)清潔觸覺刺激：護(hù)理人員以加溫生理鹽水為工具，于護(hù)理對象每日午睡、晚睡前為其行面部擦拭，擦拭順序?yàn)椋貉鄄凯h(huán)擦-單側(cè)額、面頰、鼻翼、耳后、頸；同法擦拭另一側(cè)，于擦拭同時(shí)施以輕輕按揉，面部擦拭清潔后再以軟毛刷為工具對護(hù)理對象手掌、腳掌行輕輕刷拭，每次為時(shí)10 min。(2)運(yùn)動(dòng)觸覺刺激：護(hù)理人員在定期翻身叩背等護(hù)理活動(dòng)中融入被動(dòng)式肢體運(yùn)動(dòng)刺激，以輕緩、柔和動(dòng)作施以觸覺按摩，注意對易痙攣的關(guān)節(jié)部位施加重點(diǎn)刺激，各關(guān)節(jié)均行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2遍，2次/d；在實(shí)施體位更換護(hù)理活動(dòng)時(shí)，快速體位更換法與慢速體位更換法交替使用。

1.2.2.4嗅覺促醒刺激 護(hù)理人員按香草精油說明書，于蒸餾水100 mL中溶入適量精油，然后滴于紗布中10滴，將紗布置于護(hù)理對象頭部10 cm位置處，左右兩側(cè)各置10 s，1次/d。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1格拉斯哥昏迷評分 以格拉斯哥昏迷評分[6]為工具對兩組腦出血術(shù)后昏迷護(hù)理對象干預(yù)前及干預(yù)四周時(shí)的昏迷程度加以評定， 含3個(gè)評定維度，即睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)與肢體運(yùn)動(dòng)，總分3～15分，分值愈低提示其意識障礙程度愈高。

1.3.2功能障礙評分 以功能障礙評分(DFS量表)[7]為工具對兩組護(hù)理對象行干預(yù)前及干預(yù)四周時(shí)生理狀態(tài)評定，含6個(gè)評定維度即認(rèn)知力與知曉度、覺醒度與依賴度、疾病與社會心理適應(yīng)度，總分為0～30分，分別提示正常生理狀態(tài)至死亡狀態(tài)，分值愈高提示生理狀態(tài)愈差。

1.3.3蘇醒情況 統(tǒng)計(jì)比較兩組昏迷護(hù)理對象干預(yù)后的蘇醒時(shí)間及干預(yù)4周時(shí)蘇醒率，蘇醒評定工具為中文版CRS-R量表[8]。

1.3.4相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)比較兩組干預(yù)后昏迷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥類型包括繼發(fā)感染與肢體痙攣畸形，壓瘡與便秘，下肢靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1兩組昏迷患者干預(yù)前后格拉斯哥昏迷評分、功能障礙評分及蘇醒情況比較，見表1。

表1 兩組昏迷患者干預(yù)前后格拉斯哥昏迷評分、功能障礙評分及蘇醒情況比較 分

注：*為χ2。

2.2兩組昏迷患者干預(yù)后昏迷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組昏迷患者干預(yù)后昏迷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理可推動(dòng)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷患者蘇醒進(jìn)程，提高蘇醒效果 大腦細(xì)胞受損后若尚未處于完全凋亡狀態(tài)，則仍有機(jī)會借助于外界一系列刺激性干預(yù)而迎來結(jié)構(gòu)及功能的重塑再建，促成腦細(xì)胞突觸間新生聯(lián)系的形成，使機(jī)體神經(jīng)功能獲得好轉(zhuǎn)與恢復(fù)。觸覺刺激可作用于人體腦干系統(tǒng)使該部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之反射效應(yīng)得以強(qiáng)化，受損軸鞘得以修復(fù)，神經(jīng)閉環(huán)得以再生，推動(dòng)大腦皮層之結(jié)構(gòu)重組進(jìn)程，視覺與嗅覺信號刺激有利于大腦皮層興奮性的激發(fā)，使人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)之張力得以上升而蘇醒閾值得以下降，適宜的音樂聽覺信號刺激可誘發(fā)人體內(nèi)心輕松愉悅感受進(jìn)而發(fā)出聽覺神經(jīng)沖動(dòng)，提升大腦皮層興奮性，語言信號可為昏迷患者構(gòu)建起日常語言環(huán)境增進(jìn)其大腦皮層神經(jīng)元之活動(dòng)度，促成代償性傳導(dǎo)路徑的形成，進(jìn)而改善大腦中樞功能。由此可見，視聽嗅觸四感刺激均在昏迷患者促醒過程中具備實(shí)用性與有效性特征，將四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者之中，可集多個(gè)感官刺激的促醒功效為一體，利用可對視聽嗅觸等多個(gè)感覺器官形成良好刺激效應(yīng)的護(hù)理措施，通過融入人文關(guān)愛的語言信號、具備藝術(shù)熏陶與愉悅情緒激發(fā)的音樂信號、合理交替式光源信號、滲透于清潔與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中的觸覺信號、精油香味信號等多層次多角度地對昏迷患者進(jìn)行多感官多元化刺激，立體化反復(fù)作用于人體腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)促成腦神經(jīng)元的全面興奮性，最終發(fā)揮良好的促意識清醒功效。如表1所示，觀察組格拉斯哥昏迷評分、干預(yù)4周時(shí)蘇醒率顯著高于對照組，功能障礙評分、蘇醒時(shí)間顯著低于對照組。

3.2四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理可降低高血壓腦出血術(shù)后昏迷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 表2顯示，昏迷護(hù)理對象干預(yù)后昏迷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。昏迷狀態(tài)的持續(xù)存在帶來了嚴(yán)峻的護(hù)理難題，昏迷狀態(tài)下患者無法完成各類有益于生理機(jī)能的正常活動(dòng)，長期無意識臥床致其存在便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓等高風(fēng)險(xiǎn)。觸覺刺激護(hù)理項(xiàng)目可向昏迷患者提供術(shù)后各關(guān)節(jié)尤其是易痙攣關(guān)節(jié)的重點(diǎn)刺激，使肢體痙攣畸形問題得以有效預(yù)控，而定期給予的快慢速交替式體位更換觸覺護(hù)理，則同時(shí)兼具促醒刺激效應(yīng)與壓瘡、感染、下肢靜脈血栓預(yù)防效應(yīng)，再加之四感聯(lián)合促醒刺激所帶來的縮短昏迷時(shí)間、提高蘇醒率等積極護(hù)理結(jié)果，亦自然降低了患者受昏迷狀態(tài)影響所承受的相關(guān)并發(fā)癥侵襲風(fēng)險(xiǎn)，故而四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理可為高血壓腦出血術(shù)后昏迷者帶來昏迷臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降的積極干預(yù)結(jié)局。

綜上所述，四感聯(lián)合促醒刺激護(hù)理干預(yù)可推動(dòng)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷患者蘇醒進(jìn)程，提高蘇醒效果并有利于降低高血壓腦出血術(shù)后昏迷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，臨床效果較好。