張宏 欒曉嶸

(山東大學齊魯醫(yī)院心臟外科，山東 濟南 250012)

冠心病是臨床上常見的一種以心絞痛、心悸、乏力等為主要表現(xiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，嚴重者甚至可誘發(fā)心力衰竭、休克及猝死等。相關數(shù)據(jù)表明，當前，隨著人口老齡化趨勢的加劇及人們生活習慣的改變，其已對人類生命健康安全造成嚴重威脅[1]?，F(xiàn)階段，臨床上主要采取藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術及冠狀動脈搭橋術3種治療方案治療冠心病，其中非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術既可避免心肌缺氧缺血與再灌注所受到的損傷，又可避免體外循環(huán)的影響，成為了治療該病的重要手段[2-3]。但術后長期、系統(tǒng)的康復治療及自我管理是保證患者治療質(zhì)量的關鍵。希望是人類應對壓力的重要資源及有效動力，相較于低希望水平個體而言，高希望水平個體能夠在長期高壓力狀態(tài)下感受到更少的焦慮、抑郁感[4]。另有研究[5]表明，冠心病患者出院后，僅20%～40%的患者參與了心臟康復運動訓練，患者行為與醫(yī)生處方相結(jié)合的程度不足，遵醫(yī)行為較差，而良好的遵醫(yī)行為是減輕癥狀、控制病情、提高生活質(zhì)量、促進康復的前提和保證。近年來，國內(nèi)外開始將互聯(lián)網(wǎng)、社會媒體及智能手機等引入到了患者出院后隨訪及健康管理中?？芗t艷[6]等基于互聯(lián)網(wǎng)的微信平臺構建了較為完善且符合我國國情的腸造口老年患者延續(xù)護理干預方案，Voruganti T等[7]基于網(wǎng)絡的通訊工具建立了晚期癌癥患者的協(xié)作護理服務體系，均顯示出了利用互聯(lián)網(wǎng)技術實施延續(xù)護理有理想的發(fā)展勢頭與條件。目前，關于利用互聯(lián)網(wǎng)技術的基礎上實施“微信平臺”的延續(xù)性管理在冠心病搭橋術后患者中的應用報道較少。據(jù)此，我科重點探討了基于“微信平臺”的延續(xù)性管理對冠心病搭橋術后患者希望水平及遵醫(yī)行為的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院心臟外科收治的160例首次行冠狀動脈搭橋治療的冠心病患者作為研究對象。在開通微信平臺前(2017年4-10月)抽取80例患者作為對照組，在開通微信平臺后(2018年5-11月)抽取80例患者作為觀察組，納入標準：(1)均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診，且均符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[8]中有關冠心病的診斷標準；(2)初次成功接受搭橋術，按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ-Ⅳ級，按照心臟康復危險分層法[9]分為中低危。(3)術后生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，處于康復期。(4)本市居民，擁有固定或移動電話，會使用或在研究者指導下學會使用微信者。(5)知情并自愿參與。排除標準。(1)合并嚴重呼吸衰竭或者惡性腫瘤者。(2)合并感染性疾病及免疫系統(tǒng)疾病者。(3)有認知障礙、語言閱讀障礙及意識障礙者。(4)中途退出實驗者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)出院指導、電話隨訪：出院前1d，責任護士進行床旁宣教，發(fā)放《冠狀動脈搭橋術后保健手冊》(由心臟外科醫(yī)護人員自行研究設計而成)，內(nèi)容主要包括：休息與鍛煉、心理護理、服藥、飲食注意事項等。并協(xié)助患者登記隨訪手冊，要求患者在出院后1個月、3個月、6個月到門診心外科診室進行搭橋術后的隨訪。同時，出院后每個月進行一次電話隨訪，共6次，詢問患者服藥情況，有無藥物相關不良反應、是否有遵醫(yī)囑進行康復運動、糾正不良生活方式、提醒復查時間等，針對患者的問題提供個性化指導。此外，告知患者護士站及醫(yī)生辦公室電話，如有問題，可電話詢問，時間盡量選擇在下午。

1.2.2觀察組

1.2.2.1專業(yè)團隊及平臺的建立 由心外科主治醫(yī)生(副主任醫(yī)師，工作9年)1名、護士長(主管護師，工作20年)1名、康復師(主治醫(yī)師，工作10年)1名、康復專員(主管護師，2名工作9年，1名工作10年)3名共同負責組建一個“微信平臺延續(xù)性護理平臺”團隊，并建立一個心血管疾病診療中心微信公眾平臺，取名為“粉紅之家”。其中，康復師負責根據(jù)患者個體情況制定康復計劃，明確患者康復強度，向患者介紹康復運動過程中的配合要點并指導各類康復儀器的使用，隨時根據(jù)患者病情變化，動態(tài)變更康復計劃。主治醫(yī)生負責為患者提供咨詢，并負責在線答疑解惑。護士長負責平臺創(chuàng)建，統(tǒng)籌規(guī)劃，發(fā)布公告，安排工作?？祻蛯T負責指導患者通過掃描微信二維碼方式加入微信平臺，并講解如何使用平臺，定期拍攝、制作和上傳康復視頻至平臺，定時為患者發(fā)送信息提醒等。

1.2.2.2延續(xù)性護理管理健康教育的傳播 采取多種途徑如圖片、文字、視頻、語言等，針對冠心病搭橋術后患者進行健康教育及康復指導。內(nèi)容劃分為康復百科、答疑解惑及個人中心3大板塊。其中康復百科板塊包括上傳康復視頻，指導患者正確進行康復運動，每日于9∶00及17∶00由系統(tǒng)自動推送康復運動提醒。建立冠心病知識百科專欄，包括冠心病發(fā)病機制、冠心病治療方案、搭橋術手術配合要點、搭橋術后藥物處方、飲食處方、運動處方、戒煙限酒處方、冠心病危險因素控制、心臟家庭急救、搭橋術后自我評估。每項內(nèi)容均提供文字版本，個別內(nèi)容還配有視頻演示。此外，重點加強用藥指導，每周三、周日推送藥物作用、不良反應、服藥方法、注意事項等信息，指導服藥期間的注意事項及不良反應觀察方法。個人中心板塊主要記錄患者日常飲食作息習慣、活動能量消耗量、康復足跡等，同時重點記錄患者入院、出院日期，按照出院后1、3、6個月設置隨訪時間，每次隨訪前7 d由云端自動向患者發(fā)送隨訪提醒，以保證隨訪的連續(xù)性、有效性及及時性。答疑解惑板塊主要每天組織患者群內(nèi)討論，解答患者問題。同時提供平臺與護理人員通過語音等方式聊天，重點安慰、引導、鼓勵存在焦慮抑郁等負性情緒者。

1.2.2.3鼓勵病友交流及相互監(jiān)督 每月組織開展一次病友見面團體活動，通過交流實現(xiàn)資源共享。每月選出一位參與度高、依從性強的患者給予榮譽稱號及物資鼓勵，通過以點帶面模式，不斷鼓勵患者參與術后康復，樹立信心，提高患者自我管理效能，并指導其相互監(jiān)督。

1.2.2.4質(zhì)量控制方法 護士長以1周為限點負責對患者的反饋進行整理記錄，一旦患者未及時發(fā)回評價表，立即通過電話詢問其原因，而針對電話聯(lián)系不到者，應到其家中進行家訪，幫助其解決問題之后，確?；颊呔梢猿掷m(xù)參與干預并及時發(fā)回評價表。

1.3觀察指標

1.3.1遵醫(yī)行為評估 出院時(干預前)及出院后(干預后)1個月、3個月及6個月，采用醫(yī)院自制的調(diào)查表調(diào)查評估，調(diào)查表涵蓋禁煙酒、合理飲食、適當運動鍛煉、按時按量服藥及定期復查等5項，共25個條目。量表內(nèi)容經(jīng)5位專家審核，內(nèi)容效度達0.95，Cronbach′s α系數(shù)為0.70。量表采取Likert 4 級評分法進行評分，條目選項“從不” “有時” “經(jīng)常” “總是”依次計1～4分。量表總分100分，得分越高，遵醫(yī)行為越理想。

1.3.2希望水平評估 干預前及干預6個月后，采用Herth希望量表評估，量表涵蓋采取積極行為、與他人保持密切關系、對目前及未來態(tài)度等3個維度，共計12個條目，每個條目按4級評分法計分，分值范圍為12～48分，得分越高，希望水平越高[10]。改量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.90。

1.3.3生活質(zhì)量評估 干預前及干預6個月后，采用WHO生存質(zhì)量測定量表(WHO QOL-BREF)對兩組生存質(zhì)量進行評價，量表涵蓋生理、心理、環(huán)境及社會等4個維度，共計26個條目，每個條目按5級評分法計分，得分越高，生活質(zhì)量越佳[11]。改量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.82，重測信度為0.84。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預前后遵醫(yī)行為評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后遵醫(yī)行為評分比較 分

2.2兩組患者干預前后希望水平比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后希望水平比較 分

2.3兩組患者干預前后生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量比較 分

3 討論

3.1對冠心病搭橋術后患者進行延續(xù)性管理的必要性 在以往的冠心病治療過程中，臨床醫(yī)護人員主要將精力放于手術本身上，卻往往忽略了由冠心病及手術所導致的焦慮、抑郁、希望水平低等一系列主觀癥狀，而此類主觀癥狀并不會因出院而消除，且同樣對疾病的預后及患者的心理、生活、精神、社會等多方面產(chǎn)生極大的影響[12]。此外，搭橋術后患者為了預防再狹窄問題，必須聯(lián)合口服阿司匹林及氯吡格雷兩種藥物行雙抗治療，但部分患者對疾病缺乏正確認知，在自身癥狀不明顯后擅自停藥，或者出院后未按照要求進行治療及服藥，導致嚴重后果。新時期下，患者普遍具備良好的健康意識，對醫(yī)療護理服務也提出了更高的要求，不僅僅滿足于解除病痛，更要求出院后長期、穩(wěn)定的獲取健康相關知識，保證護理服務的延續(xù)性。目前臨床上開展的常規(guī)護理模式較為僵化，加之出院后常規(guī)電話隨訪以維持院外護理的方式較易出現(xiàn)患者失訪及拒訪的現(xiàn)象，難以滿足患者的個體化需求。故尋求更優(yōu)質(zhì)的干預模式成為了心臟外科護理人員的研究熱點。

3.2應用“微信平臺”進行延續(xù)性管理具有重大價值 隨著微信等平臺的廣泛應用，構建移動、智能的隨訪平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)技術為患者提供便捷、智能、個性化的醫(yī)療健康服務，實現(xiàn)健康信息資源共享成為了當前實施延續(xù)性護理的熱點。“微信平臺”的延續(xù)性管理通過將多學科專業(yè)團隊與“微信平臺”深度結(jié)合開展延續(xù)性護理服務，能夠整合資源，通過多途徑、多方式，從生活、運動及精神等各方面為患者提供優(yōu)質(zhì)的綜合護理服務，及時解決患者疑惑，避免了時間和空間對于患者疾病需求的影響，第一時間滿足患者的知識需求，同時保證了患者獲取知識的專業(yè)性、針對性、正確性，能夠充分激發(fā)患者這一主體在戰(zhàn)勝疾病中的主觀能動性，促進其保持身心健康[14]。

3.3應用“微信平臺”進行延續(xù)性管理可增強冠心病搭橋術后患者遵醫(yī)行為 遵醫(yī)行為是指患者行為與醫(yī)生處方相結(jié)合的程度，疾病的康復離不開良好的遵醫(yī)行為的保證。但在臨床工作中，部分冠心病搭橋術后患者出院后由于未按照醫(yī)囑進行良好的遵醫(yī)行為，導致冠心病的危險因素得不到有效控制，造成冠狀動脈血管管腔或支架內(nèi)發(fā)生再狹窄，增加死亡率。本研究中，干預后1個月、3個月、6個月，觀察組遵醫(yī)行為評分明顯高于對照組。既往研究[15]證實，利用移動醫(yī)療強化患者教育，對于提高患者的遵醫(yī)行為有明顯效果，與本研究結(jié)果基本一致。分析原因為基于“微信平臺”的延續(xù)性護理管理通過康復百科、答疑解惑及個人中心3大板塊，能夠按時向患者發(fā)送用藥、康復運動提醒，利于督促患者按時服藥，增強遵醫(yī)行為，對冠心病搭橋術后患者的3級預防有重要意義。

3.4應用“微信平臺”進行延續(xù)性管理可提高冠心病搭橋術后患者希望水平與生活質(zhì)量 希望是患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極態(tài)度，希望水平越高，通常反映其采取積極樂觀的心態(tài)面對疾病，愿意配合治療及參與康復訓練[16]。本研究中，干預后6個月觀察組Herth希望量表評分、WHO QOL-BREF量表評分均顯著高于對照組，提示：基于“微信平臺”的延續(xù)性護理管理能夠提升患者希望水平及生活質(zhì)量。該結(jié)果與既往文獻[17]報道基本類似。分析原因為基于“微信平臺”的延續(xù)性護理管理能夠與患者進行相互交流，具有互動性和連續(xù)性，可及時對患者答疑解惑，可以對患者的焦慮、抑郁等負性情緒進行及時疏導，提供心理支持，幫助其建立正確的心態(tài)，提高疾病應對能力及治療信心，進而利于提高希望水平，提高生活質(zhì)量有關。此外，借助“微信平臺”構建了護士與患者的互動平臺，使得護士工作更具多元化，不但能夠有效緩解醫(yī)院人力資源緊張問題，減輕護理人員工作量，同時避免了患者有問題往返于醫(yī)院之間的弊端，使護理工作由患者的床旁，延伸至患者家中，能夠更直觀、準確、方便地滿足護患需求。但在臨床實踐中，往往會存在高齡及受教育程度低等影響患者應用微信的客觀因素，因而在推廣中有一定的局限性。同時，基于“微信平臺”的延續(xù)性護理服務尚處于起步階段，仍然需要求護理人員不斷提高專業(yè)知識。

綜上所述，基于“微信平臺”的延續(xù)性管理能夠為冠心病患者提供系統(tǒng)、連續(xù)、針對性強的個性化服務，能夠有效增強冠心病搭橋術后患者遵醫(yī)行為，提高希望水平生活及質(zhì)量水平，值得推廣。