倪芳英,邊金,孫云廷,李麗萍

·臨床研究·

子午流注取穴針刺聯(lián)合吡拉西坦治療無癡呆型血管性認(rèn)知障礙臨床研究

倪芳英1,邊金1,孫云廷2,李麗萍2

(1.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院,杭州 311121;2.杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

觀察子午流注取穴針刺聯(lián)合吡拉西坦治療無癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者臨床療效。將90例無癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者隨機分為子午流注組、西藥治療組、綜合治療組,每組30例。子午流注組采用子午流注納甲法取穴針刺;西藥治療組予口服吡拉西坦片治療;綜合治療組采用子午流注取穴針刺加口服吡拉西坦片治療。觀察3組治療前后蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分、日常生活活動能力(ADL)量表評分、血清同型半胱氨酸(Hcy)含量、血漿一氧化氮(NO)含量、血漿內(nèi)皮素(ET)含量及大腦中動脈脈動指數(shù)(PI)值。3組治療后的MoCA評分、ADL評分、血清Hcy含量、血漿NO含量及大腦中動脈PI值均較同組治療前有明顯改善(＜0.01),且綜合治療組優(yōu)于子午流注組和西藥治療組(＜0.01,＜0.05),子午流注組與西藥治療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);3組治療前后血漿ET含量未見明顯變化(＞0.05)。綜合治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)者2例,西藥治療組6例,子午流注組無不良反應(yīng)發(fā)生。子午流注取穴針刺聯(lián)合吡拉西坦在改善認(rèn)知功能及日常生活能力方面均優(yōu)于子午流注取穴針刺和吡拉西坦治療,子午流注取穴針刺安全性優(yōu)于吡拉西坦治療;子午流注取穴針刺聯(lián)合吡拉西坦可能通過降低Hcy水平,增加NO合成,恢復(fù)NO與ET之間的平衡,使得腦血管相對擴張,腦血流量增加而起到治療無癡呆型血管性認(rèn)知障礙的作用。

針刺療法;子午流注;認(rèn)知障礙;吡拉西坦;蒙特利爾認(rèn)知評估量表;日常生活活動能力量表

無癡呆型血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment no dementia, VCIND)是指因腦血管危險因素導(dǎo)致的腦組織損傷引起的未達(dá)到癡呆程度的輕度認(rèn)知功能障礙。Hachinski和Bowler于1993年提出VCIND這一概念[1],它以執(zhí)行力、注意力及不同程度的日常生活能力受損為主要表現(xiàn),而記憶力損害癥狀相對較輕。隨著現(xiàn)代人們生活水平的改變,卒中的發(fā)病率不斷提高,VCIND也逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)該病患者約有50%會在5年內(nèi)發(fā)展成為血管性癡呆(vascular dementia, VD),且一旦進(jìn)展為VD,會給家庭帶來沉重的生活及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也給臨床治療帶來較大挑戰(zhàn)[2]。因此,VCIND作為VD的前驅(qū)階段,若能及早對該病進(jìn)行合理有效的干預(yù),可以使病情可逆達(dá)到預(yù)期的療效[3]。針灸療法是治療VCIND的常用方法,筆者在臨床中應(yīng)用子午流注針刺取穴聯(lián)合吡拉西坦治療VCIND患者30例,并設(shè)單純子午流注取穴針刺及單純口服吡拉西坦治療各30例為對照,進(jìn)行臨床療效對比觀察,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

按照臨床研究技術(shù)要求及相關(guān)疾病臨床研究指導(dǎo)原則收集病例,收集的92例VCIND患者均為2018年3月至2019年2月期間就診于杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院腦病科住院部的患者,按照計算機隨機分組分為子午流注組(31例)、西藥治療組(31例)、綜合治療組(30例)。治療過程中子午流注組1例因私自服用改善認(rèn)知障礙類藥物脫落,西藥治療組1例因失聯(lián)脫落,最終3組各納入有效病例30例。經(jīng)統(tǒng)計分析3組患者在性別、年齡、病程、教育年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2007年《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識》[4]及加拿大健康和衰老研究組VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)。①客觀認(rèn)知檢查證實患者認(rèn)知功能存在獲得性減退;②臨床特點及影像學(xué)檢查均提示血管源性;③認(rèn)知損害發(fā)生于缺血性腦血管病后3個月內(nèi);④認(rèn)知功能損害呈進(jìn)行性、波動性進(jìn)展;⑤不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果患者符合以上條件,則診斷為VCIND。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～80歲;③簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分,文盲≥19分,小學(xué)≥22分,中學(xué)或以上≥24分;蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分≤25分;④Hachinski缺血量表(His)評分＞7分;⑤患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②非血管性因素引起的認(rèn)知減退者;③影像學(xué)檢查不支持腦血管病證據(jù)者;④吸毒或嗜酒及濫用精神類藥物者;⑤有帕金森病、亨廷頓病、皮克病或癲癇、腦炎等能引起癡呆的疾病史者;⑥合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等危及生命的疾病或者精神病患者;⑦接受其他相關(guān)治療影響療效評估者;⑧視聽覺障礙、失語、失讀及不能配合量表檢查者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①體弱或過敏體質(zhì);②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者;③不愿配合的患者;④因最終資料不全無法判斷療效者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

知情同意后合格納入的患者,因故未完成本治療方案規(guī)定的治療觀察周期,作為脫落病例。

2 治療方法

3組患者均給予控制血壓、血糖、血脂等基礎(chǔ)治療及進(jìn)行常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 子午流注組

主穴采用子午流注納甲法按時開穴規(guī)律選取相應(yīng)穴位進(jìn)行開穴,具體是根據(jù)針刺當(dāng)天的年、月、日算出當(dāng)日的日干,再按照明代徐鳳的《子午流注逐日按時定穴歌》,即“逐日對時開穴、互用配穴和閉變開穴”選擇主穴進(jìn)行開穴,時間以本地時間為準(zhǔn),于每日辰時(7～9點)或巳時(9～11點)選穴針刺。配穴為頂中線、額中線、雙側(cè)頂旁1線、足三里、三陰交、懸鐘、太溪。常規(guī)消毒,頭皮針穴區(qū)采用0.25 mm×25 mm一次性針灸針,以指切進(jìn)針法與頭皮呈30°夾角進(jìn)針,達(dá)到帽狀筋膜層以下,其中頂中線針尖向后針刺15～20 mm,額中線針尖向前針刺15～20 mm,頂旁1線針尖向后針刺15～20 mm,留針12 h。余穴均采用0.25 mm×40 mm一次性針灸針,以指切進(jìn)針法進(jìn)針并向下直刺15～20 mm,同時施以平補平瀉手法,得氣后留針30 min出針。每日針刺1次,4周為1個療程,共治療2個療程,即8周。

2.2 西藥治療組

口服吡拉西坦片(商品名腦復(fù)康片,天津金世制藥有限公司,批號20170816,規(guī)格為每片0.4 g),每次1片,每日3次,三餐后服用,連續(xù)服用8周。

2.3 綜合治療組

子午流注取穴針刺治療聯(lián)合口服吡拉西坦片治療。針刺方法、療程同子午流注組,口服藥物劑量、療程同西藥治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)

采用MoCA表分別于治療前后對各組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估,該表一共包括8個認(rèn)知領(lǐng)域（注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、定向力等）的11個檢查項目,總分30分,≥26分為正常。

3.1.2 日常生活活動能力(activity of daily living, ADL)量表

采用ADL表分別于治療前后對各組患者的日常生活能力進(jìn)行評估,該表一共包括10個項目(吃飯、穿衣、如廁、活動等),每項10分,總分100分,得分越高提示自理能力越強。

3.1.3 實驗室檢查

①血清同型半胱氨酸(Hcy),分別于治療前和治療后采集空腹12 h以上的肘部靜脈血,檢測血清Hcy含量,患者采血前1 d必須非高蛋白飲食。②血漿一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET),分別于治療前和治療后檢測血漿中的NO、ET水平。

3.1.4 腦血流動力學(xué)檢查

3組患者均于治療前與治療后給予TCD超聲檢查,將探頭置于顳窗測定患側(cè)大腦中動脈(MCA)血流速度,分別記錄其收縮期最快血流速度(Vs)、舒張期最快血流速度(Vd)及平均血流速度(Vm)這三個數(shù)值,然后根據(jù)PI=(Vs－Vd)/Vm,計算出大腦中動脈PI值。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對檢驗,組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料采用卡方分析。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗,檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后MoCA評分比較

由表2可見,3組治療前MoCA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后MoCA評分均較治療前升高(＜0.01)。治療后,綜合治療組的MoCA評分較其他兩組升高(＜0.01),子午流注組的MoCA評分與西藥治療組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);提示在改善認(rèn)知功能方面,綜合治療組效果優(yōu)于子午流注組和西藥治療組;子午流注組與西藥治療組療效相當(dāng)。

表2 3組治療前后MoCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與綜合治療組比較2)＜0.01

3.3.2 3組治療前后ADL評分比較

由表3可見,3組治療前ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后ADL評分均較同組治療前明顯升高(＜0.01)。治療后,綜合治療組的ADL評分較其他兩組升高(＜0.05,＜0.01),子午流注組的ADL評分與西藥治療組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);提示在改善日常生活能力方面,綜合治療組效果優(yōu)于子午流注組和西藥治療組;子午流注組與西藥治療組療效相當(dāng)。

3.3.3 3組治療前后血清Hcy含量比較

由表4可見,3組治療前血清Hcy含量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后血清Hcy含量均較同組治療前明顯降低(＜0.01)。治療后,綜合治療組的血清Hcy含量較其他兩組降低(＜0.05);子午流注組的血清Hcy含量與西藥治療組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

表3 3組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與綜合治療組比較2)＜0.05,3)＜0.01

表4 3組治療前后Hcy含量比較 (±s,mmol/L)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與綜合治療組比較2)＜0.05

3.3.4 3組治療前后血漿NO和ET含量比較

由表5可見,3組治療前血漿NO和ET含量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后血漿NO含量均較同組治療前明顯升高(＜0.01);血漿ET含量與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。治療后,綜合治療組的血漿NO含量較其他兩組升高(均＜0.01),血漿ET含量與其他兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);子午流注組的血漿NO和ET含量與西藥治療組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

表5 3組治療前后血漿NO、ET含量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與綜合治療組比較2)＜0.01

3.3.5 3組治療前后MCA血流動力學(xué)參數(shù)比較

由表6可見,3組治療前Vs、Vd、Vm及PI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后Vs、Vd、Vm及PI與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。治療后,綜合治療組MCA的各項血流動力學(xué)參數(shù)優(yōu)于子午流注組和西藥治療組(＜0.05);子午流注組MCA的各項血流動力學(xué)參數(shù)與西藥治療組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

本試驗過程中共出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者8例,其中綜合治療組2例(口干1例,乏力1例),西藥治療組6例(口干4例,食欲減退2例),子午流注組無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

表6 3組治療前后MCA血流動力學(xué)參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與綜合治療組比較2)＜0.05

4 討論

“凡刺之法,必候日月星辰,四時八正之氣,氣定乃刺之……月生無瀉,月滿無補,月郭空無治,是謂得時而調(diào)之”“五臟之病與四時之氣相應(yīng),故刺穴亦當(dāng)從時”等,古代醫(yī)家強調(diào)時間對治療效果的重要性?，F(xiàn)代的時間生物學(xué)也認(rèn)識到所有生命對時間變化有著精確的反應(yīng),證實了時間生物學(xué)對預(yù)防和治療疾病起到重要的作用[5]。子午流注針法作為一種古典的時間針法,是以天人相應(yīng)為整體觀,以五腧穴、五行生克為基礎(chǔ),根據(jù)年、月、日、時干支推算出相應(yīng)的開穴進(jìn)行針刺的一種類似于現(xiàn)代時間生物學(xué)的治療方法,臨床證明在普通針刺取穴的基礎(chǔ)上加上子午流注取穴能起到更好的療效[6-7]。目前多個國外臨床研究證實缺血性腦血管病發(fā)病時間具有明顯的節(jié)律性,即早上的6:00— 12:00是發(fā)病高峰時間段,他們認(rèn)為該時間段兒茶酚胺活力增強是導(dǎo)致這個節(jié)律性的原因[8-9],故本研究選擇辰時(7:00—9:00)或巳時(9:00—11:00)開穴進(jìn)行針刺干預(yù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為VCIND的病機為髓海空虛、痰瘀閉阻,辰時、巳時為脾胃經(jīng)當(dāng)旺時,一方面脾胃為后天之本、氣血生化之源,后天之精充沛則可養(yǎng)先天之精而充腦髓,另一方面脾胃健運則體內(nèi)水液運化有度,致病之“痰”無所生,故在這兩個時辰針刺可以更大程度地改善患者的認(rèn)知障礙。

VCIND是血管性癡呆的前期表現(xiàn),具有一定的可治性和可逆轉(zhuǎn)性。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于VCIND具體的發(fā)病機制尚不明確,多數(shù)認(rèn)為是由患者卒中發(fā)生后慢性血流灌注不足,大腦循環(huán)功能障礙,腦血流量減少引起[10]。吡拉西坦作為臨床治療認(rèn)知障礙的常用藥,主要通過激活腺苷酸激酶,提高大腦ATP/ADP比值,促進(jìn)腦代謝,增加腦血流量來起到治療作用。VCIND屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“呆病”范疇,根據(jù)其髓海空虛、痰瘀閉阻的發(fā)病病機,本研究選用位于督脈及膀胱經(jīng)的頭部循行處的頂中線、額中線、頂旁1線,據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載,督脈、膀胱經(jīng)入絡(luò)腦,在上述區(qū)域針刺并予以長留針可起醒腦開竅之功效,影像學(xué)研究證實針刺頭部穴位能夠激活與執(zhí)行功能相關(guān)的額葉前皮質(zhì)[11],李麗萍教授等研究證明頭穴區(qū)久留針能明顯改善VCIND患者的認(rèn)知功能[12]。另外,胃經(jīng)之足三里配伍脾經(jīng)之三陰交,共同起到補益氣血的功效,氣血充盛則腦髓得以安養(yǎng);腎經(jīng)之太溪穴配伍“髓會”懸鐘穴,具有補腎填精生髓的作用,相關(guān)研究也表明針刺以上腧穴可激活與認(rèn)知相關(guān)的多個腦區(qū),如前額葉、背側(cè)丘腦、扣帶回等[13-15]。本研究結(jié)果表明,子午流注取穴針刺聯(lián)合吡拉西坦治療在改善認(rèn)知功能及日常生活能力方面均優(yōu)于單純子午流注取穴針刺治療和單純吡拉西坦治療。單純子午流注取穴針刺治療在臨床療效方面與單純吡拉西坦治療雖然沒有顯著差異,但單純子午流注取穴針刺治療不存在藥物不良反應(yīng),具有一定的臨床優(yōu)勢。

研究發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙患者血清Hcy濃度顯著升高,且血清Hcy濃度越高,患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重[16-19]。一方面高Hcy有神經(jīng)毒作用,可直接損傷患者的認(rèn)知功能;另一方面高Hcy可使血管內(nèi)皮損傷引起大小動脈損害,最終因卒中、腦白質(zhì)變性導(dǎo)致認(rèn)知受損。NO與ET是目前研究最多的一對血管活性物質(zhì),ET對血管具有強烈收縮的作用,NO對血管具有良好的擴張作用,正常情況下它們保持處于一種動態(tài)的平衡。研究報道血清中高濃度的Hcy被氧化后釋放出的活性氧離子可使NO活性明顯降低,導(dǎo)致NO及ET的關(guān)系相對失衡,ET的作用明顯強于NO,腦血管收縮,腦血流灌注不足,最終引發(fā)腦血管意外及認(rèn)知障礙[20-23]。本研究結(jié)果表明3種治療方法均能提高VCIND患者的MoCA、ADL評分,降低血清Hcy含量,升高血漿NO含量,增加腦血流量。3種治療方法均可能通過降低血清Hcy含量,使得NO活性增強,NO及ET恢復(fù)動態(tài)平衡,腦血管相對擴張,腦血流量增加而起到治療VCIND的作用。

研究結(jié)果表明,子午流注取穴針刺配合吡拉西坦治療無癡呆型血管性認(rèn)知障礙,較單純子午流注取穴針刺治療和單純吡拉西坦治療有顯著臨床優(yōu)勢,并減少單純藥物治療的不良反應(yīng)。但本次研究樣本量小,今后可以擴大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的探討與研究。

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Clinical Study of Acupuncture at Acupoints Selected byplus Piracetam for Vascular Cognitive Impairment-no Dementia

-1,1,-2,-2.

1..2’,311121,; 2.,310007,

To observe the clinical efficacy ofacupuncture at acupoints selected by(midnight-noon ebb-flow) plus Piracetam in treating vascular cognitive impairment-no dementia (VCIND).Ninety patients with VCIND were randomized into agroup, a Western medication group and an integrated treatment group, with 30 cases in each group. Thegroup was intervened by acupuncture at acupoints selected bymethod; the Western medication group receivedoral Piracetam; the integrated treatment group was intervened byacupuncture at acupoints selected byplus oral Piracetam. Before and after treatment, the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) score, Activities of Daily Living (ADL) score, the contents of serum homocysteine (Hcy), plasma NO and plasma endothelin (ET), and the pulsatility index (PI) of middle cerebral artery were observed in the three groups.After treatment, the MoCA and ADL scores, the contents of serum Hcy and plasma NO, and PI of cerebral middle artery improved significantly in the three groups (＜0.01), and the integrated treatment group was markedly superior to thegroup and Western medication group (＜0.01), while the difference between the latter two groups was statistically insignificant (＞0.05). The content of plasma ET did not show significant change after treatment in the three groups (＞0.05). Two cases in the integrated treatment group and 6 cases in the Western medication group presented adverse reactions, while no adverse reaction event happened in thegroup.Acupuncture at acupoints selected byplus Piracetam is more effective in improving the cognitive function and ADL compared with the two methods used independently.Acupuncture at acupoints selected byhas advantage of high safety compared with Piracetam; Acupuncture at acupoints selected byplus Piracetam can dilate cerebral blood vessels and increase cerebral blood flow to treat VCIND through down-regulating the Hcy level, encouraging the synthesis of NO and restoring the balance between NO and ET.

Acupuncture therapy;; Cognitive impairment; Piracetam; Montreal Cognitive Assessment scale; Activities of Daily Living scale

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.01.0031

1005-0957(2020)01-0031-06

2019-06-28

杭州市衛(wèi)生科技計劃項目(2018B040)

倪芳英(1987—),女,主治醫(yī)師,碩士,Email:18968056627@163.com