劉培培,李捷,趙艷慶,張姝,王麗

·臨床研究·

經皮神經電刺激聯(lián)合分娩球對產程、產痛及鎮(zhèn)痛藥物應用影響

劉培培,李捷,趙艷慶,張姝,王麗

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院,徐州 221000)

觀察經皮神經電刺激(TENS)聯(lián)合分娩球對產程、產痛及鎮(zhèn)痛藥物應用的影響。186例產婦隨機分為對照組(93例)和觀察組(93例),對照組給予分娩球輔助分娩,觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合TENS輔助分娩。觀察兩組產程時間、鎮(zhèn)痛藥物使用及不同時間點視覺模擬量表(VAS)評分變化,比較兩組臨產時與宮口全開時血清強啡肽(DYN)、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)水平變化。觀察組第一、二、三產程均短于對照組(=﹣2.326,﹣2.143,﹣3.055;=0.021,0.033,0.003),觀察組鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(52.7% vs 75.3%;=10.288,=0.001),開始使用鎮(zhèn)痛藥物時間顯著遲于對照組(=5.957,=0.000),使用劑量顯著低于對照組(=﹣3.221,=0.002)。兩組臨產時VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(=﹣1.830,=0.069);觀察組潛伏期VAS評分顯著低于對照組(=﹣3.315,﹣5.611;=0.001,0.000);兩組活躍期VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(=1.789,﹣1.900,﹣0.754,﹣0.444;=0.075,0.059,0.452,0.658)。臨產時,兩組血清DYN、Cor、NE及E比較,差異無統(tǒng)計學意義(=1.454,﹣0.423,﹣0.149,﹣0.182;=0.148,0.673, 0.881,0.855);宮口全開時,觀察組血清DYN水平顯著高于對照組(=2.748,=0.007),Cor、NE及E水平低于對照組(=-2.455,﹣2.517,﹣2.728;=0.015,0.013,0.007)。觀察組產婦產后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(8.6% vs 22.6%;=6.904,=0.008)。TENS聯(lián)合分娩球可以有效縮短產程時間,減輕分娩疼痛,減少以及延遲鎮(zhèn)痛藥物的使用,且安全性高。

電刺激療法;穴位療法;分娩球;分娩痛;產程

分娩時產生的劇痛,會對產婦心理以及生理上產生不同程度的負面影響,對于產痛的畏懼心理導致剖宮產率居高不下,浪費醫(yī)療資源的同時,并且對新生兒的健康也有一定影響[1]。同時,產痛會影響產婦子宮收縮及宮頸口擴張的協(xié)調性,引起產程延長,不利于自然分娩的進行,嚴重時會引起母嬰并發(fā)癥,影響產婦及新生兒的安全[2]。分娩球作為一種新型助產工具,可以有效緩解產婦緊張情緒,放松肌肉,緩解疼痛,在產科得到廣泛應用,但其主要應用于第一產程,且易過度消耗產婦的體力,導致后期產程乏力[3]。經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)鎮(zhèn)痛具有無創(chuàng)性、費用低及非藥理性等優(yōu)點,在臨床科室得到廣泛應用,但對于分娩疼痛的效果尚不明確,本研究主要探討TENS聯(lián)合分娩球對于減輕分娩疼痛和延遲鎮(zhèn)痛藥物應用的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2017年12月在江蘇省徐州市中心醫(yī)院分娩的產婦186例,采用隨機數(shù)表法隨機分為對照組和觀察組,每組93例。兩組年齡、孕周、體質量指數(shù)(BMI)、首次懷孕年齡、學習分娩課程和陰道清潔度一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。詳見表1。本研究方案經江蘇省徐州市中心醫(yī)院倫理學委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①足月妊娠,孕周37～42 w;②年齡＞20歲;③初產婦;④行彩超檢查提示單胎,胎位為頭位;⑤產婦本人或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并妊娠合并癥,如妊娠性高血壓,妊娠性糖尿病等;②合并婦科疾病,如盆腔炎、陰道炎;③胎膜早破;④存在認知功能障礙。

2 治療方法

2.1 常規(guī)基礎治療

所有產婦常規(guī)臥位或半臥位待產,宮口開2 cm后,進入產房,全程使用深圳京柏醫(yī)療科技股份有限公司的JPD-600P型母胎監(jiān)護儀監(jiān)測產婦生命體征以及嬰兒胎心,產婦給予常規(guī)吸氧,并適時補充水電解質。

2.2 對照組

使用分娩球在第一產程期間輔助分娩。產前通過視頻教學及現(xiàn)場指導的方式,告知產婦分娩球的使用方法。坐位,產婦臀部坐于分娩球上,雙手抓緊支撐桿,可上下及左右活動;跪位,膝蓋跪于軟墊,雙手抱住分娩球,頭部緊貼分娩球,前后左右晃動;蹲位,產婦取蹲位,背靠墻,將分娩球放入產婦后背與墻體之間,產婦背靠分娩球上下活動;趴位,分娩球置于床上,產婦軀體趴于分娩球上,前后左右晃動。根據(jù)產婦個人實際需求,選擇不同的分娩球直徑,合適的體位[4],分娩球使用至第一產程結束。

2.3 觀察組

在對照組的基礎上給予TENS鎮(zhèn)痛。使用廣州市凡科醫(yī)療設備有限公司的凡樂生無創(chuàng)分娩鎮(zhèn)痛儀,分別于產婦T10-L1，S1-S4各貼一片電極貼，電極片參數(shù)一般設置15～50 mA,根據(jù)產婦耐受程度調節(jié)電流的強度,以肌肉微微顫動且產婦能夠充分耐受為宜[5]。使用至第二產程結束。

2.4 鎮(zhèn)痛藥物應用

產婦進入產房后,只要有鎮(zhèn)痛需求,即可給予椎管內分娩鎮(zhèn)痛。行硬膜外穿刺,穿刺成功后給予麻醉,注入羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20113381,10 mL:75 mg)加枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171,1 mL: 50mg)配置的混合液共8 mL,后連接并開啟自控鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛液由羅哌卡因注射液加枸櫞酸舒芬太尼注射液混合配置而成,共100 mL,產婦可根據(jù)自己疼痛情況追加劑量。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表

觀察兩組產婦第一、二、三產程時間,記錄兩組產婦行椎管內鎮(zhèn)痛人數(shù),開始進行鎮(zhèn)痛的時間以及鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評判產程潛伏期及活躍期疼痛情況,VAS評分為選用一條10 cm的直線,1 cm代表1分,患者根據(jù)自己疼痛強度在直線上標注,總分值10分,3分以下為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。

3.1.2 血清激素

于臨產時和宮口開全時抽取外周血,3000 r/min低速離心后,取上層血清,使用ELISA法測定強啡肽(dynorphin, DYN)、皮質醇(cortisol, Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrin, NE)和腎上腺素(epinephrine, E)水平,所用ELISA試劑盒購自北京義翹神州生物科技有限公司。

3.1.3 并發(fā)癥

記錄兩組產婦陰道壁裂傷,宮頸裂傷,胎兒窘迫,產后出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0和GraphPad Prism 7.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,行檢驗;計數(shù)資料采用例(率)表示,采用卡方檢驗;等級資料行秩和檢驗。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義?

3.3 治療結果

3.3.1 兩組產程時間以及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

觀察組第一產程、第二產程、第三產程均短于對照組(=﹣2.326,﹣2.143,﹣3.055;=0.021,0.033,0.003),觀察組產婦鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(52.7% vs 75.3%;2=10.288,=0.001),開始使用鎮(zhèn)痛藥物時間顯著遲于對照組(=5.957,=0.000),使用劑量顯著低于對照組(=﹣3.221,=0.002)。詳見表2。

表2 兩組產婦產程時間以及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

3.3.2 兩組不同時間點VAS評分比較

臨產時,兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(=﹣1.830,=0.069)。臨產后,觀察組潛伏期VAS評分顯著低于對照組(=﹣3.315,﹣5.611;=0.001,0.000);兩組活躍期VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(=1.789,﹣1.900,﹣0.754,﹣0.444;=0.075,0.059,0.452,0.658)。詳見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較 (±s,分)

3.3.3 兩組臨產時與宮口全開時外周血DYN、Cor、NE及E水平比較

臨產時,兩組產婦DYN、Cor、NE及E水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(=1.454,﹣0.423,﹣0.149,﹣0.182;=0.148,0.673,0.881,0.855);宮口全開時,兩組DYN、Cor、NE及E水平顯著高于臨產時(＜0.05),且觀察組DYN水平高于對照組(=2.748,=0.007), Cor、NE及E水平低于對照組(=﹣2.455,﹣2.517,﹣2.728;=0.015,0.013,0.007)。詳見表4。

表4 兩組臨產時與宮口全開時外周血DYN、Cor、NE及E水平比較 (±s)

注:與臨產時比較1)＜0.05

3.3.4 兩組產婦產后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組產婦產后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(8.6% vs 22.6%;2=6.904,=0.008)。詳見表5。

表5 兩組產婦產后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

4 討論

產痛,是產婦自然分娩面臨的主要難題,其疼痛指數(shù)位居第二位,極易使產婦產生焦慮、抑郁情緒,導致產程延長,產程時間過長會極大降低產婦體力,增加焦慮情緒,并引起胎兒宮內窘迫,同時,緊張情緒以及產痛的刺激,促使產婦交感腎上腺素分泌增多,易出現(xiàn)心率過快、呼吸急促、呼吸性堿中毒等癥狀,嚴重威脅母嬰健康[6]。因此,探究一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式,不僅可以有效促進自然分娩的進行,降低鎮(zhèn)痛藥物的使用率以及剖宮產率,還能降低分娩醫(yī)療成本,優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

分娩球鎮(zhèn)痛的主要原理為產婦在上下運動過程中通過接觸分娩球柔軟彈性的表面,有效分散部分產痛,同時,通過體位變換有效緩解產婦腰背部疼痛,特別是坐位姿勢,能使產婦在上下活動過程中,通過重力作用加速胎兒頭部下降,引起宮頸口反應性擴張,且分娩球輔助分娩有一定的趣味性,可轉移產婦的注意力,進一步減輕疼痛[7],并促進產程的進展。

TENS的主要鎮(zhèn)痛原理為“閘門控制理論”。疼痛通過脊髓背角的膠質細胞對第二級神經元T細胞產生類似閘門的控制機制,從而控制疼痛信息的上傳?？刂票倔w感覺的粗纖維對膠質細胞可產生抑制作用,控制溫痛覺的細纖維可刺激激活膠質細胞的活性,而TENS通過低強度、高頻率的電刺激,只誘發(fā)觸覺,而不引起溫痛覺,從而抑制膠質細胞的活性,避免傷害信息向中樞傳導,達到分娩鎮(zhèn)痛的效果[8-9]。

本研究中,觀察組第一、二、三產程均短于對照組(＜0.05),且鎮(zhèn)痛藥物使用人數(shù)及使用量顯著低于對照組(＜0.05),開始使用鎮(zhèn)痛藥物的時間也晚于對照組(＜0.05)。TENS中所取合谷穴是經典的下胎穴位,具有活血止痛、雙向調節(jié)子宮平滑肌的功效[10]。對于產程中宮縮乏力的產婦,通過刺激反饋性興奮盆腔神經叢,達到促進子宮收縮的功效。有研究發(fā)現(xiàn),TENS可以加快宮頸成熟度,從而有效縮短第一產程活躍期時間,有助于產婦保存更多的體力用于二、三產程[11]。TENS通過對合谷穴及相關穴位進行低強度、高頻率的電刺激,使向上傳遞痛覺信息的閘門關閉,有效降低了產婦的疼痛,且TENS可以用至第二產程,而分娩球主要于第一產程使用,因此,兩者聯(lián)合使用可以更有效地縮短產程,減少及延遲鎮(zhèn)痛藥物的使用[12]。

產痛主要是由于子宮平滑肌的等長收縮,胎先露對盆底組織的壓迫造成,同時,緊張情緒不僅進一步加重產痛,并激活交感腎上腺素軸,導致機體應激反應,使內分泌激素產生變化[13]。本研究提示,臨產后,觀察組產婦潛伏期VAS評分顯著低于對照組(＜0.05),兩組產婦活躍期VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。宮口全開時,觀察組DYN水平顯著高于對照組(＜0.05),Cor、NE及E水平低于對照組(＜0.05)。在生產過程中,TENS通過抑制痛覺信號的傳導,有效減輕產婦疼痛[14],并通過對相關穴位的刺激,可以促進產婦內源性DYN的分泌,該物質可以有效降低外周痛覺感受器的敏感性并提高產婦的痛閾[15-16],且通過穴位的刺激按摩,可以極大緩解機體的應激狀態(tài),有效降低Cor、NE及E水平[17]。而活躍期后,疼痛程度增加,對照組產婦普遍使用鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛,因此,兩組產婦活躍期VAS評分無統(tǒng)計學差異。

在產后并發(fā)癥方面,得益于TENS可以有效緩解疼痛,平緩產婦呼吸及心率,從而減輕呼吸性堿中毒,而NE和E水平長時間增加可引起產婦的血液凝固性、循環(huán)性及機體免疫力[18-20],TENS通過緩解機體應激反應,有效降低NE和E水平,從而改善子宮胎盤的血液循環(huán),增加胎兒宮內的氧供,減少了缺血/再灌注帶來的損害[21-24],因此在產道損傷及胎兒窘迫方面,觀察組產婦并發(fā)癥顯著降低。

綜上所述,TENS聯(lián)合分娩球可以有效縮短產程時間,減輕分娩疼痛,減少并延遲鎮(zhèn)痛藥物的使用,且安全性高。

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Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Simulation plus Birthing Ball on Labor Stage, Labor Pain and Analgesic Use

-,,-,,.

,221000,

To investigate the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) plus a birthing ball on labor stage, labor pain and analgesic use.One hundred and eighty-sixty parturients were randomized to a control group (93 cases) and an observation group (93 cases). The control group gave birth with the help of a birthing ball and the observation group, with the help of TENS in addition. Labor duration and analgesic use were observed and the visual analogue scale (VAS) score was recorded at different time points in the two groups. Serum dynorphin (DYN), cortisol (Cor), norepinephrine (NE) and epinephrine (E) levels were compared between the two groups near the time of labor and at full cervical dilatation.The first, second and third stages of labor were shorter in the observation group than in the control group (=﹣2.326,﹣2.143,﹣3.055;=0.021, 0.033, 0.003). Analgesic use rate was significantly lower (52.7% vs 75.3%;2=10.288,=0.001), the time to start using analgesics was significantly later (=5.957,=0.000) and analgesic dosage was lower (=﹣3.221,=0.002) in the observation group than in the control group. There was no statistically significant difference in the VAS score between the two groups near the time of labor (=﹣1.830,=0.069). The VAS score was significantly lower during the latent stage in the observation group than in the control group (=﹣3.315, ﹣5.611;=0.001, 0.000). There was no statistically significant difference in the VAS score between the two groups during the active stage (=1.789,﹣1.900,﹣0.754,﹣0.444;=0.075, 0.059, 0.452, 0.658). There were no statistically significant differences in serum DYN, Cor, NE and E levels between the two groups near the time of labor (=1.454,﹣0.423,﹣0.149,﹣0.182;=0.148, 0.673, 0.881,0.855). Serum DYN levels were significantly higher (=2.748,=0.007) and Cor, NE and E levels were significantly lower (=﹣2.455,﹣2.517,﹣2.728;=0.015, 0.013, 0.007) at full cervical dilatation in the observation group than in the control group. The overall incidence of postpartum complications was significantly lower in the observation group than in the control group (8.6% vs 22.6%;2=6.904,=0.008).TENS plus a birthing ball can effectively shorten labor duration, alleviate labor pain and reduce or delay analgesic use with high safety.

Electrostimulation therapy; Acupoint therapy; Birthing ball; Labor pain; Labor stage

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.01.0047

1005-0957(2020)01-0047-06

2019-05-31

劉培培(1983—),女,主管護師,Email:465921800@qq.com

王麗(1984—),女,主管護師,Email:173860086@qq.com