李成勇 劉 楊 晏榮保 趙 鵬 祁 全

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨二科，黑龍江 150000）

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效后，手術(shù)是最有效的治療方法，通過(guò)切除突出髓核、減壓神經(jīng)達(dá)到治療目的[1]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 因創(chuàng)傷小、康復(fù)快及并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)，獲得了廣泛的應(yīng)用[2,3]。近年來(lái)隨著LDH發(fā)病率的增高，鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥(calcified lumbar disc herniation, CLDH) 也隨之增加并傾向于青年病人[4]。因PELD治療CLDH操作存在一定局限性，鈣化組織切除困難導(dǎo)致減壓不徹底、療效差等問(wèn)題，很多骨科醫(yī)師認(rèn)為CLDH是PELD的禁忌癥，常采用開(kāi)放手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧可實(shí)現(xiàn)鈣化組織大部分或完全切除，椎管減壓徹底，療效良好，可避免開(kāi)放手術(shù)治療CLDH創(chuàng)傷大、康復(fù)慢等缺點(diǎn)。

方 法

1.一般資料

2016年6月至12月，收集我院47例經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的CLDH病人，平均年齡31±8.13歲（18～47歲），男21例，女26例，術(shù)前主要表現(xiàn)為腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛（伴或不伴下肢麻木）。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫會(huì)批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證實(shí)突出間盤(pán)節(jié)段和臨床表現(xiàn)相一致，癥狀由突出間盤(pán)鈣化組織壓迫引起；MRI顯示神經(jīng)受壓（見(jiàn)圖1A）；CT顯示突出間盤(pán)鈣化（見(jiàn)圖1B）；癥狀影響病人正常生活及工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：髂脊過(guò)高不宜采用椎間孔入路；嚴(yán)重腰椎管狹窄；馬尾綜合征、腰椎滑脫；嚴(yán)重脊柱畸形；凝血功能障礙；心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)；不能清晰表達(dá)思維、溝通不暢。

2.手術(shù)方法

所有病人均取俯臥位、椎間孔入路手術(shù)（包括L5-S1節(jié)段）。標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)，消毒、局麻、穿刺，C形臂X線機(jī)透視定位目標(biāo)椎間孔。切開(kāi)皮膚、置入導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芎笾萌牍ぷ魈淄布凹怪鶅?nèi)鏡。鏡下髓核鉗清除椎間孔內(nèi)軟組織及止血，探查突出間盤(pán)并確定與神經(jīng)根和硬脊膜的位置關(guān)系。如椎間孔狹窄或因關(guān)節(jié)突阻擋操作時(shí)，環(huán)鉆作椎間孔成形術(shù)擴(kuò)大空間。如鈣化組織較小，則按軟性間盤(pán)摘除即可。術(shù)中鈣化組織常較大，髓核鉗往往不能順利取出鈣化組織，可逐漸分離、摘除主要鈣化部分周圍組織，顯露鈣化組織后轉(zhuǎn)動(dòng)工作套筒通過(guò)套筒前端斜面 “旋轉(zhuǎn)切割” （見(jiàn)圖1C），分離、松動(dòng)鈣化組織（注意輕柔操作，可減少病人痛苦及并發(fā)癥），利用髓核鉗整塊取出（見(jiàn)圖1E），必要時(shí)配合鏡下環(huán)鉆對(duì)鈣化組織進(jìn)行“研磨”（見(jiàn)圖1D），將鈣化組織分割成小碎片逐一取出。

部分病人伴有椎體后緣離斷癥，因受椎體后緣阻礙旋轉(zhuǎn)工作套筒往往無(wú)法 “切割”下離斷骨塊，可通過(guò)鏡下剪刀剪斷與離斷骨塊相連的韌帶后取出離斷骨塊。部分病人突出間盤(pán)鈣化較大且寬，附著堅(jiān)韌，在主要突出部分摘除后遠(yuǎn)側(cè)基底部的鈣化不易切除，此時(shí)突出至壓物摘除后如減壓良好，病人癥狀獲得明顯緩解時(shí)可不必追求切除全部鈣化。有粘連時(shí)用鏡下神經(jīng)“剝離器”循手術(shù)進(jìn)程逐漸分離粘連，避免粘連導(dǎo)致的神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂等。徹底摘除突出組織后，可適當(dāng)摘除部分盤(pán)內(nèi)松動(dòng)組織，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均給予射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)后，拔出器械，縫合切口。術(shù)后鈣化組織全部切除記為A組，大部分切除有少許殘留記為B組?？诅R及器械為山東冠龍醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)（型號(hào)：zkj-1）。為研究鈣化組織切除完整性對(duì)手術(shù)療效的影響，如果術(shù)中鈣化組織全部切除的病人為A組，術(shù)中鈣化組織大部分切除、有少許殘留的病人為B組。

3.療效分析

分別于術(shù)前和術(shù)后3月、1年及2年時(shí)隨訪，用視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)價(jià)腰、腿痛緩解情況，Oswestry殘疾指數(shù) (Oswestry disability index, ODI) 評(píng)價(jià)腰椎功能改善情況，改進(jìn)后MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估優(yōu)良率，優(yōu)：代表癥狀完全消失，恢復(fù)以前工作及生活；良：代表殘留輕微癥狀，活動(dòng)輕微受限，不影響工作及生活；中：代表癥狀緩解，活動(dòng)受限，影響正常工作及生活；差：代表治療前后無(wú)差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，組內(nèi)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人手術(shù)順利，沒(méi)有出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、血腫和感染等并發(fā)癥。復(fù)查CT顯示突出間盤(pán)及主要鈣化至壓部分均切除，減壓良好（見(jiàn)圖1F），A組共27例鈣化組織全部切除，B組20例鈣化組織大部分切除、少許殘留，平均年齡分別為31.0±9.1歲（18～47歲）、32.3±7.9歲（19～43歲）。兩組各自腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評(píng)分術(shù)后各次隨訪時(shí)與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見(jiàn)表1），兩組間術(shù)前與術(shù)后各次隨訪相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。隨訪期內(nèi)兩組均無(wú)復(fù)發(fā)。按改進(jìn)后MacNab標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪A組優(yōu)22例、良4例、中1例、差0例，優(yōu)良率為96.30%；B組優(yōu)17例、良2例、中1例、差0例，優(yōu)良率為95.00%，兩組間優(yōu)良率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

討 論

近年CLDH發(fā)病率逐年增高，發(fā)病率在4.7%～15.95[5,6]。與單純LDH相比，CLDH常有硬膜囊、神經(jīng)根粘連，鈣化間盤(pán)硬度高、取出困難，手術(shù)易傷及后方結(jié)構(gòu)導(dǎo)致并發(fā)癥[7,8]。CLDH曾被認(rèn)為是PELD禁忌癥，現(xiàn)已有報(bào)道證實(shí)PELD完全能處理CLDH[9,10]，但沒(méi)有操作技巧的報(bào)道。PELD經(jīng)過(guò)近些年快速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和適應(yīng)癥均取得了突破，和開(kāi)放手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中通過(guò)套筒的旋轉(zhuǎn)，可以將硬膜囊推向背側(cè)，減少損傷機(jī)會(huì)，沒(méi)有對(duì)硬膜囊的過(guò)度牽拉；②局麻手術(shù)全程病人自身感覺(jué)對(duì)神經(jīng)的有效“監(jiān)測(cè)”，可避免牽拉損傷神經(jīng)；③直視下徹底減壓、療效好，創(chuàng)傷小、康復(fù)快，病人滿意度高。PELD完整切除鈣化間盤(pán)相對(duì)較難，需多種專業(yè)器械配合，對(duì)術(shù)者操作技巧和經(jīng)驗(yàn)要求都較高[11]。

CLDH鈣化間盤(pán)常與硬脊膜、神經(jīng)根等粘連，缺少專用手術(shù)器械。開(kāi)放手術(shù)受出血干擾也存在撕破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)。PELD通過(guò)鏡下神經(jīng)“剝離器”分離粘連，且沒(méi)有出血干擾、視野清晰及操作更柔和。在鏡下環(huán)鉆、髓核鉗等專業(yè)器械的配合下，通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作套筒，套筒前端的斜面在鈣化組織周圍“旋轉(zhuǎn)切割”，或鏡下環(huán)鉆對(duì)鈣化組織進(jìn)行“研磨切割”，均能松動(dòng)、碎解鈣化組織，再用髓核鉗取出鈣化組織。該方法為鈍性切割，且套筒或環(huán)鉆“切割”時(shí)擺動(dòng)幅度小，神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂等并發(fā)癥機(jī)會(huì)更小。CLDH病人相對(duì)年輕，發(fā)病多與外傷有關(guān)，可伴有椎體后緣離斷癥，摘除突出間盤(pán)后鏡下剪刀剪斷椎體后緣與離斷骨塊相連的韌帶即可摘除骨塊，避免強(qiáng)行取出骨塊造成相連韌帶撕裂，甚至器械斷裂掉入椎管造成醫(yī)源性損傷。巧妙的操作技巧及合理的使用器械，鈣化間盤(pán)及椎體后緣離斷骨塊均可切除。

圖1 (A)術(shù)前MRI顯示神經(jīng)受壓；(B)術(shù)前CT示鈣化間盤(pán)壓迫神經(jīng)；(C)工作套筒前端斜面“切割”鈣化組織（箭頭所示）；(D)鏡下環(huán)鉆“切割”鈣化組織（箭頭所示）；(E)術(shù)中取出的髓核組織、鈣化組織（箭頭所示）；(F)術(shù)后復(fù)查CT示鈣化組織全部取出，神經(jīng)根減壓良好

表1 術(shù)前及術(shù)后腰、腿痛VAS及ODI比較(D)

表1 術(shù)前及術(shù)后腰、腿痛VAS及ODI比較(D)

*P < 0.05，A組術(shù)后與術(shù)前比較；#P < 0.05，B組術(shù)后與術(shù)前比較

腰疼VAS 腿疼VAS ODI (%)A組 B組 A組 B組 A組 B組術(shù)前 7.3±1.5 7.2±1.1 8.1±1.1 7.9±1.2 86.6±4.8 85.5±3.9術(shù)后 3 月 2.0±0.7* 1.8±0.7# 1.8±0.6* 2.1±0.6# 15.2±3.4* 14.7±3.3#術(shù)后 1 年 1.5±0.7* 1.6±0.7# 1.5±0.6* 1.8±0.5# 12.2±2.5* 11.5±3.5#術(shù)后 2 年 1.3±0.6* 1.2±0.7# 1.3±0.7* 1.6±0.4# 10.0±1.8* 9.5±3.0#項(xiàng)目

有學(xué)者擔(dān)心PELD不能完全切除鈣化間盤(pán)，殘留鈣化組織會(huì)影響療效。據(jù)經(jīng)驗(yàn)大部分病例不需將鈣化完全切除，切除壓迫神經(jīng)的主要部分即可達(dá)到良好的療效。B組療效與A組相似，推測(cè)與殘留鈣化組織小不構(gòu)成神經(jīng)壓迫，且鈣化組織與纖維環(huán)相連緊密不易脫落有關(guān)。CLDH手術(shù)目的不應(yīng)以影像學(xué)上鈣化間盤(pán)完全切除為標(biāo)準(zhǔn)，而以達(dá)到神經(jīng)根減壓為目的[12,13]。切除突出的椎間盤(pán)組織后，手術(shù)的成功不和摘除間盤(pán)量成比例，影像學(xué)的成功和進(jìn)一步增加間盤(pán)摘除量有關(guān)[1]，也支持這一觀點(diǎn)。故術(shù)中因操作受限而導(dǎo)致少許鈣化殘留并不影響術(shù)后療效，不必刻意去追求鈣化組織的完全切除。

PELD復(fù)發(fā)率為2.4%～9.6%不等[14,15]，該研究隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，可能與以下因素有關(guān)：PELD創(chuàng)傷小，幾乎不破壞腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，纖維環(huán)缺口小，能最大限度維持纖維環(huán)的完整性，對(duì)脊柱局部結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后纖維環(huán)修復(fù)快，同時(shí)CLDH平均年齡較低，腰椎儲(chǔ)備功能良好，術(shù)后康復(fù)速度快，故其復(fù)發(fā)率低且療效好。平均11.2±0.8年的隨訪報(bào)道認(rèn)為，PELD術(shù)后長(zhǎng)期效果令人滿意與椎間隙高度保留較開(kāi)放手術(shù)更好有關(guān)[15]。

PELD治療CLDH，在多種專業(yè)器械的相互配合下可徹底減壓神經(jīng)，達(dá)到良好的療效，可作為CLDH手術(shù)治療的優(yōu)先選擇，但要求術(shù)者具有一定的經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者應(yīng)做好處理預(yù)案，在保證手術(shù)的療效和安全下開(kāi)展。