王毅欣，王慧，于海容，劉晶晶，桂莉

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室,上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院六大隊(duì)十八隊(duì))

近年來，在“大抓實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練”背景下，全軍醫(yī)療衛(wèi)生單位越來越重視一線救治能力訓(xùn)練[1]。當(dāng)前訓(xùn)練主要集中在理論學(xué)習(xí)和技能操作兩部分，也逐步重視并開展基于戰(zhàn)傷特效仿真的綜合情境模擬演練，但難以達(dá)到預(yù)期效果，特別是暴露出參演學(xué)生在“及時(shí)正確調(diào)配救治力量”“合理有效組織施救”“評(píng)估環(huán)境與判斷傷情”等決策處置能力方面欠佳的問題。因此，有必要設(shè)置從理論和單項(xiàng)技能向?qū)崙?zhàn)演練過渡的教學(xué)環(huán)節(jié)——桌面推演[2]。桌面推演目前已應(yīng)用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件等災(zāi)害救援模擬訓(xùn)練[3-5]，但在戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用研究較少。本課題組于2016年在野戰(zhàn)救護(hù)訓(xùn)練中引入美軍“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)”(tactical combat casualty care,TCCC)理念[6]，于2018年開展桌面推演教學(xué)法，之后歷經(jīng)數(shù)次修訂與完善，在海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理本科生《野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)》課程TCCC模塊中進(jìn)行應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)，以期為今后繼續(xù)優(yōu)化、推廣該教學(xué)法以及創(chuàng)新一線救治訓(xùn)練模式提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取某軍校16名2016級(jí)護(hù)理專業(yè)本科生為研究對(duì)象。均為女生，年齡24～26歲，平均(25.19±0.75)歲；已完成其他專業(yè)背景課程學(xué)習(xí)和8個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)，即將畢業(yè)分配，步入“實(shí)戰(zhàn)”崗位。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)整體設(shè)計(jì) 參考醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)環(huán)理論[7]，《野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)》課程中TCCC模塊按照理論-實(shí)踐、技能-態(tài)度、單項(xiàng)-綜合的學(xué)習(xí)規(guī)律進(jìn)行設(shè)置，分6次授課，每次4學(xué)時(shí)，共計(jì)24學(xué)時(shí)。如圖1所示，小組桌面推演是銜接理論學(xué)習(xí)、單項(xiàng)技能與綜合模擬演練之間的教學(xué)環(huán)節(jié)。

1.2.2 桌面推演教學(xué)

1.2.2.1 教學(xué)準(zhǔn)備 首先，以伊拉克戰(zhàn)爭中某歷史事件為原型，結(jié)合我軍實(shí)際情況，將其改編成桌面推演教學(xué)案例(我軍一任務(wù)分隊(duì)在某海外保障基地的遇襲事件)，包括案例背景(事件起因、形勢(shì)演變、分隊(duì)組成等)和成批傷情(涵蓋了每名傷員在TCCC三個(gè)階段的傷情變化)。其次，參照TCCC指南和我軍戰(zhàn)傷救治規(guī)則，結(jié)合案例實(shí)際情況，通過課題組深入討論形成相應(yīng)的救護(hù)流程與措施。之后，設(shè)計(jì)并制作桌面推演教學(xué)所需的道具，包括事件場(chǎng)景3D圖、裝甲車模型、隊(duì)員模型(普通官兵、軍醫(yī))、傷情卡片(橙黃藍(lán)底色以示TCCC三階段)、藥械卡片(按照新型單兵急救包和軍醫(yī)背囊清單配置)、措施卡片(非藥械操作措施)、急救模擬盒(軍醫(yī)背囊中止血、包扎、固定、通氣、輸液、器械工具、藥品等模塊模擬盒與單兵急救包模擬盒)。此外，制作教學(xué)幻燈，內(nèi)容涉及教學(xué)目標(biāo)、案例背景、傷情演變、推演主題等。

1.2.2.2 課堂實(shí)施 將16名學(xué)生平均分為2組，每組各配備1名主帶教和1名輔帶教，同步開展桌面推演教學(xué)；主帶教負(fù)責(zé)桌面推演全程引導(dǎo)、全維觀察、適時(shí)互動(dòng)與點(diǎn)評(píng)總結(jié)，輔帶教負(fù)責(zé)準(zhǔn)備推演道具、播放教學(xué)幻燈、記錄學(xué)生表現(xiàn)。桌面推演教學(xué)時(shí)數(shù)為4學(xué)時(shí)、160 min，實(shí)施過程如下：

第一步，明確教學(xué)目標(biāo)(5 min)，包括熟練運(yùn)用TCCC三個(gè)階段救護(hù)流程，即火線救護(hù)階段的任務(wù)重點(diǎn)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)策略[8]、戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)階段持續(xù)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)；合理部署與組織各階段救護(hù)工作，提升決策處置能力；正確掌握傷員后送分類以及與后方聯(lián)絡(luò)溝通要點(diǎn)。

第二步，呈現(xiàn)案例背景(10 min)，通過教學(xué)幻燈向?qū)W生傳遞遇襲事件的時(shí)間地點(diǎn)、起因經(jīng)過、人物構(gòu)成、環(huán)境特點(diǎn)等隱含“戰(zhàn)術(shù)因素”的關(guān)鍵信息，為實(shí)施桌面推演做好渲染與鋪墊。

第三步，介紹推演規(guī)則(15 min)，預(yù)告桌面推演總體安排；向?qū)W生講解并演示如何使用道具進(jìn)行桌面推演，如根據(jù)傷情卡信息(貼于隊(duì)員模型前胸)，選擇適宜的藥械和措施卡片貼于隊(duì)員模型身上合適位置，以表示采取了相應(yīng)救護(hù)措施；根據(jù)傷情救護(hù)需要為隊(duì)員模型擺放躺、坐、臥等不同體位；根據(jù)場(chǎng)景3D圖所示地形與環(huán)境特點(diǎn)，為隊(duì)員模型設(shè)置最佳戰(zhàn)術(shù)方位及隊(duì)形；利用白板記錄小組討論內(nèi)容等。

第四步，組織桌面推演，按照TCCC三個(gè)階段依次實(shí)施(火線救護(hù)40 min、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)50 min、戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)30 min)。每個(gè)階段又分三個(gè)環(huán)節(jié)：(1)自主推演：選派1名學(xué)生作為組長，組織小組成員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成討論與推演；在此過程中，教員利用紙筆、相機(jī)記錄學(xué)生推演表現(xiàn)。(2)推演復(fù)盤：學(xué)生推演結(jié)束后，教員根據(jù)觀察記錄組織推演復(fù)盤；引導(dǎo)學(xué)生重新審視自主推演過程中的失誤之處(如戰(zhàn)術(shù)決策有誤、救護(hù)措施無效等)，并經(jīng)再次深入討論予以糾正。(3)提煉總結(jié)：教員總結(jié)推演過程，梳理該階段救護(hù)流程，提煉救護(hù)重點(diǎn)與難點(diǎn)。另外，桌面推演三個(gè)階段的主題各有不同：火線階段側(cè)重如何在火力壓制下完成有限的自救互救以及適宜的傷員搬運(yùn)。戰(zhàn)術(shù)階段側(cè)重如何在有限資源條件下達(dá)成最優(yōu)決策(如僅有1名軍醫(yī)而傷員有多名，如何安排救護(hù)的優(yōu)先次序？如需要建立靜脈通路的傷員數(shù)大于現(xiàn)有輸液裝備數(shù)，該如何取舍？如吸入性燒傷傷員亟需環(huán)甲膜切開，但尚無切開器械，該如何處置？)，并在反復(fù)推演形成決策的過程中實(shí)現(xiàn)對(duì)戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)策略的融會(huì)貫通與靈活運(yùn)用；該階段還需考量如何對(duì)成批傷員后送分類，以及如何與后方聯(lián)絡(luò)溝通。后送階段重點(diǎn)討論與戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段的異同以及傷情持續(xù)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。

第五步，教學(xué)點(diǎn)評(píng)總結(jié)(10 min)，一方面，學(xué)生對(duì)個(gè)體與團(tuán)隊(duì)推演表現(xiàn)進(jìn)行反思性自我評(píng)價(jià)，教員給予積極性反饋；另一方面，教員對(duì)照教學(xué)目標(biāo)，再次強(qiáng)調(diào)TCCC救護(hù)流程以及部署、決策、溝通等要點(diǎn)，確保學(xué)習(xí)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1.2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的方法。(1)量性評(píng)價(jià)：將觀察組(本組教學(xué)對(duì)象)與對(duì)照組(2015級(jí)護(hù)理本科生15名戰(zhàn)士學(xué)生；未開展桌面推演，但其余教學(xué)內(nèi)容相同)的TCCC知識(shí)與能力測(cè)驗(yàn)成績進(jìn)行比較；采用難度適中、區(qū)分度與信效度良好的試卷[9]，包括基本概念(5題)、傷情評(píng)估與分類(11題)、關(guān)鍵救護(hù)策略(24題)與其他救護(hù)策略(10題)4個(gè)維度，共計(jì)50題，均為單選，每題2分，滿分100分；在TCCC教學(xué)模塊結(jié)束后進(jìn)行測(cè)評(píng)。(2)質(zhì)性評(píng)價(jià)：在桌面推演教學(xué)結(jié)束后，組織本組教學(xué)對(duì)象開展半結(jié)構(gòu)式、焦點(diǎn)小組訪談，了解其對(duì)TCCC桌面推演的感受體驗(yàn)和意見建議。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生TCCC成績比較分析 本組教學(xué)對(duì)象相較于前一屆未開展桌面推演的15名護(hù)理本科學(xué)生而言，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)知識(shí)與能力測(cè)驗(yàn)“傷情評(píng)估與分類”“關(guān)鍵救護(hù)策略”“其他救護(hù)策略”以及總成績得分均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組TCCC成績比較分析分)

2.2 學(xué)生對(duì)桌面推演的真實(shí)體驗(yàn)

2.2.1 逐步形成了“戰(zhàn)術(shù)與救護(hù)相結(jié)合”的思維 學(xué)生認(rèn)為桌面推演案例中融入了很多戰(zhàn)術(shù)元素，促使其打破以往“只關(guān)注救護(hù)”的慣性思維，逐步形成“戰(zhàn)術(shù)與救護(hù)相結(jié)合”的理念；如學(xué)生提到:“以前對(duì)于戰(zhàn)創(chuàng)傷出血，我只考慮止血方法，但在今天案例推演中，我們還需要結(jié)合戰(zhàn)術(shù)環(huán)境，討論‘要不要立即止血’、‘如何躲避火力進(jìn)行止血’等戰(zhàn)術(shù)問題?！?/p>

2.2.2 新穎的教學(xué)形式激發(fā)了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣 桌面推演不同于單純的案例教學(xué)，學(xué)生利用教學(xué)道具積極探索，借助小組合力解決問題，從“被動(dòng)接收”轉(zhuǎn)變成“主動(dòng)吸收”，體驗(yàn)“無從下手”到“豁然開朗”的過程，面對(duì)新穎的教學(xué)形式，學(xué)習(xí)興趣被極大地激發(fā)；如學(xué)生認(rèn)為：“感覺是在‘玩中學(xué)’，帶入感很強(qiáng)，讓我們不自覺地‘設(shè)身處地’思考如何實(shí)施戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)，起初一團(tuán)亂麻，但有道具輔助推演，慢慢就有思路了，非常有意思。”

2.2.3 緊湊的課堂節(jié)奏讓學(xué)習(xí)變得充實(shí)和高效 案例演變層層遞進(jìn)、救護(hù)推演抽絲剝繭，學(xué)生在設(shè)問、討論、匯報(bào)、反饋的循環(huán)互動(dòng)中，感受到緊湊高效的課堂氛圍，如學(xué)生表述：“從火線救護(hù)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)到戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)，傷員傷情在變，戰(zhàn)術(shù)環(huán)境和救護(hù)物資也在變，所以內(nèi)容很充實(shí)，節(jié)奏也很緊湊，容不得我們分神?！?/p>

2.3 學(xué)生對(duì)桌面推演的學(xué)習(xí)收獲

2.3.1 以流程式思維，實(shí)現(xiàn)知識(shí)建構(gòu) TCCC每個(gè)階段的救護(hù)規(guī)則可視作一個(gè)完整的戰(zhàn)傷救護(hù)流程表[10]。桌面推演引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)不同情境靈活運(yùn)用救護(hù)流程，理論聯(lián)系實(shí)際，在知識(shí)整合、應(yīng)用與遷移中實(shí)現(xiàn)知識(shí)建構(gòu)。如學(xué)生提到：“我學(xué)會(huì)了理論聯(lián)系實(shí)際，系統(tǒng)地思考問題，桌面推演就像一根線，把戰(zhàn)救的每個(gè)環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，現(xiàn)在我對(duì)流程有了更深的理解，運(yùn)用理論分析問題的能力也得到了提升?！?/p>

2.3.2 以多元化考量，增強(qiáng)決策能力 學(xué)生在桌面推演中需要結(jié)合戰(zhàn)術(shù)與救護(hù)，平衡需求與供給，兼顧整體與個(gè)體，通過多元化、全方位分析問題，提出最適宜的解決方案，這種訓(xùn)練可以增強(qiáng)學(xué)生的決策判斷能力，為今后實(shí)戰(zhàn)演練奠定基礎(chǔ)。如學(xué)生講述：“案例中只有一名軍醫(yī)，傷員B需要環(huán)甲膜切開，傷員D需要建立靜脈通路，傷員G需要胸腔穿刺減壓，軍醫(yī)到底先做哪一個(gè)操作？當(dāng)面對(duì)救與不救，救這個(gè)還是救那個(gè)的難題時(shí)，戰(zhàn)場(chǎng)沒有時(shí)間討論決定，所以桌面推演提前鍛煉了我們的決策能力?！?/p>

2.3.3 以團(tuán)隊(duì)式協(xié)作，提升溝通水平 桌面推演教學(xué)中，學(xué)生以小組為單位討論匯報(bào)，提升了其團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通交流的能力。如學(xué)生分享：“我們按照一定程序討論，先討論需要共同解決的問題，如人手分配；再分頭負(fù)責(zé)傷情的具體處置，碰到難題時(shí)再集體討論，這樣溝通起來效率很高?！?/p>

2.4 學(xué)生對(duì)桌面推演的意見和建議

2.4.1 關(guān)于教師的能力 桌面推演是學(xué)生的“主場(chǎng)”，但對(duì)教師的專業(yè)積累和課堂駕馭能力提出了更高要求。學(xué)生希望教員：“能多補(bǔ)充更多課本之外的戰(zhàn)救知識(shí)”“能對(duì)復(fù)雜傷情進(jìn)行更透徹分析”“能在討論走偏時(shí)進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)但不完全點(diǎn)破”“能對(duì)案例背景描述更富感染力”等。

2.4.2 關(guān)于案例的內(nèi)容 學(xué)生建議：“能在該案例基礎(chǔ)上擴(kuò)充傷員數(shù)量”“能結(jié)合當(dāng)前遂行多樣化軍事任務(wù)，如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、抗震救災(zāi)、航母突發(fā)事故、國際維和、潛水艇事故等醫(yī)學(xué)救援，進(jìn)一步豐富桌面推演案例庫內(nèi)容?！?/p>

2.4.3 關(guān)于推演的形式 學(xué)生建議優(yōu)化道具使用感，如“在急救模擬盒中尋找藥械卡片太耗時(shí)，是否可以將藥械和措施卡片以模塊形式貼在白板上，這樣一目了然，可提高桌面推演效率?！睂W(xué)生對(duì)優(yōu)化教學(xué)手段、完善課程設(shè)置也提出了一些設(shè)想，如“桌面推演后小組繪制標(biāo)準(zhǔn)化流程圖”“未來開發(fā)桌面推演游戲軟件”等。

3 討論

3.1 以學(xué)習(xí)興趣為觸點(diǎn)，塑造學(xué)生實(shí)戰(zhàn)思維 桌面推演應(yīng)用于戰(zhàn)救訓(xùn)練，是積極貫徹習(xí)主席2020年開訓(xùn)動(dòng)員令中[11]“加強(qiáng)實(shí)案化訓(xùn)練”與“加強(qiáng)應(yīng)急應(yīng)戰(zhàn)訓(xùn)練”的探索性舉措。本研究結(jié)果顯示，桌面推演讓學(xué)生“身臨其境”“主動(dòng)探索”“合作應(yīng)對(duì)”戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷事件發(fā)生發(fā)展及實(shí)施救護(hù)的全過程，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。以興趣為觸發(fā)點(diǎn)，通過在案例中融入各種戰(zhàn)術(shù)元素，如火力情況、地形地勢(shì)、后方支援等情況，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)戰(zhàn)術(shù)形勢(shì)思考如何救護(hù)，并在一次次與“平時(shí)創(chuàng)傷救護(hù)”常規(guī)思維的挑戰(zhàn)與碰撞中，逐步塑造“醫(yī)療與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合”的實(shí)戰(zhàn)思維，為煉就應(yīng)急真功奠定基礎(chǔ)。

3.2 以決策能力為核心，提升學(xué)生綜合素質(zhì) 本研究量性結(jié)果顯示，本組學(xué)生TCCC知識(shí)與能力測(cè)驗(yàn)得分顯著高于歷史同期學(xué)生，特別是在傷情評(píng)估與分類、關(guān)鍵救護(hù)策略、其他救護(hù)策略等三方面獲得了明顯提升，可見桌面推演強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)TCCC救護(hù)流程的應(yīng)用，以及增強(qiáng)了決策判斷能力，達(dá)成了核心教學(xué)目標(biāo)。在桌面推演教學(xué)中，學(xué)生逐步形成了識(shí)別問題、把握矛盾、分析利弊、預(yù)測(cè)結(jié)局、篩選方案等決策思維，并在反饋糾偏中提升了決策水平。教員在桌面推演教學(xué)中提供線索，鼓勵(lì)學(xué)生自我探索，理論運(yùn)用于實(shí)踐，在原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成新的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，讓知識(shí)建構(gòu)逐步升級(jí)；并通過此種思維訓(xùn)練，幫助學(xué)生在今后綜合模擬演練與真兵實(shí)戰(zhàn)救護(hù)中做到以此類推，舉一反三[12]。此外，學(xué)生通過小組討論、協(xié)同推演，提升了傾聽表達(dá)、溝通合作等綜合素質(zhì)，與國外研究者報(bào)道結(jié)果一致，這也是桌面推演重要教學(xué)目標(biāo)之一[13]。

3.3 以優(yōu)化體驗(yàn)為導(dǎo)向，創(chuàng)新桌面推演模式 桌面推演是體驗(yàn)式教學(xué)的一種形式，讓傳統(tǒng)“沉默”的課堂“活躍”起來，讓以往“灌輸”的知識(shí)在體驗(yàn)中被“汲取”；積極的體驗(yàn)有助于教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[14]。根據(jù)學(xué)生的反饋與建議，桌面推演模式可從以下幾方面開展優(yōu)化：首先，參考當(dāng)前遂行多樣化軍事任務(wù)類型和現(xiàn)代高科技信息化戰(zhàn)爭特點(diǎn)，在系統(tǒng)回顧歷史典型事件基礎(chǔ)上編制案例，如有研究者新近開展了應(yīng)對(duì)COVID-19應(yīng)急管理的桌面推演[15]，案例背景與傷情描述力求逼真、貼近實(shí)戰(zhàn)，尤其應(yīng)增添信息化元素；同時(shí)擬制相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，形成桌面推演案例庫，其功能既可作為模擬訓(xùn)練之用，也可作為預(yù)案參考之用。其次，根據(jù)學(xué)生的需求反饋，一切以優(yōu)化學(xué)生體驗(yàn)為中心，持續(xù)改進(jìn)教具設(shè)計(jì)，豐富素材資料、合理分配學(xué)時(shí)、完善推演規(guī)則等；并借助信息技術(shù)，開展遠(yuǎn)程推演教學(xué)、開發(fā)推演游戲軟件，為探索我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練新體系、提高我軍一線救治訓(xùn)練水平提供一些參考。此外，教員不僅需要持續(xù)更新前沿知識(shí)、厚實(shí)專業(yè)積累，而且需要不斷優(yōu)化教學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，在教學(xué)理念、組織設(shè)計(jì)、課堂駕馭、師生溝通等方面努力提升，最大程度激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和創(chuàng)造力。