楊媛，徐東娟，楊臻華，李明，王克芳

(1.山東大學(xué) 護(hù)理康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.美國普渡大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，印第安納 西拉斐特 47907)

認(rèn)知功能是指人腦接收外界信息并獲取知識的一系列智能加工過程[1]，是動態(tài)演化的過程，中年以后隨著年齡增長，認(rèn)知功能不可避免地出現(xiàn)一定程度的下降，影響老年人的健康和生活質(zhì)量[2]。研究[3]表明，相比社區(qū)老年人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的下降更為明顯。目前針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能變化的研究大多對其整體認(rèn)知功能隨時間變化的趨勢加以概括[4]，忽略了老年人的群體異質(zhì)性[5]。研究[6]顯示，老年群體中認(rèn)知功能的變化可能存在不同的亞組，不同的亞組擁有不同的變化軌跡。傳統(tǒng)的縱向數(shù)據(jù)分析方法無法識別潛在的亞組，限制了對不同類別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能變化趨勢的了解。因此本研究擬采用潛類別增長分析探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的異質(zhì)性軌跡，并分析其預(yù)測因素，為制定科學(xué)的干預(yù)措施，識別和減緩老年人認(rèn)知功能的下降，提高老年人的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年5月至2017年7月，采用立意抽樣法選擇濟(jì)南市歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)正常運(yùn)營的26家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中371名老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥60周歲；(2)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥1個月；(3)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)昏迷、言語交流障礙；(2)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination，MMSE)≤9分。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育年限等。(2)MMSE：由Folstein等[7]編制，李格等[8]于1988年引進(jìn)中文版，信效度良好，是國內(nèi)外公認(rèn)的認(rèn)知功能篩查工具。該量表涵蓋定向力、即刻記憶、注意力和計算力、回憶能力和語言能力5個維度，共30個條目。每個條目計1分，滿分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83。(3)社會網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben social network scale，LSNS)：由Lubben等[9]編制，用于評估老年人的社會網(wǎng)絡(luò)，包括家庭、親戚與朋友的網(wǎng)絡(luò)以及與他人的相互關(guān)系等，反映老年人的社會支持狀況。該量表共10個條目，采用5級計分法，計為0～5分，總分為0～50分，得分越高則社會支持水平越高。得分≥20分表示社會支持良好，<20分表示社會支持不足。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76。(4)簡易體能狀況量表(short physical performance battery，SPPB)：由美國國家老年病研究所[10]開發(fā)，測量老年人的下肢力量狀況，涵蓋平衡、步速和5次椅子站立測試3個部分，采用5級計分法，計為0～4分，總分為0～12分，得分越高則運(yùn)動功能越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76。

1.2.2 資料收集方法 本研究的數(shù)據(jù)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員，征得機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意后，在基線、6個月、12個月時分別向符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人解釋研究的目的、過程和意義。在老年人自愿參與的前提下由課題組成員一對一收集其相關(guān)資料，問卷通過研究者訪談，由老年人采取自我報告的形式回答?；€調(diào)查共納入371名老年人，因住院、回家、搬去其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、拒絕再次調(diào)查、認(rèn)知差、聽力問題等原因失訪103名，最終納入至少完成兩次調(diào)查的老年人268名。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Mplus 7.4和SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用廣義估計方程分析認(rèn)知功能的變化趨勢。采用潛類別增長分析(latent class growth analysis，LCGA)[11]擬合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的異質(zhì)性軌跡。采用多元Logistic回歸分析基線一般人口學(xué)變量、運(yùn)動功能及社會支持對認(rèn)知功能異質(zhì)性軌跡的預(yù)測作用；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的一般資料 本研究共納入268名老年人，年齡為60～99歲，平均(77.65±9.02)歲；其中男110名(41.04%)，女158名(58.96%)；已婚52名(19.40%)，未婚、離婚或喪偶216名(80.60%)。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的變化情況 基線、6、12個月老年人的認(rèn)知功能評分分別為(21.22±5.26)分、(20.66±5.63)分及(20.32±6.13)分，3次評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Wald χ2=175.350，P<0.001)，1年內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的認(rèn)知功能呈下降趨勢。采用LCGA模型分別擬合了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的2個、3個及4個類別的異質(zhì)性軌跡，擬合結(jié)果見表1。結(jié)果顯示隨著類別數(shù)目的增加，AIC和BIC值不斷減小，但當(dāng)類別數(shù)目為4時，僅有7.8%的老人被歸為1類，根據(jù)擬合指標(biāo)數(shù)值及潛在類別的實(shí)際意義，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的異質(zhì)性軌跡分為3個類別最合適。根據(jù)軌跡的相關(guān)參數(shù)，將其分為高維持組(n=101，37.7%)、中維持組(n=98，36.6%)及低下降組(n=69，25.7%)，見圖1。在高維持組中，老年人基線MMSE得分較高且在隨訪周期內(nèi)維持在較高水平(截距=26.156，P<0.001；斜率=-0.107，P=0.570)；在中維持組中，老年人基線MMSE得分中度且在隨訪周期內(nèi)維持在中度水平(截距=20.421，P<0.001；斜率=-0.352，P=0.168)；在低下降組中，老年人基線MMSE得分較低并在隨訪周期內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢(截距=14.817，P<0.001；斜率=-1.247，P<0.001)。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人MMSE得分的 LCGA模型擬合結(jié)果(N=268)

圖1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的異質(zhì)性軌跡

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能軌跡的預(yù)測因素 以認(rèn)知功能軌跡的三個類別為因變量，將基線時一般人口學(xué)變量、運(yùn)動功能和社會支持納入多元Logistic回歸分析中，年齡和婚姻狀況未進(jìn)入回歸方程。以高維持組為參照，受教育時間越短的老年人越有可能被分配到中維持組(P<0.05)。女性、受教育年限越短、運(yùn)動功能越差及社會支持不足的老年人則更可能被分配到低下降組(均P<0.05)，見表2。

表2 機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能異質(zhì)性軌跡的預(yù)測因素(N=268)

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能變化情況分析 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是社會養(yǎng)老體系重要組成部分。劉歡等[12]的研究表明，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老組老年人認(rèn)知功能得分明顯低于家庭養(yǎng)老組。Gonzalez-Colaco等[3]對居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行了長達(dá)22年的隨訪，結(jié)果表明，老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后表現(xiàn)出比居家老年人更大程度的認(rèn)知功能下降。相比社區(qū)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活環(huán)境特殊，老年人衣食住行都有專人照料，不需要其從事一般性家務(wù)勞動，導(dǎo)致老年人活動減少。研究[4]表明，身體活動減少的同時，認(rèn)知能力也會隨之下降。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期單一制度化的生活使老年人的社會家庭關(guān)系逐漸減弱，易引起老年人的孤獨(dú)感和抑郁情緒，加劇認(rèn)知功能的下降。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人多為身體狀況較差、失能等不宜居家的老年人，其認(rèn)知功能下降比社區(qū)老年人更加明顯[3]。因此關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的狀況，盡早給予干預(yù)措施，對預(yù)防和減緩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能下降具有重要意義。

認(rèn)知功能是動態(tài)演化的過程，老年人的認(rèn)知功能會呈現(xiàn)普遍下降的趨勢，本研究中不同時間點(diǎn)測量的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人整體認(rèn)知功能得分逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。同時養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群體內(nèi)部因其身體健康狀況、生活方式、擁有的醫(yī)療條件等社會資源不同，存在明顯的異質(zhì)性[5]。因此，本研究采用潛類別增長分析擬合了3條老年人認(rèn)知功能異質(zhì)性變化的軌跡，分別為高維持組、中維持組及低下降組，其中低下降組老年人占25.7%，說明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知功能的下降情況不容樂觀，需要改善。Tu等[6]對2038名中國社區(qū)老年人進(jìn)行了為期12年的隨訪，并擬合了3條認(rèn)知軌跡，其中14.0%為緩慢下降組，4.5%為快速下降組，81.5%為穩(wěn)定組。Howrey等[13]對1362墨西哥裔美國老年人的認(rèn)知功能進(jìn)行了18年的隨訪，擬合了3條認(rèn)知軌跡，其中34.9%為無認(rèn)知功能障礙組、49.7%為中下降組、13.3%為快速下降組。上述研究結(jié)果均與本研究部分相似，但本研究中中維持組沒有出現(xiàn)緩慢下降的趨勢，可能是由于本研究隨訪時間較短，而認(rèn)知功能的變化過程較為緩慢，且相比低下降組老年人，中維持組老年人運(yùn)動功能、社會支持水平等各方面較為穩(wěn)定，因此一年中認(rèn)知功能的變化不大。

3.2 老年人認(rèn)知功能軌跡的預(yù)測因素

3.2.1 運(yùn)動功能 本研究發(fā)現(xiàn)，老年人的運(yùn)動功能越差，其認(rèn)知功能越有可能出現(xiàn)低下降的趨勢，即運(yùn)動功能是認(rèn)知功能的保護(hù)因素。研究[14]表明，運(yùn)動速度減慢、姿態(tài)穩(wěn)定性差會增加認(rèn)知功能下降的風(fēng)險，且步速減慢能預(yù)測認(rèn)知功能的下降[15]。這與本研究的結(jié)果相似，一方面可能是由于軀體運(yùn)動功能的下降導(dǎo)致生活空間移動減小[16]，使老年人生活空間的環(huán)境刺激減少，進(jìn)而增加了老年人認(rèn)知功能的下降；另一方面老年人認(rèn)知功能的下降主要體現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能受損、記憶力下降等方面，而軀體運(yùn)動功能的下降會導(dǎo)致執(zhí)行功能受損[17]，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。有研究[18]表明，長期健身鍛煉可以預(yù)防老年認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。因此未來可通過增強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的鍛煉活動來預(yù)防和改善其認(rèn)知功能的下降。

3.2.2 社會支持 本研究發(fā)現(xiàn)，老年人社會支持不足，其認(rèn)知功能越可能出現(xiàn)低下降的趨勢，這與以往的研究結(jié)果一致[19]，健全的社會支持是老年人認(rèn)知功能的保護(hù)因素?？赡艿脑蚴巧鐣С至己玫睦夏耆送e極、更愿意與他人交往，社會參與水平也越高；而較高的社會參與水平可以延緩記憶力和知覺的衰退，并能降低患癡呆的風(fēng)險[20]，并且參與社會活動可以改善消極的不良情緒、悲傷、頹喪和過分激動導(dǎo)致的各種功能障礙。未來可通過改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的社會支持水平、動員老年人多與外界接觸、與人交談、多參加社會活動，保持良好的社會互動，從而減少老年人負(fù)性情緒并減緩其認(rèn)知功能的下降。

3.2.3 其他因素 本研究發(fā)現(xiàn)，女性老年人的認(rèn)知功能更有可能出現(xiàn)低下降的趨勢。這與伯貞艷等[21]的研究結(jié)果相似，但解瑞寧等[1]的研究認(rèn)為，不同性別老年人的認(rèn)知功能無顯著差異。可見性別對認(rèn)知功能的影響尚未有定論，未來有待進(jìn)一步研究。此外，老年人的受教育年限越短，其認(rèn)知功能越有可能出現(xiàn)中維持或低下降的趨勢。研究[1]表明，受教育程度高是老年人認(rèn)知功能下降的保護(hù)因素?？赡苁怯捎谖幕潭容^高的老年人能緊跟時代、不斷學(xué)習(xí)，積極的腦力活動有助于延緩認(rèn)知功能的下降，故應(yīng)該鼓勵老年人多動腦，充分調(diào)動大腦的功能。