王 萍，高 華，馬 玉，祁玉霞，布熱比古麗·艾尼，杜 琳，王思杰，孔祥鋒*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 830011；2.新疆鄯善縣人民醫(yī)院，新疆 838200）

腦卒中(stroke)是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重影響我國(guó)人民群眾的生命健康安全[2?3]。研究表明：腦卒中病人中50%～60%是缺血性腦卒中,時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是國(guó)際公認(rèn)的治療急性缺血性腦卒中的有效方法[4],但就目前而言,臨床研究多集中在腦卒中溶栓前及溶栓時(shí)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于溶栓后腦卒中病人的護(hù)理研究較少。周成業(yè)等[5]對(duì)腦卒中病人相關(guān)知識(shí)、態(tài)度及行為實(shí)施調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%的缺血性腦卒中病人在治療后1年內(nèi)再次發(fā)生腦卒中，該類病人后遺癥更多、預(yù)后也更差，且研究顯示：缺乏卒中相關(guān)知識(shí)和健康行為實(shí)施能力是腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素[6?7]。信息?動(dòng)機(jī)?行為技巧模型(IMB)是通過(guò)向病人提供有利信息,使病人對(duì)待疾病的意識(shí)有所改變,促進(jìn)病人建立有效的行為模式[8],使病人遵醫(yī)行為得到提升[9]。已有研究證實(shí)IMB在艾滋病、糖尿病及心血管疾病中具有良好的應(yīng)用效果[10?11]。本研究將IMB 應(yīng)用于腦卒中溶栓術(shù)后病人的隨訪管理中,并就該模式對(duì)改善腦卒中溶栓術(shù)后病人治療依從性、依從性的有效時(shí)限、神經(jīng)功能缺損情況等的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月—2018年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行溶栓治療的72例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)間在發(fā)病24 h 內(nèi)；③首次發(fā)?。虎苡刹∪吮救嘶蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心血管疾病；②頸部動(dòng)脈硬化導(dǎo)致嚴(yán)重的血流阻塞；③有嚴(yán)重的肝腎功能不全；④伴有全身其他器官惡性腫瘤；⑤有溶栓禁忌證；⑥未按要求服藥或者隨訪失敗。所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法被分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組35例。本研究隨訪期間有3例失訪，67例獲得隨訪，其中干預(yù)組失訪1例,對(duì)照組失訪2例。兩組病人一般資料見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①溶栓前健康教育：護(hù)士根據(jù)病人心理問(wèn)題對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，說(shuō)明情緒波動(dòng)可導(dǎo)致血壓升高，甚至誘發(fā)腦出血。②癥狀監(jiān)測(cè)：告知病人若有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，或以上癥狀加重，提示有腦出血或再灌注損傷可能，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取相應(yīng)救治措施。③溶栓后健康教育：病人溶栓后24 h 絕對(duì)臥床休息，1 周內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，1周后鼓勵(lì)病人進(jìn)行肢體及語(yǔ)言功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)外旋，預(yù)防肌肉攣縮，同時(shí)指導(dǎo)病人建立健康生活方式，摒棄不良生活習(xí)慣，戒煙酒，學(xué)會(huì)放松心情，培養(yǎng)有益于腦血管健康的生活方式，提高病人生活質(zhì)量。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于IMB 的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2.1 組建IMB 干預(yù)小組 由副主任醫(yī)師1名、責(zé)任護(hù)士3名組建IMB 干預(yù)小組，所有小組成員均通過(guò)了IMB 系統(tǒng)培訓(xùn)及知識(shí)考核。

1.2.2.2 信息干預(yù) 護(hù)理人員積極與病人溝通，收集病人及家屬在治療和護(hù)理過(guò)程中存在的護(hù)理問(wèn)題，包括無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分癥狀緩解與疾病治愈，未掌握造成疾病復(fù)發(fā)的高危因素，無(wú)法進(jìn)行有效病情自我監(jiān)測(cè)，不能掌握合理用藥方法，不能進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練，認(rèn)識(shí)不到規(guī)范用藥對(duì)自身病情的影響，療程較長(zhǎng)、心理負(fù)擔(dān)過(guò)重等。在信息干預(yù)過(guò)程中以調(diào)查到的問(wèn)題為依據(jù)，與病人進(jìn)行面對(duì)面交流：入院當(dāng)天護(hù)理人員對(duì)病人信息需求進(jìn)行評(píng)估后，幫助病人解決存在的問(wèn)題，對(duì)病人提出的疑問(wèn)予以解答，并告知病人下次信息支持和幫助時(shí)間。病人住院期間需與其交流5 次或6 次，每次交流時(shí)長(zhǎng)30～45 min，交流時(shí)間避開治療和護(hù)理高峰期。

1.2.2.3 動(dòng)機(jī)干預(yù) 腦卒中溶栓病人的康復(fù)期較長(zhǎng)且常伴有后遺癥，病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)面情緒，進(jìn)而影響其治療依從性，不利于疾病康復(fù)。護(hù)理人員需運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談進(jìn)行動(dòng)機(jī)干預(yù)，針對(duì)病人康復(fù)期間的具體問(wèn)題進(jìn)行訪談。①無(wú)意圖期：在早期與病人建立一種相互信任的關(guān)系，了解病人心理狀態(tài)和需求，同時(shí)給予理解。②意圖期：引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練及按時(shí)服藥等的重要作用，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行健康教育提高病人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視度，提高病人康復(fù)信心。③準(zhǔn)備期：為病人制定個(gè)體化的、科學(xué)的康復(fù)方案。④改變期：在病人康復(fù)訓(xùn)練前，幫助病人對(duì)已定康復(fù)方案進(jìn)行系統(tǒng)回顧，及時(shí)幫助病人修改不合理內(nèi)容，確保方案的可行性和有效性。⑤維持期：充分調(diào)動(dòng)社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)，建立促進(jìn)病人長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的外部環(huán)境，確保康復(fù)方案長(zhǎng)期、有效地實(shí)施。

1.2.2.4 行為干預(yù) 圍繞信息干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)常規(guī)用藥方案及康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行改善，并邀請(qǐng)病人加入基于IMB 的康復(fù)治療依從性干預(yù)微信群及QQ 群，定期上傳疾病相關(guān)知識(shí)視頻，對(duì)病人每周進(jìn)行1 次回訪。囑病人出院后6 個(gè)月復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①治療效果：病人出院6 個(gè)月后采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ESS）、Barthel 指數(shù)結(jié)合病人表現(xiàn)對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中ESS>96 分，Barthel 指數(shù)100 分，上班、勞動(dòng)不受限，為痊愈；ESS 86～96 分，Barthel 指數(shù)90～99 分，生活可自 理，為 顯效；ESS 51～85 分，Barthel 指數(shù)71～89 分，病情明顯好轉(zhuǎn)，為有效；ESS≤50 分、Barthel 指數(shù)≤70 分、病情無(wú)改善或出現(xiàn)惡化，為無(wú)效?？傆行Ю龜?shù)=痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。②服藥依從性：病人出院6 個(gè)月后采用Morisky 編制的服藥依從性量表[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由5 個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題4 個(gè)選項(xiàng)，即根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到，分別計(jì)1～4 分，總分5～20 分，得分越高，說(shuō)明病人服藥依從性越好。③功能鍛煉依從性：病人出院6 個(gè)月后采用功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由3 個(gè)部分、14 個(gè)條目組成，其中與病人參與鍛煉相關(guān)的依從性7 個(gè)條目，與康復(fù)鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)的依從性5 個(gè)條目，與康復(fù)鍛煉過(guò)程中及時(shí)尋求建議相關(guān)的依從性2 個(gè)條目。量表采用自陳式測(cè)試，每個(gè)問(wèn)題4 個(gè)選項(xiàng)，即根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到依次計(jì)1～4 分，總分14～56 分，得分越高，說(shuō)明病人功能鍛煉依從性越好?？偭勘鞢ronbach′s α 系數(shù)為0.923，內(nèi)容效度指數(shù)為0.95。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，定量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療效果比較 兩組病人治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但干預(yù)組病人痊愈率高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026），見表2。

表2 兩組病人治療效果比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人服藥與功能鍛煉依從性得分比較（見表3）

表3 兩組病人服藥與功能鍛煉依從性得分比較 單位：分

3 討論

我國(guó)醫(yī)療資源分布極度不平衡，社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)力量較為薄弱，難以對(duì)溶栓后的腦卒中病人提供有效、科學(xué)和合理的康復(fù)護(hù)理，導(dǎo)致目前腦卒中病人出院后存在對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度差和康復(fù)指導(dǎo)依從性較低等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了溶栓后腦卒中病人的康復(fù)和護(hù)理效果。同時(shí)，長(zhǎng)期較低的康復(fù)指導(dǎo)依從性還可能導(dǎo)致病人錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，進(jìn)而嚴(yán)重影響病人治療效果及神經(jīng)功能的恢復(fù)，使病人遺留神經(jīng)功能后遺癥，給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。有效的延續(xù)性護(hù)理是提高病人院外康復(fù)效果的重要方式[13?14]。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于IMB 的延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)提供全面的信息支持和動(dòng)機(jī)干預(yù)，有利于端正病人康復(fù)鍛煉態(tài)度，提高病人鍛煉及自我護(hù)理能力；同時(shí)干預(yù)期間，護(hù)理人員為病人制定個(gè)體化的、科學(xué)的康復(fù)方案，調(diào)整了不合理的康復(fù)方案，對(duì)病人康復(fù)鍛煉的行為進(jìn)行規(guī)范，有利于提高病人康復(fù)效果，提升其健康狀態(tài)；維持期，護(hù)理人員充分調(diào)動(dòng)社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)，使家庭、社會(huì)等為病人提供全面支持的良好環(huán)境，有利于病人重建正性情緒；病人出院后，護(hù)理人員積極與其進(jìn)行良好的溝通，通過(guò)基于IMB 的康復(fù)治療依從性干預(yù)微信群及QQ 群，定期上傳疾病相關(guān)知識(shí)視頻，對(duì)病人進(jìn)行定期回訪[15]，一方面有利于通過(guò)持續(xù)性的干預(yù)提高病人院外鍛煉及自我護(hù)理能力及效果，另一方面也有利于通過(guò)專業(yè)性的溝通減輕病人出院后的焦慮和恐懼情緒，幫助病人重塑自我形象,為回歸社會(huì)打下良好基礎(chǔ)，從而提升腦卒中病人生存質(zhì)量。

總之，通過(guò)對(duì)腦卒中病人實(shí)施IMB 的延續(xù)性護(hù)理措施，可以提高腦卒中溶栓術(shù)后病人治愈率及服藥、康復(fù)訓(xùn)練依從性，對(duì)改善病人生活質(zhì)量具有一定意義。