李 真，李 奇，李尊柱，孫建華，羅紅波，鄧海波，繩 宇

（1.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

Meta 分析是運(yùn)用定性和定量方法匯總多個研究結(jié)果，以期為解決某一具體的臨床問題提供依據(jù)[1]。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，國際期刊中系統(tǒng)評價和Meta 分析文章保持較高增長態(tài)勢，并形成了涵蓋腫瘤、癡呆、心腦血管疾病等領(lǐng)域的多個研究熱點(diǎn)[2]。在護(hù)理研究中，隨著對循證護(hù)理理念認(rèn)識的不斷深入，高質(zhì)量護(hù)理研究證據(jù)日益受到重視，護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究的文獻(xiàn)報道也越來越多。有學(xué)者對中文數(shù)據(jù)庫中的護(hù)理Meta 分析進(jìn)行了總結(jié)和分析[3]，但國際護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析文章的總結(jié)和介紹報道較少。本研究基于PubMed 和Web of Science 兩個權(quán)威數(shù)據(jù)庫，以國際上已發(fā)表的護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究為樣本，探究護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析的發(fā)展歷程、重要學(xué)術(shù)刊物、主要研究內(nèi)容等，以期為我國護(hù)理學(xué)者進(jìn)一步開展系統(tǒng)評價和Meta 分析研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 基本統(tǒng)計分析與共詞聚類分析 選擇PubMed和Web of Science 數(shù)據(jù)庫作為檢索的目標(biāo)數(shù)據(jù)庫，PubMed 檢索策略為：(Nursing[MeSH Terms]OR Nursing care[MeSH Terms]OR nurses[MeSH Terms]OR "Nursing Staff"[MeSH Terms]OR Nursing [Sub?heading]) AND (systematic review[ti]OR systematic literature review[ti]OR systematic scoping review[ti]OR systematic narrative review[ti]OR systematic quali?tative review[ti]OR systematic evidence review[ti]OR systematic quantitative review[ti]OR systematic Meta?review[ti]OR systematic critical review[ti]OR syste matic mixed studies review[ti]OR systematic mapping review[ti]OR systematic cochrane review[ti]OR sys?tematic search and review[ti]OR systematic integrative review[ti]) NOT comment[pt]NOT (protocol[ti]OR protocols[ti]) NOT MEDLINE [subset]) OR (Cochrane Database Syst Rev[ta]AND review[pt]) OR systematic review[pt]，檢索時間為2019年1月6 日，檢索時限從建庫至2019年1月。共檢索到2 743 篇文獻(xiàn)。將檢索結(jié)果以XML 格式導(dǎo)出，并導(dǎo)入文獻(xiàn)分析軟件BICOMB進(jìn)行基本統(tǒng)計分析，BICOMB 是專門的文本挖掘工具，可以實(shí)現(xiàn)對文獻(xiàn)的年代、期刊主題詞等的基本統(tǒng)計[4]。本研究通過共詞聚類分析了解護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究熱點(diǎn)，使用BICOMB 軟件將PubMed 近5年的系統(tǒng)評價和Meta 分析文獻(xiàn)共1 139篇的Mesh 主題詞全部截取導(dǎo)出，首先對主題詞進(jìn)行整理，將含義相近的詞進(jìn)行了合并（如nursing 和nursing care），然后統(tǒng)計每個主題詞出現(xiàn)的頻次。截取累計百分比前33%的主題詞共37 個作為高頻主題詞，截取的各個主題詞詞頻≥20 個。對這些主題詞進(jìn)行共詞分析得到詞篇矩陣，導(dǎo)入SPSS 20.0 軟件，采用樣本聚類的方法，生成37 個主題詞的樹狀圖。結(jié)合文獻(xiàn)對結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)近5年上述37 個高頻主題詞相關(guān)研究及發(fā)表文獻(xiàn)情況。

1.2 引文分析 本研究基于Web of Science 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行引文分析。采用主題檢索，檢索詞為“Meta analy?sis”O(jiān)R“systematic review”，時間限定為近5年，文獻(xiàn)類型為REVIEW OR ARTICLE，類別選擇NURSING進(jìn)行精煉，檢索時間為2019年1月6 日，共檢索到1 171 篇相關(guān)文獻(xiàn)。利用Web of Science 的“創(chuàng)建引文報告”功能，統(tǒng)計各個文獻(xiàn)的每年平均被引頻次，截取其中前0.9%，即每年被引頻次≥11 次的引文共10 篇，根據(jù)每篇文獻(xiàn)的題目與內(nèi)容，初步探討護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究的前沿領(lǐng)域。

2 結(jié)果與分析

2.1 護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究文獻(xiàn)的外部特征分析

2.1.1 時間分布 在PubMed 上檢索到有關(guān)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析的文獻(xiàn)。在1988年循證醫(yī)學(xué)興起之時，即出現(xiàn)護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價。從發(fā)文數(shù)量上看，1988年—2000年發(fā)文數(shù)量相對較少。從2000年后，系統(tǒng)評價和Meta 分析文獻(xiàn)發(fā)文量逐漸增加，2016年達(dá)到最高，近2年則有所下降。歷年文獻(xiàn)數(shù)量趨勢見圖1。

圖1 歷年文獻(xiàn)數(shù)量

2.1.2 文獻(xiàn)來源分布 從PubMed 上檢索到的文獻(xiàn)分布于659 種文獻(xiàn)來源中，前10 種文獻(xiàn)來源的載文量超過了786 篇，載文量占總文獻(xiàn)的28.65%，包括護(hù)理領(lǐng)域的專業(yè)期刊和綜合期刊等，見表1。

2.2 護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta分析的內(nèi)容特征分析

2.2.1 高頻主題詞聚類分析 通過共詞分析和聚類分析，對PubMed 近5年系統(tǒng)評價和Meta 分析文獻(xiàn)的高頻主題詞進(jìn)行分析。高頻主題詞見表2，主題詞的聚類分析的結(jié)果見圖2?？筛爬槿缦轮黝}：①癡呆、腫瘤患者及其照顧者研究：主題詞涵蓋癡呆、照顧者、惡性腫瘤、生活質(zhì)量、自我照護(hù)、社會支持等；②圍生期相關(guān)研究，主題詞涵蓋母乳喂養(yǎng)、母親、母乳、健康促進(jìn)、循證護(hù)理等；③護(hù)士知信行及護(hù)理質(zhì)量研究：主題詞涵蓋患者滿意度、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院護(hù)理員工、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、健康相關(guān)知識、信念及行為等；④護(hù)理教育及社區(qū)護(hù)理研究：主題詞涵蓋護(hù)士、護(hù)理學(xué)生、護(hù)理教育、臨床能力、初級健康照護(hù)、護(hù)理實(shí)踐模式等。

表1 護(hù)理領(lǐng)域Meta 分析發(fā)表前10 位文獻(xiàn)來源分布

表2 護(hù)理領(lǐng)域Meta 分析近5年文獻(xiàn)的熱點(diǎn)主題詞

（續(xù)表）

圖2 近5年護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價/Meta 分析文獻(xiàn)高頻主題詞聚類分析

2.2.2 高頻引文分析 本研究借助于Web of Science數(shù)據(jù)庫對近5年的高頻引文進(jìn)行分析，排名前10 位的高被引論文見表3?？梢钥闯觯壳白o(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析的研究熱點(diǎn)包括線上護(hù)理教育、標(biāo)準(zhǔn)化病人、社區(qū)護(hù)理、癡呆患者照護(hù)等方向。

表3 近5年護(hù)理領(lǐng)域Meta 分析高被引論文

3 討論

3.1 國際護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究日益受到學(xué)者的關(guān)注 本研究基于PubMed 和Web of Sci?ence 數(shù)據(jù)庫，采用共詞分析法、聚類分析法和引文分析法，對護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)進(jìn)行梳理和回顧。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的系統(tǒng)評價和Meta 分析最早發(fā)表于20 世紀(jì)80年代，其理念和方法深受臨床醫(yī)生、指南制定者和衛(wèi)生決策者的重視[5]。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)評價和Meta 分析越來越受到護(hù)理學(xué)者的重視。護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究自20 世紀(jì)80年代末起步后，在2000年后發(fā)展迅速，近兩年發(fā)表數(shù)量雖然有所下降，但仍保持在較高水平。系統(tǒng)評價和Meta 分析廣泛應(yīng)用于隨機(jī)對照實(shí)驗結(jié)果的綜合，目前在觀察性研究如隊列研究、病例對照研究、診斷性研究中也開展較多。隨著護(hù)理研究方法的不斷發(fā)展，未來護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價和Meta 分析也將隨之不斷增長。前10 種期刊載文量占總文獻(xiàn)量的28.65%，占比最高的文獻(xiàn)來源為Cochrane 數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫為建立最早、影響力最大的專業(yè)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，Cochrane 系統(tǒng)評價的質(zhì)量通常較高，受到了世界范圍學(xué)術(shù)界或科技信息研發(fā)機(jī)構(gòu)的關(guān)注和重視。護(hù)理領(lǐng)域影響因子較高的期刊，如Journal of Advanced Nursing、Interna?tional Journal of Nursing Studies等在載文量方面也位居前列。此外，婦產(chǎn)科領(lǐng)域的期刊也占有一定比例。吳佼佼等[3]對中文數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的護(hù)理Meta 分析研究進(jìn)行描述發(fā)現(xiàn),我國護(hù)理類Meta 分析文章也在逐年增多,并且質(zhì)量也不斷提高。未來應(yīng)繼續(xù)深入開展系統(tǒng)評價和Meta 分析相關(guān)研究，為護(hù)理實(shí)踐提供高質(zhì)量研究證據(jù)。

3.2 國際護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析 研究形成多個研究熱點(diǎn)主題詞作為文獻(xiàn)內(nèi)容的主要組成部分，能夠清晰、直接地反映某一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。通過主題詞聚類分析和高被引頻次的文獻(xiàn)分析，可將目前護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析的研究熱點(diǎn)概括為如下4個方面。

3.2.1 癡呆、腫瘤病人及其照顧者研究 癡呆、腫瘤病人生活質(zhì)量及照顧者研究是目前護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，系統(tǒng)評價和Meta 分析主要集中于各種干預(yù)性研究的評價[6?7]。如有學(xué)者對運(yùn)動干預(yù)是否有助于提升腫瘤病人生活質(zhì)量進(jìn)行了系統(tǒng)評價和Meta 分析[7]，共納入了40 項研究，包含3 694例病人，結(jié)果顯示運(yùn)動干預(yù)可以顯著提升病人的總體生活質(zhì)量及情緒健康狀況、社會功能，同時還可以降低病人的焦慮和疲乏。Cramer等[8]評價了結(jié)直腸癌病人運(yùn)動干預(yù)的效果，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動干預(yù)對病人的短期生活質(zhì)量改善的影響并不明顯，但有氧運(yùn)動可提升病人的生理健康情況。作者指出納入的研究較少，且證據(jù)級別不高，尚不能確定是否需要推薦結(jié)直腸病人進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動干預(yù)。也有較多相關(guān)研究關(guān)注癡呆照顧者負(fù)擔(dān)以及照顧者因素對病人的影響[9?10]。如有研究對癡呆病人照顧者負(fù)擔(dān)的干預(yù)研究進(jìn)行了分析，納入了24 篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)支持小組、教育、心理支持、咨詢等干預(yù)措施并不能顯著降低照顧者負(fù)擔(dān)[10]。Park 等[11]評價了家庭支持干預(yù)對癡呆照顧者負(fù)擔(dān)、抑郁和壓力的影響，納入38 項研究結(jié)果顯示干預(yù)有效，效應(yīng)值為中等偏低。

3.2.2 圍生期相關(guān)研究 圍生期研究多關(guān)注于母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后并發(fā)癥，如產(chǎn)后抑郁[12?13]、產(chǎn)后疲乏[14]的發(fā)病率、危險因素及有效干預(yù)策略評價。母乳喂養(yǎng)方面的研究多集中于評價母乳喂養(yǎng)干預(yù)的有效性[15?16]。有研究回顧并評價哺乳支持干預(yù)對母親產(chǎn)后6 個月母乳喂養(yǎng)的效果，發(fā)現(xiàn)哺乳支持的干預(yù)效果明顯，聯(lián)合干預(yù)、專業(yè)人員主導(dǎo)的干預(yù)、為干預(yù)者提供手冊以及產(chǎn)前產(chǎn)后均提供干預(yù)的效果更為明顯[17]。另一項研究分析了以妊娠為中心的產(chǎn)前護(hù)理對非洲裔美國母親母乳喂養(yǎng)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的母乳喂養(yǎng)率增加53%[18]。有研究關(guān)注運(yùn)動干預(yù)減少產(chǎn)后的抑郁的效果，納入12項研究，Meta 分析結(jié)果顯示孕期和產(chǎn)后的運(yùn)動鍛煉干預(yù)對產(chǎn)后抑郁的效應(yīng)值是0.41，提示運(yùn)動干預(yù)是減少產(chǎn)后抑郁的安全策略[12]。另一項研究分析了產(chǎn)后疲乏的危險因素，識別了抑郁、生理疾病、貧血、睡眠障礙、壓力和焦慮、哺乳問題等因素[14]。我國學(xué)者可針對母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后并發(fā)癥相關(guān)干預(yù)等熱點(diǎn)進(jìn)一步深入研究，以形成更多高質(zhì)量證據(jù)。

3.2.3 護(hù)士知信行及護(hù)理質(zhì)量研究 主題詞聚類結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士知信行及護(hù)理質(zhì)量研究是Meta 分析的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。護(hù)士知信行以干預(yù)性研究居多。如Mari 等[18]分析了在線學(xué)習(xí)對護(hù)士和護(hù)生知識、技術(shù)和滿意度的影響，Meta 分析結(jié)果顯示，在線學(xué)習(xí)并沒有顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法，尚需更多高質(zhì)量研究來評價其效果。另一項研究評價了醫(yī)務(wù)人員對于合并精神心理疾病病人的態(tài)度，分析發(fā)現(xiàn)60%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為與酒精相關(guān)疾病、精神分裂癥和抑郁癥病人相比，物質(zhì)濫用病人危險系數(shù)更高[19]。醫(yī)務(wù)人員對患有精神疾病的人的消極態(tài)度可能與精神健康知識缺乏、技能和接觸有限以及對精神疾病的社會和文化信仰有關(guān)。護(hù)理質(zhì)量研究方面，多關(guān)注護(hù)理干預(yù)與病人結(jié)局的關(guān)系，有研究關(guān)注護(hù)理出院計劃干預(yù)對老年病人的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)護(hù)理出院計劃并不能顯著降低再入院或提升生活質(zhì)量[20]。另外有研究關(guān)注對老人照顧者實(shí)施口腔衛(wèi)生教育的效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人口腔黏膜正常、無明顯炎癥的比例顯著提升[21]。以上熱點(diǎn)可為今后開展系統(tǒng)評價和Meta 分析提供參考和借鑒。

3.2.4 護(hù)理教育及社區(qū)護(hù)理研究 主題詞聚類結(jié)果和高頻引文分析結(jié)果均提示，國際學(xué)者對護(hù)理教育和護(hù)理心理狀況研究較為重視。有學(xué)者評價了問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)在提升護(hù)生批判性思維方面的效果，納入9 項研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)授課模式相比，問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)可以有效提升護(hù)生的批判性思維，且研究的異質(zhì)性和報告偏倚均較低[22]。另一項研究對模擬病人在護(hù)理教育中應(yīng)用的有效性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模擬病人干預(yù)效果優(yōu)于對照組。亞組分析顯示，在臨床學(xué)習(xí)、評估結(jié)果是心理活動技能、學(xué)習(xí)對象是臨床護(hù)士和高年級本科生時，干預(yù)效果更為明顯[23]。社區(qū)護(hù)理研究方面，有學(xué)者對社區(qū)65歲及以上老年病人的衰弱程度及死亡率的相關(guān)性進(jìn)行了分析，最終納入11 項研究，發(fā)現(xiàn)與健康老年人相比，衰弱老年人的死亡風(fēng)險最高，其次是衰弱前期老年人；男性衰弱老人的死亡風(fēng)險高于女性衰弱老年人[24]。另一項研究關(guān)注初級衛(wèi)生保健中，醫(yī)生與護(hù)士替代的臨床效果和護(hù)理成本的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)護(hù)士主導(dǎo)的初級衛(wèi)生保健對病人滿意度、住院率和死亡率有積極的影響，但這一發(fā)現(xiàn)仍需要進(jìn)一步、更大規(guī)模和更有系統(tǒng)的嚴(yán)謹(jǐn)研究中評估這一效應(yīng)的決定因素[25]。

4 小結(jié)

系統(tǒng)評價和Meta 分析作為一種循證方法，在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多。本研究基于PubMed 和Web of Science 數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用共詞分析法、聚類分析法和引文分析法進(jìn)行分析，反映了國際護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析的進(jìn)展和最新研究熱點(diǎn)，研究結(jié)果為國內(nèi)學(xué)者把握護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價和Meta 分析研究前沿提供了參考。國內(nèi)研究者可參考國外研究熱點(diǎn)和發(fā)展情況，開展相關(guān)研究，以進(jìn)一步提高我國循證護(hù)理的發(fā)展水平。