何 晶，馬 琴，范 珊，姜淑霞

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 830000）

急性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，已經(jīng)成為全球第二大死亡原因，是我國(guó)農(nóng)村第一致死性疾病[1]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是所有腦卒中中最常見(jiàn)的類型，占60%～80%[2]。我國(guó)約700 萬(wàn)例腦卒中病人，每年增加或復(fù)發(fā)約200 萬(wàn)人次。據(jù)報(bào)道，腦卒中是我國(guó)心腦血管疾病中年均增長(zhǎng)速度最快的疾病，并且2014年我國(guó)腦卒中住院費(fèi)用達(dá)470.35 億元[3]。AIS 已經(jīng)成為我國(guó)以至全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)我國(guó)和許多國(guó)家指南推薦AIS 病人使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasmmogen activator,rt?PA)進(jìn)行溶栓以及血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。近期研究顯示，約1/5 急性缺血性腦卒病人發(fā)病3 h 內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%病人適合溶栓治療，僅有2.4%病人進(jìn)行溶栓治療。美國(guó)福尼亞州急性卒中登記(California acute stroke pilot registry,CASPR)報(bào)告中指出，若所有病人發(fā)病后早期就診，則3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%。但由于大眾對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的匱乏，交通延誤導(dǎo)致病人延遲就醫(yī)，加之血管再通治療嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，以致全球范圍內(nèi)血管再通的治療率仍處較低水平。目前延遲就醫(yī)分為院前延遲、院內(nèi)延遲。由于腦卒中綠色通道建立、多學(xué)科協(xié)助，院內(nèi)延遲時(shí)間明顯縮短。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，院前延遲就醫(yī)比重更大[4]。解決腦卒中院前延遲就醫(yī)的關(guān)鍵在于自我識(shí)別。家庭動(dòng)力學(xué)是以家庭成員心理、行為、溝通等為研究背景，客觀反映病人所處的家庭環(huán)境以及家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)知科學(xué)。前期研究發(fā)現(xiàn)，高家庭動(dòng)力對(duì)慢性病的管理具有積極作用，能夠促進(jìn)慢病病人隨訪依從性，提高病人生存質(zhì)量和幸福感[5]。目前很多課題對(duì)家庭動(dòng)力與心臟病相關(guān)性進(jìn)行研究，尚缺乏AIS病人延遲就醫(yī)與家庭動(dòng)力學(xué)相關(guān)性研究。本課題旨在研究AIS 病人延遲就醫(yī)與家庭動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性，從而為AIS 病人制定個(gè)體化護(hù)理方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本課題選取2015年2月—2017年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的564例明確診斷為AIS 的首發(fā)的急診病人作為研究對(duì)象。參與本項(xiàng)課題的病人根據(jù)病人就醫(yī)時(shí)限，時(shí)間≥3 h 延遲就醫(yī)組，時(shí)間<3 h 為及時(shí)就醫(yī)組。就醫(yī)時(shí)限定義為病人AIS 發(fā)病癥狀出現(xiàn)至到我院急診就診掛號(hào)的時(shí)間段。本研究通過(guò)我院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]。②能夠獨(dú)立完成中文閱讀及書(shū)寫(xiě)，能夠表達(dá)個(gè)人意愿并順利完成問(wèn)卷調(diào)查的病人。③住址在本市區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作，合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染、肝腎功能障礙、精神障礙的病人。同時(shí)參與其他課題的病人。

1.2 研究方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表記錄病人信息，包括病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、職業(yè)、個(gè)人史、既往史等。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)估量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）對(duì)病人神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)估。采用系統(tǒng)家庭動(dòng)力自問(wèn)卷[7]對(duì)病人家庭動(dòng)力進(jìn)行評(píng)價(jià)。其包括家庭氣氛、系統(tǒng)邏輯、個(gè)性化、疾病觀念等4 個(gè)維度，共計(jì)29 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5 分5 級(jí)計(jì)分?？偡衷礁邉t家庭動(dòng)力越低。該問(wèn)卷同質(zhì)信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.824，重測(cè)信度0.743～0.892。

1.3 調(diào)查方法 本課題由本科室經(jīng)專門(mén)訓(xùn)練的主管護(hù)師向病人解釋問(wèn)卷內(nèi)容后再向病人發(fā)放問(wèn)卷。由病人獨(dú)立完成問(wèn)卷。問(wèn)卷涉及家屬部分，為確保問(wèn)卷調(diào)查真實(shí)有效性需家屬回避，由病人單獨(dú)填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回。對(duì)已經(jīng)完成的問(wèn)卷表調(diào)查員需逐一核查填寫(xiě)情況，以保證調(diào)查質(zhì)量。本研究共發(fā)放問(wèn)卷564 份，回收有效問(wèn)卷564 份，有效回收率100%。此部分調(diào)查在病人入院后在病房由本課題組培訓(xùn)的主管護(hù)師完成。

1.4 隨訪 由本科室經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)兩組病人進(jìn)行隨訪。記錄病人出院時(shí)及半年內(nèi)每月的NIHSS 評(píng)分以及病人再入院等情況。若不能進(jìn)行門(mén)診隨訪的病人需入戶隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)表示。Spearman 相關(guān)性分析明確AIS 病人延遲就醫(yī)時(shí)間和家庭動(dòng)力及各維度的相關(guān)性。采用Logistic 回歸篩選AIS病人延遲就醫(yī)的獨(dú)立影響因素。若雙側(cè)P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 調(diào)查564例病人，其中17例失訪，7例死亡，不能參與本項(xiàng)課題。延遲就醫(yī)組病人315例，年齡（63.28±17.48）歲；及時(shí)就醫(yī)組病人227例，年齡（64.09±18.24）歲；兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.52,P>0.05）。延遲就醫(yī)組病人在文化程度、家庭年收入及醫(yī)療保險(xiǎn)、在職狀態(tài)比例明顯低于及時(shí)就醫(yī)組病人（P<0.05）；延遲就醫(yī)組病人離異或喪偶比例和NIHSS 水平明顯高于及時(shí)就醫(yī)組病人（P<0.05）；其余變量?jī)山M間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人家庭動(dòng)力評(píng)分比較 延遲就醫(yī)組病人家庭動(dòng)力學(xué)評(píng)分、家庭氣氛、個(gè)性化、疾病觀念和系統(tǒng)邏輯得分均明顯高于及時(shí)就醫(yī)組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病人家庭動(dòng)力及各維度得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人家庭動(dòng)力及各維度得分比較（±s） 單位：分

2.3 AIS 病人延遲就醫(yī)時(shí)間和家庭動(dòng)力的Spearman相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)性分析顯示,AIS 病人家庭動(dòng)力總分及各維度得分均與延遲就醫(yī)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 AIS 病人延遲就醫(yī)影響因素分析 以延遲就醫(yī)為應(yīng)變量，為基線資料為自變量，Logistic 回歸分析顯示：婚姻狀況、家庭年收入、職業(yè)狀態(tài)和家庭動(dòng)力評(píng)分是延遲就醫(yī)的影響因素。見(jiàn)表4。

表3 AIS 病人延遲就醫(yī)時(shí)間和家庭動(dòng)力的Spearman相關(guān)性分析

表4 AIS 病人延遲就醫(yī)影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

延遲就醫(yī)最早是在1938年由Pack 和Gallo 提出的[8]，其包括院前延遲和院內(nèi)延遲。由于國(guó)家醫(yī)療體制、地理環(huán)境的不同，延遲就醫(yī)的情況有所不同。據(jù)美國(guó)預(yù)防中心報(bào)告，僅有48%AIS 病人2 h 內(nèi)就診；北京等15 個(gè)城市，3 h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的病人為45.8%[9]。目前隨著醫(yī)院腦卒中綠色通道的日趨完善，各臨床科室充分銜接，甚至建立卒中中心，使得院內(nèi)延遲時(shí)間明顯減少。但由于病人和家屬對(duì)AIS 搶救時(shí)間重要性缺乏充分認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致家屬在繳費(fèi)及病人檢查等過(guò)程中浪費(fèi)過(guò)多的時(shí)間，延誤就診時(shí)間。同時(shí)病人缺乏對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)知，早期癥狀識(shí)別不足以及發(fā)病地點(diǎn)、轉(zhuǎn)院、交通方式、入院方式的選擇等諸多問(wèn)題導(dǎo)致我國(guó)AIS病人延遲就醫(yī)情況普遍存在[10]。同時(shí)通過(guò)對(duì)病人家屬的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家屬對(duì)腦卒中誘發(fā)因素、院前家庭急救措施認(rèn)識(shí)同樣欠佳[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保形式、職業(yè)狀態(tài)、受教育程度、收入等影響就醫(yī)時(shí)間[12]，與本研究相似。通過(guò)對(duì)印度民眾的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)民眾可以闡述預(yù)警癥狀；而西班牙民眾中有26.5%的人不能闡述卒中預(yù)警癥狀[13?14]。由此可見(jiàn)，大眾對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)偏低是一個(gè)全球性的問(wèn)題。若病人發(fā)病時(shí)伴隨意識(shí)障礙確能有效地預(yù)防院前延遲[15]。

病人就醫(yī)行為，除了與病人對(duì)疾病的認(rèn)知和判斷有關(guān)外，還與社會(huì)及家庭支持息息相關(guān)[16]。家庭動(dòng)力學(xué)是研究家庭成員和外部環(huán)境相互作用的一門(mén)學(xué)科，其可反映家庭問(wèn)題所在。徐曉曉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，家庭動(dòng)力學(xué)為腦梗死病人康復(fù)治療積極率的影響因素，可從家庭動(dòng)力學(xué)入手來(lái)改善其積極率。本研究前期發(fā)現(xiàn)，家庭動(dòng)力是影響慢性阻塞性肺疾病(chronic ob?structive pulmonary disease,COPD)病人生活質(zhì)量和幸福感的因素,提高老年穩(wěn)定期COPD 病人家庭動(dòng)力可提高病人治療依從性和生活質(zhì)量[5]。AIS 具有較高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率，對(duì)于存活的病人需長(zhǎng)期康復(fù)鍛煉。而良好的家庭環(huán)境可為病人提供良好的精神、情感上的支持，并對(duì)病人及時(shí)就醫(yī)、主動(dòng)治療、治療依從性、預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。同時(shí)良好的家庭關(guān)系，能促進(jìn)家庭成員之間依賴性，形成良好的發(fā)展趨勢(shì)，從而提高病人的家庭功能。

隨著人口老齡化進(jìn)程，腦卒中給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國(guó)一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在腦卒中的預(yù)防上大眾的認(rèn)識(shí)尤為重要。醫(yī)務(wù)人員采用多形式、多方法在醫(yī)院、社區(qū)通過(guò)報(bào)紙、書(shū)籍、電視、廣播等媒介加強(qiáng)對(duì)AIS 的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、治療窗等多方面進(jìn)行健康宣教。提高大眾對(duì)AIS 的認(rèn)知，減少延遲就醫(yī)。

綜上所述，本研究說(shuō)明較高的家庭動(dòng)力能使病人及家屬對(duì)腦卒中早期癥狀進(jìn)行甄別，及早治療。對(duì)AIS 高危病人住院期間應(yīng)該給予家庭動(dòng)力相關(guān)培訓(xùn)，提高病人及家屬對(duì)家庭動(dòng)力的知行信水平，進(jìn)一步改善病人預(yù)后。