李學(xué)軍

(淇縣人民醫(yī)院 急診科，河南 鶴壁 456750)

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，主要由感染因素引起，是外科大手術(shù)、感染、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥。膿毒性休克是膿毒癥發(fā)展的嚴(yán)重階段，也是重癥患者多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的重要原因之一[1]。近年來，盡管關(guān)于膿毒癥的研究逐漸深入，但膿毒癥休克患者的死亡率仍然較高。血管內(nèi)皮鈣黏蛋白(vascular endothelial cadherin，VE-Cad)是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的經(jīng)典鈣黏蛋白，主要功能是維持內(nèi)皮細(xì)胞連接和信號傳遞[2]。膿毒性休克的主要病理機(jī)制為氧化應(yīng)激和炎癥，有研究顯示，在機(jī)體炎癥反應(yīng)下，VE-Cad降解入血，破壞血管內(nèi)皮屏障，影響血管通透性，可加重組織、器官損傷，影響預(yù)后[3]。本研究旨在探討血清血管內(nèi)皮鈣黏蛋白水平與膿毒性休克患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年2月淇縣人民醫(yī)院急診科收治的52例膿毒性休克患者為研究對象，根據(jù)患者入院1個(gè)月的生存情況將其分為生存組(32例)和死亡組(20例)。生存組男18例，女14例；年齡45～85歲，平均(64.38±8.38)歲；膿毒癥原因：血流感染4例，腹腔感染4例，尿路感染6例，下呼吸道感染15例，其他部位感染3例。死亡組男12例，女8例；年齡44～86歲，平均(63.85±8.15)歲，膿毒癥原因：血流感染3例，腹腔感染2例，尿路感染4例，下呼吸道感染9例，其他部位感染2例。兩組患者性別、年齡、膿毒癥原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊呒覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未成年；(2)合并懷孕；(3)合并腫瘤；(4)合并嚴(yán)重肝腎疾?。?5)免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血管內(nèi)皮鈣黏蛋白(vascular endothelial cadherin，VE-Cad)水平：抽取患者5 mL靜脈血，以5 000 r·min-1的速度離心10 min，分離血清，并保存于-80 ℃冰箱中，采用三明治免疫夾心法測定患者入院1、3、7 d的VE-Cad水平[5]。(2)炎癥介質(zhì)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者入院時(shí)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，ELISA試劑盒均由美國華美公司生產(chǎn)，操作按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 VE-Cad水平生存組入院1、3、7 d血清VE-Cad水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VE-Cad水平比較

注：與死亡組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05；VE-Cad—血管內(nèi)皮鈣黏蛋白。

2.2 炎癥介質(zhì)水平生存組VEGF、TNF-α和IL-6水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎癥介質(zhì)水平比較

注：與死亡組比較，aP<0.05；VEGF—血管內(nèi)皮生長因子；TNF-α—腫瘤壞死因子-α；IL-6—白介素-6。

3 討論

膿毒癥休克又稱感染性休克，多由革蘭陰性桿菌引起，主要見于急性胰腺炎、腎盂腎炎、壞疽性膽囊炎、急性化膿性梗阻性膽管炎及一些院內(nèi)感染。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可引起復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素外，感染細(xì)菌產(chǎn)生大量介質(zhì)，包括白細(xì)胞介素-2、5-羥色胺、緩激肽、腫瘤壞死因子、組織胺、脂氧合酶和白三烯等，均可引起復(fù)雜的免疫反應(yīng)。膿毒癥休克主要生理變化為內(nèi)皮細(xì)胞受損及毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而形成微血栓和毛細(xì)血管滲漏綜合征，影響重要組織血管微循環(huán)，甚至引起器官功能障礙。VE-Cad由1個(gè)胞內(nèi)區(qū)尾部、1個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域、5個(gè)胞外結(jié)構(gòu)域組成。VE-Cad可形成順式二聚體，黏附于細(xì)胞表面，發(fā)揮細(xì)胞黏附連接功能，其機(jī)制為P120連環(huán)蛋白、γ連環(huán)蛋白、β連環(huán)蛋白等可與VE-Cad的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域相結(jié)合，γ連環(huán)蛋白、β連環(huán)蛋白可與α連環(huán)蛋白結(jié)合，然后結(jié)合于纖維狀肌動蛋白細(xì)胞骨架成分，從而使細(xì)胞具有穩(wěn)定的黏附功能[6]。液體復(fù)蘇是膿毒性休克治療的重要環(huán)節(jié)之一，但在血管內(nèi)皮損傷情況下，大量補(bǔ)充液體會增加病死率。本研究結(jié)果顯示，生存組入院1、3、7 d血清VE-Cad水平均低于死亡組，且生存組血清VE-Cad水平經(jīng)過治療后有明顯降低趨勢，而死亡組則無明顯變化，表明高水平VE-Cad提示膿毒癥休克患者預(yù)后不良，與陳潔等[7]的研究結(jié)果相符。本研究中，生存組VEGF、TNF-α和IL-6均低于死亡組，提示死亡組患者炎癥反應(yīng)輕于對照組?；颊弋a(chǎn)生膿毒癥時(shí)，病原體激活TLR4信號通路，使NF-KB轉(zhuǎn)位入核，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，如IL-6、IL-1β、TNF-α等，可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血管屏障，加重毛細(xì)血管滲漏。在炎癥反應(yīng)過程中，血栓素、血小板活化因子、TNF-α、緩激肽、組胺、VEGF等物質(zhì)可磷酸化連環(huán)蛋白和VE-Cad胞內(nèi)區(qū)尾部，進(jìn)而破壞內(nèi)皮細(xì)胞的黏附穩(wěn)定性，增加血管通透性。故VE-Cad水平對于判斷膿毒性休克患者血管內(nèi)皮損傷情況，指導(dǎo)治療，評估預(yù)后均有重要意義。

綜上所述，膿毒性休克患者血清VE-cad水平越高，提示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。