復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）為代表的癌癥免疫治療具有與既往傳統(tǒng)放化療和靶向治療不同的機(jī)制，為腫瘤患者帶來(lái)新的希望。多種ICI已被多國(guó)藥品管理部門批準(zhǔn)用于不同瘤種的治療。盡管部分患者可獲得長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)答，但I(xiàn)CI單藥的客觀緩解率（objective response rate，ORR）并不高，在某些二線及以上治療的研究中應(yīng)答率僅10%～20%［1-2］。如何充分利用這一新型治療手段使更多患者獲益是腫瘤學(xué)家關(guān)注的熱點(diǎn)。臨床研究顯示，聯(lián)合不同機(jī)制的ICI有助于提高療效［3-7］。目前程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑和溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytolytic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）抑制劑的聯(lián)合治療方案已獲美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、初治中高危晚期腎細(xì)胞癌、經(jīng)治DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（mismatch repair-deficient/microsatellite instability-high，dMMR/MSI-H）型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）、索拉非尼經(jīng)治肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），以及初治非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，在胃癌等其他瘤種中也觀察到一定療效。本文旨在對(duì)ICI聯(lián)合治療的機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)及其用于不同瘤種的有效性和安全性進(jìn)行綜述。

1 ICI聯(lián)合治療的機(jī)制

1.1 抗PD-1和抗CTLA-4單克隆抗體的作用機(jī)制

Ipilimumab是最早獲批用于癌癥治療的抗CTLA-4單克隆抗體（單抗）類ICI。CTLA-4是表達(dá)在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）、活化CD4+T細(xì)胞及耗竭樣T細(xì)胞等表面的免疫抑制分子?？乖岢始?xì)胞（antigen-presenting cell，APC）上的CD80/CD86通過(guò)與共刺激受體CD28結(jié)合活化免疫反應(yīng)，而CTLA-4以更強(qiáng)的親和力與CD28競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合CD80/CD86，使CD28從APC上脫落，從而限制其進(jìn)一步介導(dǎo)免疫激活、誘導(dǎo)免疫耐受并產(chǎn)生耗竭樣T細(xì)胞［8］。使用抗CTLA-4單抗可以阻斷上述抑制作用，恢復(fù)由CD28與CD80/CD86結(jié)合介導(dǎo)的免疫激活信號(hào)，刺激淋巴結(jié)中腫瘤特異性T細(xì)胞活化和增殖。由于腫瘤微環(huán)境中也存在表達(dá)CTLA-4的Treg和耗竭樣T細(xì)胞，因此抗CTLA-4單抗在腫瘤局部也可發(fā)揮作用［8-9］。此外，全人源性免疫球蛋白G1（immunoglobulin G1，IgG1）制劑ipilimumab與Treg細(xì)胞表面的CTLA-4分子結(jié)合還可發(fā)揮抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）作用，誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞清除高表達(dá)CTLA-4的Treg，保留低表達(dá)CTLA-4的CD8+效應(yīng)T細(xì)胞，提高抗腫瘤免疫反應(yīng)效率［10］?？笴TLA-4單抗還可在適應(yīng)性免疫應(yīng)答啟動(dòng)和早期階段刺激Th1樣CD4+T細(xì)胞擴(kuò)增，促進(jìn)記憶性T細(xì)胞的形成以及向腫瘤組織遷移［11］。

另一種免疫抑制分子PD-1通常表達(dá)在循環(huán)腫瘤特異性T細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境中其他細(xì)胞表面，與表達(dá)在腫瘤細(xì)胞或腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞表面的程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）結(jié)合，傳遞免疫抑制信號(hào)。使用抗PD-1或PD-L1單抗可阻斷該抑制信號(hào)，增強(qiáng)CD8+效應(yīng)T細(xì)胞增殖和腫瘤局部免疫應(yīng)答。其他類型免疫細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞、B細(xì)胞）也可受PD-1/PD-L1通路抑制，因此抗PD-1或PD-L1單抗可同時(shí)產(chǎn)生非T細(xì)胞依賴的抗腫瘤效應(yīng)［8，12］。

1.2 抗PD-1和抗CTLA-4的協(xié)同作用

CTLA-4和PD-1途徑在抗腫瘤免疫中均扮演了“剎車”的角色，但兩者在作用機(jī)制、主要作用部位（淋巴結(jié)和腫瘤微環(huán)境）和影響的免疫應(yīng)答階段（T細(xì)胞激活階段和效應(yīng)階段）方面有所區(qū)別，因而同時(shí)阻斷這兩條通路極有可能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)［1，8，13-14］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)阻斷PD-1相比，聯(lián)合抗CTLA-4單抗可提高小鼠對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答并促進(jìn)產(chǎn)生記憶T細(xì)胞預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)［15］，促進(jìn)腫瘤退縮、減少Treg細(xì)胞和增強(qiáng)腫瘤局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的作用得到累加，耗竭樣CD8+T細(xì)胞減少，激活的CD8+效應(yīng)T細(xì)胞和Th1樣CD4+效應(yīng)T細(xì)胞增多［16］。流式細(xì)胞術(shù)分析顯示，抗PD-1單藥僅誘導(dǎo)PD-1+CD8+T細(xì)胞增殖，而聯(lián)合組同時(shí)誘導(dǎo)PD-1+和PD-1低表達(dá)CD8+T細(xì)胞增殖［16］。

2 抗PD-1和抗CTLA-4聯(lián)合治療的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)

藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）分析顯示，抗PD-1單抗納武利尤單抗和抗CTLA-4單抗ipilimumab聯(lián)用不影響ipilimumab的代謝清除［17］。與納武利尤單抗單藥相比，納武利尤單抗清除率在聯(lián)用ipilimumab每6周1 mg/kg時(shí)升高17%，聯(lián)用ipilimumab每3周3 mg/kg時(shí)升高29%，聯(lián)用ipilimumab每3周或每12周1 mg/kg時(shí)無(wú)明顯差異［18］。針對(duì)不同人群的研究顯示，亞洲或中國(guó)患者接受納武利尤單抗、帕博利珠單抗（抗PD-1單抗）或ipilimumab單藥治療的PK/PD與非亞洲患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18-19］。在中國(guó)經(jīng)治實(shí)體瘤患者中開展的Ⅰ/Ⅱ期CheckMate-672研究旨在評(píng)估納武利尤單抗3 mg/kg每2周1次聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg每6周1次（隊(duì)列A）、納武利尤單抗3 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg每3周1次共4次隨后納武利尤單抗240 mg每2周1次（隊(duì)列B）、納武利尤單抗1 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 3 mg/kg每3周1次共4次隨后納武利尤單抗240 mg每2周1次（隊(duì)列C）3種劑量方案用于中國(guó)患者的PK/PD特征，初步結(jié)果顯示，聯(lián)合治療中納武利尤單抗和ipilimumab的PK數(shù)據(jù)與既往其他Ⅰ期研究中各單藥治療的PK數(shù)據(jù)相似［20］。

3 ICI聯(lián)合治療在多瘤種中的探索

3.1 不同瘤種臨床試驗(yàn)中的有效性結(jié)果

黑色素瘤ICI聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)最早在惡性黑色素瘤中被證實(shí)（表1）。全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-067）中，初治不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者接受納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab治療后，ORR（57.6% vs 19.0%）、主要終點(diǎn)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival，PFS；11.5個(gè)月 vs 2.9個(gè)月，P＜0.001）和長(zhǎng)期隨訪總生存（overall survival，OS；未達(dá)到 vs 19.9個(gè)月，5年OS率52% vs 26%，P＜0.001）均優(yōu)于ipilimumab單藥［3-4，21］。此外，Ⅰb期臨床試驗(yàn)中晚期黑色素瘤患者接受帕博利珠單抗聯(lián)合ipilimumab治療的耐受性尚可，ORR為61%，估計(jì)1年P(guān)FS率為69%，1年OS率為89%［22］。

3.1.1 腎細(xì)胞癌

全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-214）中，初治中高危晚期腎細(xì)胞癌患者接受納武利尤單抗（3 mg/kg）聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg）治療的ORR（42% vs 27%，P＜0.001）和OS（未達(dá)到vs 26.0個(gè)月，P＜0.001）均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療舒尼替尼［23］。長(zhǎng)達(dá)42個(gè)月的隨訪顯示，聯(lián)合治療組維持OS獲益（47.0個(gè)月 vs 26.6個(gè)月，P＜0.001）［24］。

3.1.2 結(jié)直腸癌

dMMR/MSI-H腫瘤能產(chǎn)生大量突變和腫瘤新抗原，對(duì)ICI治療有較好的應(yīng)答。Ⅱ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-142）中，伴dMMR/MSI-H的經(jīng)治mCRC（76%既往至少接受過(guò)二線治療）患者接受納武利尤單抗（3 mg/kg）聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg）治療的ORR為58%，1年P(guān)FS和OS率分別為71%和85%［25］，同研究中納武利尤單抗單藥治療隊(duì)列中分別為32%、50%和73%［26］。聯(lián)合治療隊(duì)列的PFS和OS曲線更平緩，24個(gè)月PFS率和OS率高達(dá)60%和74%，有效患者的療效維持時(shí)間更長(zhǎng)［25］。這些結(jié)果提示在阻斷PD-1的基礎(chǔ)上增加CTLA-4抑制劑有助于改善長(zhǎng)期療效。此外，CheckMate-142一線治療隊(duì)列顯示納武利尤單抗（3 mg/kg）每2周1次聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg）每6周1次方案用于初治dMMR/MSI-H mCRC患者，ORR達(dá)到69%（其中6例完全緩解），24個(gè)月PFS和OS率分別為74%和79%［27］。NICHE研究還顯示，可切除結(jié)腸癌患者接受1劑ipilimumab（1 mg/kg，第1天）聯(lián)合2劑納武利尤單抗（3 mg/kg，第1、15天）治療后6周內(nèi)手術(shù)，20例dMMR患者均達(dá)到病理學(xué)緩解［28］，提示這種聯(lián)合方案有望成為未來(lái)dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療。

近年研究發(fā)現(xiàn)DNA錯(cuò)配修復(fù)功能完好/微衛(wèi)星穩(wěn)定（mismatch repair-proficient/microsatellite stable，pMMR/MSS）型結(jié)直腸癌中腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）較高的患者接受ICI聯(lián)合治療可能有效。Ⅱ期臨床試驗(yàn)CCTG CO.26中，TMB≥28個(gè)突變/Mb的難治性mCRC患者（絕大多數(shù)為pMMR）接受PD-L1抑制劑度伐利尤單抗聯(lián)合CTLA-4抑制劑tremelimumab每4周1次治療4個(gè)周期，OS優(yōu)于最佳支持治療對(duì)照組（5.5個(gè)月 vs 3.0個(gè)月，P=0.004）；而在TMB＜28個(gè)突變/Mb亞組中，兩組OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［29］。

表1 ICI聯(lián)合治療在各瘤種中的臨床有效性Tab.1 Efficacy of ICI combinations in different types of tumor

3.1.3 肝癌

Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-040）顯示，接受不同劑量納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab治療的索拉非尼經(jīng)治HCC患者ORR為31%～32%，并且表現(xiàn)出持久應(yīng)答；而同研究中接受納武利尤單抗單藥治療的患者為14%～19%。與其他聯(lián)合治療劑量方案相比，接受納武利尤單抗（1 mg/kg）聯(lián)合ipilimumab（3 mg/kg）每3周1次治療4個(gè)周期，后改為納武利尤單抗240 mg每2周1次劑量方案治療的患者中位OS較長(zhǎng)［6］。

3.1.4 肺癌

近年來(lái)抗PD-1/PD-L1單抗已成為NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，ICI聯(lián)合治療有望帶來(lái)進(jìn)一步獲益。Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-227）顯示，初治NSCLC患者接受納武利尤單抗（3 mg/kg每2周1次）聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg每6周1次）治療的OS優(yōu)于化療組（17.1個(gè)月 vs 13.9個(gè)月，HR=0.73，95% CI：0.64～0.84）。聯(lián)合治療在維持長(zhǎng)期緩解方面有一定優(yōu)勢(shì)，PD-L1≥1%的患者中，聯(lián)合治療和納武利尤單抗單藥治療組中位緩解維持時(shí)間分別為23.2和15.5個(gè)月；PD-L1＜1%的患者中分別為18.0和8.3個(gè)月［7］。另一方面，評(píng)估帕博利珠單抗聯(lián)合ipilimumab用于經(jīng)治NSCLC患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（KEYNOTE 021）未達(dá)到既定研究目標(biāo)（ORR為30%，與ORR＞20%的目標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.085 8）［30］。此外，Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-9LA）顯示，另一種ICI雙藥聯(lián)合2個(gè)周期化療方案可有效地用于Ⅳ期NSCLC患者的一線治療，與標(biāo)準(zhǔn)4個(gè)周期化療相比，接受納武利尤單抗、ipilimumab聯(lián)合2個(gè)周期含鉑雙藥化療的患者OS明顯延長(zhǎng)，在中期分析時(shí)達(dá)到主要終點(diǎn)（HR=0.69，P=0.000 6），且獲益不受患者PD-L1水平的影響［31］。

3.1.5 胃癌及食管癌

ICI聯(lián)合治療用于胃癌及食管癌患者的研究尚處于早期階段，當(dāng)前數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合治療獲益并不明顯。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-032）顯示，納武利尤單抗單藥、納武利尤單抗1 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 3 mg/kg，以及納武利尤單抗3 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg治療的化療難治性胃、食管或食管胃交界處癌患者，ORR分別為12%、24%和8%，12個(gè)月OS率分別為39%、35%和24%［32］。

由于空氣-水冷卻器要座落在電機(jī)頂部，電機(jī)頂部必須加接口和開孔，所以初軋和精軋預(yù)先制訂了安裝工序，如圖3所示，以保障現(xiàn)場(chǎng)改裝的順利進(jìn)行。安裝工序制訂后，與港陸廠有關(guān)技術(shù)人員商討，并取得一致意見。

3.2 瘤種和劑量對(duì)聯(lián)合治療有效性的潛在影響

不同瘤種患者在腫瘤微環(huán)境中導(dǎo)致免疫抑制的機(jī)制、TMB、新抗原形成、抗原釋放、免疫原性水平等方面均存在一定的潛在差異，可能影響T細(xì)胞激活和抗腫瘤免疫應(yīng)答［14，33］，由此可導(dǎo)致不同瘤種患者治療有效性的差異。不同ICI聯(lián)合治療劑量方案對(duì)療效的影響可能源于IgG1分子ipilimumab的ADCC作用。大多數(shù)抗PD-1/PD-L1制劑無(wú)ADCC作用，在機(jī)體中表現(xiàn)為純拮抗作用，超過(guò)一定劑量后不提高療效，而ipilimumab的劑量與療效和安全性均有明顯相關(guān)性［34-35］。已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的劑量方案見表2。

表2 已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的ICI聯(lián)合治療用藥方案Tab.2 Dosing regimens of ICI combinations approved by U.S.Food and Drug Administration

此外，一些研究顯示，ICI的療效可受患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）的影響，其原因可能與高BMI患者的免疫抑制表型和慢性炎癥患病率較高有關(guān)［36-37］。Donnelly等［38］報(bào)告超重（BMI 25～30 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）惡性黑色素瘤患者聯(lián)合治療后的PFS獲益明顯優(yōu)于體質(zhì)量正常的患者；Naik等［39］報(bào)告此類獲益僅限于輕度肥胖（BMI 25～35 kg/m2）患者。體質(zhì)量因素對(duì)其他瘤種患者ICI聯(lián)合治療效果的影響有待進(jìn)一步評(píng)估。

3.3 ICI聯(lián)合治療的安全性

接受ICI聯(lián)合治療的患者不良事件發(fā)生率總體高于單藥治療組。上述多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，接受納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab方案治療患者≥3級(jí)的治療相關(guān)不良事件（treatment-related adverse event，TRAE）發(fā)生率為20%～55%，而納武利尤單抗單藥治療對(duì)照組中為12.9%～18.9%［3，5，7，23，27，30，32］。聯(lián)合治療中TRAE發(fā)生率與CTLA-4單抗劑量相關(guān)。例如近期研究中接受納武利尤單抗3 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg方案治療的患者≥3級(jí)TRAE發(fā)生率可控制在30%左右，低于較早研究中使用ipilimumab 3 mg/kg的方案（＞50%，表3）。

盡管ICI聯(lián)合治療的TRAE發(fā)生率高于ICI單藥，但可能仍低于其他傳統(tǒng)治療（化療或靶向治療），或與之相似。CheckMate-214研究中，納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab和舒尼替尼對(duì)照組≥3級(jí)TRAE發(fā)生率分別為46%和63%［23］；CheckMate-227研究中，納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab組和化療對(duì)照組該比例分別為32.8%和36.0%［7］。

表3 ICI聯(lián)合治療的劑量方案與安全性Tab.3 Safety of ICI combinations in different dosing regimens

ICI相關(guān)不良事件具有一定的特征性。與抗PD-1/PD-L1單抗單藥相比，ICI聯(lián)合治療中發(fā)生消化系統(tǒng)（腹瀉和結(jié)腸炎）、內(nèi)分泌（垂體炎、甲狀腺功能障礙）和肝臟（肝酶升高）免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse event，irAE）的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床用藥時(shí)應(yīng)尤其關(guān)注［40］。Meta分析結(jié)果顯示，接受抗PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合抗CTLA-4單抗治療患者的irAE死亡發(fā)生率為1.23%，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的irAE包括結(jié)腸炎和心肌炎［41］，但該研究未考慮治療劑量的影響，不同劑量聯(lián)合治療方案的irAE死亡風(fēng)險(xiǎn)有待進(jìn)一步評(píng)估。在接受ICI聯(lián)合治療的結(jié)直腸癌患者中，無(wú)一例患者發(fā)生irAE死亡［5，27］。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于符合適應(yīng)證的腫瘤患者，應(yīng)用不同機(jī)制的ICI聯(lián)合治療具有強(qiáng)效和持久的抗腫瘤療效。近期獲批和目前在臨床試驗(yàn)中常用的抗PD-1單抗聯(lián)合抗CTLA-4單抗劑量方案的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低、安全性可管理，為晚期腫瘤患者提供了一種新的治療選擇。

如何在更好發(fā)揮ICI聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)的同時(shí)減少其不良反應(yīng)是近階段研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。近期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，預(yù)防性使用腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）抑制劑可改善抗PD-1單抗聯(lián)合抗CTLA-4單抗治療產(chǎn)生的相關(guān)結(jié)腸炎，并提高抗腫瘤效果［44］，相關(guān)Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。IDO-1抑制劑、OX-40抑制劑、CSF1R抑制劑等正在開發(fā)中的新型免疫藥物能否與現(xiàn)有ICI產(chǎn)生協(xié)同作用并在安全性可控的前提下提高抗腫瘤作用也有待進(jìn)一步觀察。此外，許多患者可能在開始免疫聯(lián)合治療之初療效較好，但最終仍發(fā)生進(jìn)展，因此ICI單藥和聯(lián)合治療的潛在耐藥機(jī)制，包括基因JAK1/JAK2突變導(dǎo)致干擾素γ信號(hào)失活、抗原提呈蛋白β2微球蛋白截短突變導(dǎo)致Ⅰ類主要組織相容性復(fù)合體抗原表達(dá)下降［45］，以及T細(xì)胞活化的抑制受體（V-domain immunoglobulin-containing suppressor of T cell activation，VISTA）上調(diào)［46］等也值得進(jìn)一步研究。除上述幾點(diǎn)以外，今后還有必要在更多臨床試驗(yàn)中探索對(duì)于不同瘤種和不同疾病特征的患者人群最為合適的免疫聯(lián)合治療藥物和劑量方案，也需要尋找更為精確的生物標(biāo)志物來(lái)選擇可能有更多獲益的人群。