張裔良，劉丹玉，朱朝暉，常 煒，閆曉剛，靳永偉，張 揚(yáng)，車(chē) 勇，陳海泉

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院胸外中心，新疆 烏魯木齊 830000；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復(fù)旦大學(xué)胸部腫瘤研究所，復(fù)旦大學(xué)遺傳工程國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

3.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院公共衛(wèi)生科，新疆 烏魯木齊 830000；

4.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院放射診斷及介入治療科，新疆 烏魯木齊830000

美國(guó)的肺癌篩查臨床試驗(yàn)（National Lung Screening Trial，NLST）證實(shí)，低劑量CT（lowdose computed tomography，LDCT）可以降低普通人群20%的肺癌死亡率［1］。另一項(xiàng)早期肺癌行動(dòng)項(xiàng)目（Early Lung Cancer Action Project，ELCAP）同樣證明LDCT可以提高早期可治愈肺癌的檢出率［2］。所以，LDCT作為X線胸片的升級(jí)換代，在中國(guó)越來(lái)越多地應(yīng)用于普通人群體檢。國(guó)外有研究結(jié)果將肺癌高危人群定義為55～74歲的吸煙者［1］。近來(lái)中國(guó)公布了來(lái)自東部4個(gè)不同省市6家醫(yī)院的職工體檢LDCT結(jié)果，意外發(fā)現(xiàn)之前認(rèn)為的“低危人群”，即不吸煙的年輕女性反而有較高的肺癌檢出率，且大部分LDCT檢查出的肺癌表現(xiàn)為預(yù)后較好的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌［3］。新疆作為中國(guó)西北最大的省級(jí)行政區(qū)，人口的民族構(gòu)成、飲食習(xí)慣和自然環(huán)境與東部地區(qū)有差異，目前還沒(méi)有針對(duì)新疆普通居民LDCT篩查的報(bào)道。本研究以新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院（原新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院）首次接受LDCT檢查的職工為研究對(duì)象，對(duì)LDCT篩查結(jié)果與人群特點(diǎn)進(jìn)行分析，期望為在中國(guó)西北地區(qū)進(jìn)一步推廣LDCT肺癌篩查提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2020年4月—2020年11月，在新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，作為年度職工體檢項(xiàng)目之一，對(duì)全院在職和退休職工中自愿參與的人員進(jìn)行免費(fèi)LDCT檢查。

1.2 方法

LDCT掃描使用本院兩臺(tái)CT機(jī)完成（荷蘭飛利浦 Brilliance 16 slice和德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Emotion 16-slice configuration）。采取仰臥位，雙臂上舉，放置于頭部?jī)蓚?cè)，將胸部充分暴露?；颊呶鼩饽┮淮纹翚馔瓿蓲呙?。參數(shù)設(shè)置采用容積掃描技術(shù)，管電壓100～120 kVp，管電流40～60 mA，總輻射暴露劑量≤3 mSv。肺窗窗位-650 Hu，窗寬1 500 Hu；縱隔窗窗位30～40 Hu，窗寬350 Hu。層厚為1.5 mm，不用造影劑。LDCT圖像重建掃描后圖像傳至CT影像工作站進(jìn)行讀片與評(píng)估。每位參與者的圖像均由本院兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射診斷科醫(yī)師分別獨(dú)立完成閱片和審核。發(fā)現(xiàn)肺部可疑病變時(shí)，采用最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）進(jìn)行三維重建。觀察指標(biāo)包括肺部病灶的位置、大小、密度、是否有鈣化以及邊緣是否有分葉或毛刺。肺部病變性質(zhì)分為實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule）、磨玻璃病變（ground-glass opacity，GGO）、鈣化病灶（calcified lesion）以及其他良性病變?nèi)缋w維條索、陳舊性瘢痕和肺大泡等。

所有LDCT掃描有可疑病變的職工，醫(yī)院組織胸部疾病多學(xué)科專家組共同評(píng)估病情，對(duì)于LDCT檢出的肺實(shí)性結(jié)節(jié)根據(jù)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南進(jìn)行管理［4］。對(duì)于篩查出來(lái)的GGO，如果結(jié)節(jié)＞8 mm，并且在隨訪過(guò)程中持續(xù)存在不退縮，則建議手術(shù)切除［3］。我們回顧性分析其臨床病理學(xué)特征，包括年齡、性別、民族、吸煙情況、腫瘤組織學(xué)、疾病分期和初始治療。不吸煙的人被定義為一生中從未吸煙的人員。所有參與的職工都簽署了知情同意書(shū)。這項(xiàng)研究得到了新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

我們收集所有參與篩查職工的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床病理學(xué)資料，將其整理為分類變量和連續(xù)變量。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，連續(xù)變量使用單因素方差分析檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，所有的統(tǒng)計(jì)分析都是雙側(cè)的。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2020年4月—2020年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院在年度職工體檢中完成第1輪LDCT篩查的總共1 039人，占所有在冊(cè)醫(yī)院職工的85.2%（1 039/1 220）。其中，女性739人（71.1%），男性300人（28.9%）。868人（83.5%）自述沒(méi)有吸煙史。參與本次篩查職工的民族分布為漢族698人（67.2%），維吾爾族237人（22.8%），回族58人（5.6%），哈薩克族21人（2.0%），蒙古族10人（1.0%），其他少數(shù)民族15人（1.4%）。參加篩查的人員中位年齡35歲，最小19歲，最大90歲（表1）。

在所有參與LDCT篩查的1 039人中，肺部影像學(xué)未見(jiàn)明顯異常者688人（66.2%），發(fā)現(xiàn)有肺部病灶的351人（33.8%），其中包括實(shí)性結(jié)節(jié)86例（8.3%）和GGO病變12例（1.2%）。各有1例實(shí)性結(jié)節(jié)（最大徑12 mm）患者和GGO（最大徑30 mm）患者接受手術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示分別為結(jié)核球和機(jī)化性肺炎。另有1例最大徑為24 mm的肺實(shí)性結(jié)節(jié)患者，多學(xué)科專家討論后考慮肺癌，建議肺穿刺病理學(xué)診斷明確或行手術(shù)切除，但患者和家屬彼時(shí)拒絕立即接受進(jìn)一步診治。6個(gè)月后該患者出現(xiàn)胸痛來(lái)院就診，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)明顯增大，侵犯胸膜并出現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，經(jīng)皮肺穿刺組織病理學(xué)診斷考慮為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，進(jìn)一步全身檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移可能。至截稿時(shí)，已有7位肺實(shí)性結(jié)節(jié)和3位肺GGO的職工完成了第2輪CT檢查。7例肺實(shí)性結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)2次CT影像學(xué)比較，多學(xué)科專家會(huì)診，結(jié)合病史均考慮為結(jié)核或其他良性病變。在首次查出最大徑大于8 mm的GGO的3位職工中，1例行手術(shù)切除后病理學(xué)檢查證實(shí)是炎性病變，另外2例（大小分別為20 mm和13 mm）均在半年后隨訪CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶吸收縮小，同樣考慮炎性病變；還有1例5 mm純GGO隨訪半年無(wú)明顯變化，予繼續(xù)隨訪觀察。其余參與者至截稿時(shí)均未發(fā)現(xiàn)明顯惡性疾病證據(jù)（表2）。

表1 LDCT篩查職工的基本特征Tab.1 Characteristics of employees underwent LDCT n(%)

表2 CT檢查結(jié)果Tab.2 CT findings n(%)

本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探索LDCT篩查參與者臨床特征與CT發(fā)現(xiàn)異常病灶的關(guān)系，嘗試找出最能從LDCT篩查中獲益的適宜人群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDCT異常病灶檢出率與年齡呈正相關(guān)，年齡＞55歲的職工中，51.9%的受檢者通過(guò)LDCT發(fā)現(xiàn)肺部異常病灶。另外，漢族職工似乎比少數(shù)民族職工更容易有肺GGO病灶（1.4% vs 0.6%），但由于病例數(shù)少，差異無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 職工的臨床特征與CT診斷結(jié)果之間的關(guān)系Tab.3 The relationship between characteristics of employees and CT findings n(%)

3 討 論

得益于NLST和ELCAP項(xiàng)目報(bào)道的突出成果，LDCT肺癌篩最查近十余年來(lái)在中國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)逐漸得到推廣。歐美國(guó)家人群的研究普遍將高齡（超過(guò)55歲）的吸煙者作為高危人群，推薦每年進(jìn)行1次的LDCT篩查［1-2］。中國(guó)上海地區(qū)在2013年—2014年進(jìn)行的基于社區(qū)居民的大范圍LDCT篩查項(xiàng)目卻發(fā)現(xiàn)年輕、不吸煙女性反而有較高的肺癌檢出率［5］。近年的研究報(bào)道，在中國(guó)東部沿海4座城市的6家醫(yī)院中，收集2012年—2018年醫(yī)院職工體檢的LDCT數(shù)據(jù)，同樣在不吸煙的年輕女性中檢出很高比例的GGO型肺癌。這些患者絕大多數(shù)都是早期肺癌，手術(shù)后獲得了很好的長(zhǎng)期生存［3］。但以上數(shù)據(jù)均來(lái)自于中國(guó)東部沿海地區(qū)，研究對(duì)象基本上都是漢族人群。中國(guó)是幅員遼闊的多民族國(guó)家，東部地區(qū)的研究結(jié)果是否可以推廣至全國(guó)其他地區(qū)，特別是多民族混居的西北地區(qū)，目前鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究首次在新疆維吾爾自治區(qū)普通居民中報(bào)道大規(guī)模LDCT篩查的結(jié)果，第一輪篩查至半年后隨訪的初步結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，確診肺癌僅1例，肺癌檢出率為0.096%，并且是中晚期肺癌。相對(duì)于在中國(guó)東部地區(qū)LDCT查出高比例GGO肺癌患者，本研究GGO檢出率僅為1.2%，并且目前無(wú)一例確診為肺癌。本研究結(jié)果提示肺癌疾病譜可能與環(huán)境、人種以及生活習(xí)慣相關(guān)。

2000年以后，LDCT在中國(guó)普通人群健康體檢中的普及程度越來(lái)越高，很多肺癌患者在癌癥早期得以發(fā)現(xiàn)并治愈［6-7］。上海市閔行區(qū)是中國(guó)最早開(kāi)展社區(qū)居民LDCT肺癌篩查的地區(qū)之一，總共篩查11 332人，經(jīng)病理學(xué)檢查確診的原發(fā)性肺癌有27例，檢出率為0.238%［5］。2020年報(bào)道的一項(xiàng)國(guó)內(nèi)華東地區(qū)大樣本量（23 695例）LDCT篩查結(jié)果顯示，疑似肺癌的檢出率為1.33%，確診肺癌的檢出率為0.355%［8］。歐美國(guó)家人群的NLST項(xiàng)目報(bào)道LDCT肺癌的檢出率為0.645%［1］，ELCAP項(xiàng)目則報(bào)道了LDCT肺癌的檢出率為1.53%。而對(duì)于中國(guó)居民的研究，在上海、江蘇、山東、廣東4個(gè)地區(qū)共6家醫(yī)院，匯總了2012年—2018年的職工體檢LDCT篩查數(shù)據(jù)，在8 392名參與者中，經(jīng)病理學(xué)檢查為原發(fā)性肺癌的有179例，肺癌檢出率高達(dá)2.1%［3］，該肺癌高檢出率可能與醫(yī)院職工有較好的醫(yī)療依從性有關(guān)。反觀本研究，同樣是醫(yī)院職工的體檢項(xiàng)目，LDCT的肺癌檢出率僅0.096%。因此，應(yīng)該在更多地區(qū)開(kāi)展更大樣本的研究。

此外，之前報(bào)道的LDCT篩查出的大都是GGO型肺癌，這類肺癌都是早期癌癥或者是浸潤(rùn)前期病變，手術(shù)切除后患者長(zhǎng)期生存率接近100%。本研究結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果相比，新疆人群經(jīng)LDCT檢出GGO的比率較低，GGO病變最后證實(shí)是肺癌的至截稿時(shí)無(wú)一例確診。這些結(jié)果提示中國(guó)東西部肺部疾病譜和肺癌的高危人群可能存在差異，值得進(jìn)一步探究。

本研究存在一些缺陷，首先，新疆地區(qū)初步開(kāi)展在普通居民中進(jìn)行LDCT篩查，相對(duì)東部沿海地區(qū)的LDCT報(bào)道而言，樣本量較小。其次，在醫(yī)院職工體檢項(xiàng)目中，由原來(lái)的X線胸片升級(jí)為L(zhǎng)DCT，增加了經(jīng)濟(jì)成本與人力成本，參與篩查的人群范圍有局限，可能不能代表新疆居民的所有群體。有價(jià)值的是，總結(jié)本研究的初步實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，為當(dāng)?shù)鼐用裥麄髌占啊爸挝床　钡南冗M(jìn)醫(yī)療理念做好鋪墊，可以為以后進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍創(chuàng)造有利條件。再次，本研究至截稿時(shí)只進(jìn)行了第一輪LDCT篩查，而且絕大多數(shù)參與篩查的職工之前從來(lái)沒(méi)有做過(guò)胸部CT，還有待于下一輪的LDCT掃描作為對(duì)照，這樣可以觀察到肺部情況動(dòng)態(tài)變化，有助于作出對(duì)患者最為有益的臨床決策。

綜上所述，本研究初步探索了LDCT在新疆地區(qū)作為肺癌篩查手段的實(shí)踐情況，LDCT篩查出相當(dāng)比例的肺部病灶者，值得進(jìn)一步推廣。但新疆居民的肺部疾病譜和肺癌檢出率都與中國(guó)其他地區(qū)報(bào)道的結(jié)果有差異，需要關(guān)注并進(jìn)一步探索。