王鑫 梁敬 陳安慈 姚勤 劉蓉

摘 要 目的：評價家庭醫(yī)生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的效果。方法：于2018年1—11月選取接受管理的伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者100例，隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，每組各50例。對照組按高血壓管理規(guī)范由工作室護(hù)理人員進(jìn)行隨訪管理，干預(yù)組由家庭醫(yī)生工作室模式下醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行隨訪管理，隨訪管理1年后，觀察兩組高血壓控制率、腦血管事件發(fā)生率和同型半胱氨酸水平的變化。結(jié)果：干預(yù)后干預(yù)組患者的血壓控制率高于對照組（70%比50%，P<0.05），心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對照組（4%比18%，P<0.05），血脂異常率明顯低于對照組（40%比58%，P<0.05）。兩組同型半胱氨酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生工作室模式下管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者可提高血壓控制率，降低血脂異常率和心腦血管發(fā)生率，但對血同型半胱氨酸水平無明顯影響。

關(guān)鍵詞 伴高同型半胱氨酸血癥高血壓；家庭醫(yī)生工作室模式；干預(yù)；效果

中圖分類號：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）24-0054-03

Evaluation of the effect of family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia

WANG Xin1， LIANG Jing2， CHEN Anci3， YAO Qin1， LIU Rong1（1. Public Health Department of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China； 2. Prevention and Health Care Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 3. Ward Nursing of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia. Methods： From January to November 2018， 100 managed hypertensive patients with hyperhomocysteinemia were selected and randomly divided into an intervention group and a control group with 50 cases in each group. The control group was followed up and managed by the nurses in the studio according to the hypertension management standards， the intervention group was followed up by doctors and nurses under the family doctor studio mode， and after one year of follow-up and management， the control rate of hypertension， the incidence of cerebrovascular events and the changes and effects of homocysteine levels in the two groups were observed. Results： After the intervention， the blood pressure control rate of the intervention group was higher than that of the control group（70% vs. 50%， P < 0.05）， the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events of the intervention group was significantly lower than that of the control group（4% vs. 18%， P<0.05）， the dyslipidemia rate of the intervention group was significantly lower than that of the control group（40% vs. 58%， P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the levels of homocysteine between the two groups（P>0.05）. Conclusion： The management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia under the family doctor studio mode can improve blood pressure control rate， reduce the rate of abnormal blood lipids and the incidence of cardiovascular and cerebrovascular diseases， but it has no significant effect on the level of serum homocysteine.

KEY WORDS hypertension with hyperhomocysteinemia； family doctor studio mode； intervention； effect

高同型半胱氨酸血癥和高血壓都是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，尤其與腦卒中發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)?！吨袊哐獕悍乐沃改?018》已將血同型半胱氨酸（Hcy）≥15 mmol/L列入我國心腦血管事件的危險因素，與疾病的風(fēng)險增加和復(fù)發(fā)具有相關(guān)性[1-6]。Hcy的升高受飲食、營養(yǎng)、遺傳、疾病或藥物等因素影響[7]，具有可干預(yù)性。本研究旨在觀察家庭醫(yī)生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年1-11月從管理的高血壓患者中篩選出符合條件的患者100例，采用單純隨機(jī)抽樣分為對照組和干預(yù)組，每組各50例。對照組中有男性20例，女性30例，平均年齡為（68.04±7.81）歲；體重指數(shù)（BMI）≥26 kg/m2有17例（占34%），有吸煙者11例（占22%），有飲酒者14例（占28%）。干預(yù)組有男性19例，女性31例，平均年齡為（68.68±6.97）歲；BMI≥26 kg/m2有19例（占38%），有吸煙者15例（占30%），有飲酒者12例（占24%）。兩組性別分布、平均年齡和一般情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在45～75歲；（2）符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)原發(fā)性高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）血漿Hcy水平>15 mmol/L[5]；（4）近期未使用其他藥物干預(yù)血漿Hcy水平；（5）知情同意，自愿參加；（6）神志清楚，思維及語言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對藥物嚴(yán)重過敏者；（2）不能配合綜合干預(yù)的患者；（3）有其他嚴(yán)重疾病如心肌梗塞、心力衰竭、多臟器功能衰竭等；（4）精神障礙發(fā)病期間，不能配合調(diào)查問卷者。

1.2 方法

對對照組按照上海市高血壓管理規(guī)范對管理對象進(jìn)行每3個月一次的隨訪。隨訪內(nèi)容包括：監(jiān)測血壓，了解患者病情和治療情況，了解并存的臨床情況，填寫《高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表》；給予科學(xué)運(yùn)動、合理營養(yǎng)等非藥物治療的建議（參考《中國高血壓基層管理指南2018版》[5]），開展戒煙干預(yù)；督促患者規(guī)范治療和家庭血壓監(jiān)測；對發(fā)生并存臨床情況或靶器官損害的高?；蚝芨呶；颊呓ㄗh到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，確定臨床治療方案；發(fā)現(xiàn)患者血壓波動較大時及時提醒患者就診，督促其在2～4周內(nèi)進(jìn)行隨訪直至血壓達(dá)標(biāo)；對達(dá)到高血壓雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（參考《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》）的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建議患者每年進(jìn)行1次血脂、血糖、腎功能、心電圖等檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)靶器官損害和并存的臨床情況。

干預(yù)組患者與由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和行政助手組成的家庭醫(yī)生工作室進(jìn)行簽約，全程管理，根據(jù)對照組的隨訪要求進(jìn)行管理；同時由家庭醫(yī)生在入組時對干預(yù)對象進(jìn)行集中講座，提高高同型半胱氨酸血癥的知識知曉率，發(fā)放《高同型半胱氨酸血癥防治》宣傳資料；針對高同型半胱氨酸這個高危因素，對每位患者進(jìn)行評估，發(fā)放個性化干預(yù)處方；并由工作室護(hù)士每3個月對干預(yù)對象進(jìn)行督導(dǎo)1次，了解干預(yù)措施執(zhí)行情況并填寫督導(dǎo)記錄表。

對照組和干預(yù)組均干預(yù)1年。

1.3 干預(yù)效果評價指標(biāo)

研究全過程采用單盲法對研究對象進(jìn)行隨訪，以及對主要化驗(yàn)指標(biāo)和其他指標(biāo)信息的采集。主要指標(biāo)有血壓、血清Hcy和血脂。全部受檢者清晨空腹經(jīng)肘靜脈采集血標(biāo)本5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離上清液，用日本OLYMPUS AU640全自動生化分析儀測定HCY和血脂，觀察HCY、總膽固醇、三酰甘油，高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇變化情況及并發(fā)癥情況。

吸煙：為平均每日吸≥1支，持續(xù)吸≥1年；飲酒：為每天平均飲酒>3個標(biāo)準(zhǔn)杯（1個標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12 g酒精，約合360 g啤酒，或100 g葡萄酒，或30 g白酒）；末次血壓控制情況：血壓控制良好是指收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg，65歲以上患者收縮壓<150 mmHg和舒張壓<90 mmHg）[9]；血脂異常：TC≥5.7 mmol/L，或LDL-c>3.3 mmol/L，或HDL-c<1.0 mmol/L[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的血壓、血脂比較及干預(yù)后心腦血管事件發(fā)生情況

干預(yù)前兩組患者的血壓控制良好率和血脂異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組的血壓控制良好率高于對照組，血脂異常率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；見表1。干預(yù)后，干預(yù)組患者的心腦血管事件發(fā)生數(shù)為2例，發(fā)生率為4%；對照組的心腦血管事件發(fā)生數(shù)為9例，發(fā)生率為18%率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.40，P<0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后Hcy水平比較

干預(yù)前，對照組和干預(yù)組的Hcy平均水平分別為（20.60±5.40）mmol/L和（21.04±6.75）mmol/L，；干預(yù)后，對照組和干預(yù)組的Hcy平均水平分別為（18.90±4.13）mmol/L和（18.40±5.97）mmol/L，干預(yù)前和干預(yù)后兩組Hcy水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

在家庭醫(yī)生工作室模式下對伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的非藥物干預(yù)，使患者血壓的控制率有明顯提高，血脂異常情況有明顯好轉(zhuǎn)，有效減少心腦血管事件的發(fā)生。但是對于Hcy水平的影響較小，建議通過藥物進(jìn)行控制，從而進(jìn)一步減少心腦血管疾病影響因素，減少心腦血管事件的發(fā)生。

家庭醫(yī)生工作室模式下對伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者進(jìn)行管理，對血壓的控制率、血脂異常情況和心腦血管事件預(yù)防上具有一定的優(yōu)勢，可以運(yùn)用工作室人員的特長，為伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者提供個性化的服務(wù)，提高防治知識水平和依從性，能更好的控制血壓和減少心腦血管事件的發(fā)生。但對于Hcy水平影響有待進(jìn)一步研究。但藥物在控制高同型半胱氨酸血癥上有不可替代的作用，家庭醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況選用帶葉酸合劑的高血壓藥物進(jìn)行治療[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組血壓控制率優(yōu)于對照組；心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對照組；血脂異常情況率明顯低于對照組。通過家庭醫(yī)生工作室模式對伴高同型半胱氨酸高血壓患者的生活方式干預(yù)，有利于減少血脂異常，對血壓控制和防止心腦血管事件發(fā)生方面有明顯作用。干預(yù)前后兩組Hcy水平的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于高同型半胱氨酸血癥常見的原因是缺乏維生素B12、維生素B6和葉酸以及遺傳代謝障礙[12]，生活方式干預(yù)無法改變，干預(yù)效果不明顯的原因還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，家庭醫(yī)生工作室模式下對伴高同型半胱氨酸高血壓患者干預(yù)可提高血壓控制率，降低血脂異常率和心腦血管發(fā)生率。但對Hcy沒有明顯的影響。

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