車翀

鄭? ? 哲

鄭? ? 哲

主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任國(guó)家心血管病中心黨委書(shū)記、副主任，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院黨委書(shū)記、副院長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)健委心血管疾病再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任。國(guó)家“萬(wàn)人計(jì)劃”領(lǐng)軍人才、教育部高端人才、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)聘教授。專長(zhǎng)：冠心病外科手術(shù)、瓣膜成形手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、房顫手術(shù)等。

門(mén)診時(shí)間：周二下午、周三上午、周四下午

竇克非

竇克非

主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)科管委會(huì)副主任、冠心病中心副主任、冠心病五病區(qū)主任、醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)。學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)青年醫(yī)師工作委員會(huì)副主任委員、美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）會(huì)員、美國(guó)心血管造影和介入學(xué)院（SCAI）會(huì)員。

從事冠心病的臨床診斷、介入治療及基礎(chǔ)相關(guān)工作與研究20余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研經(jīng)歷。完成冠狀動(dòng)脈介入診斷及治療手術(shù)超過(guò)20000例。

門(mén)診時(shí)間：周一全天、周四下午

黃潔

黃潔

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院心力衰竭中心副主任、心力衰竭和移植病區(qū)主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)移植學(xué)分會(huì)心肺學(xué)組秘書(shū)、北京市移植分會(huì)常委、中華器官移植雜志通訊編委、中國(guó)心臟移植科學(xué)注冊(cè)中心辦公室主任。擅長(zhǎng)心力衰竭的病因診斷和心肌病的鑒別診斷，以及各期心力衰竭的評(píng)估和藥物治療。在晚期心力衰竭患者心臟移植術(shù)前評(píng)估和危險(xiǎn)因素的針對(duì)性治療方面有一定的研究。

門(mén)診時(shí)間：周六全天、周日全天

心臟是人體最重要的器官之一，也是人體生命的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，心臟一刻不停地運(yùn)轉(zhuǎn)使得我們的生命活動(dòng)得以持續(xù)，即使停跳片刻也會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)暫停，器官得不到養(yǎng)分的供應(yīng)，便可能在短時(shí)間內(nèi)造成不可挽回的后果。所以，在體外循環(huán)技術(shù)發(fā)明之前，心臟是外科手術(shù)的“絕對(duì)禁區(qū)”，而導(dǎo)致心臟功能損害乃至停跳的病也是無(wú)法醫(yī)治的絕癥。

隨著技術(shù)的發(fā)展，終于，人類憑借著智慧的發(fā)明與創(chuàng)造，通過(guò)體外循環(huán)、人工心肺等十分復(fù)雜卻極為精巧的技術(shù)，打破了外科的“絕對(duì)禁區(qū)”。其中的皇冠手術(shù)便是心臟移植，其難度比在汽車行駛過(guò)程中為其更換發(fā)動(dòng)機(jī)有過(guò)之而無(wú)不及。而如此難度的手術(shù)，我國(guó)醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過(guò)不懈努力，讓我國(guó)心臟移植的水平穩(wěn)居世界前列，并發(fā)癥、死亡率水平也低于國(guó)際水平。來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的鄭哲副院長(zhǎng)、冠心病中心副主任竇克非教授、移植病房主任黃潔教授為我們介紹了一個(gè)令人震撼的病例：吳先生的身體中先后有過(guò)三顆心臟在跳動(dòng)！

在2004年，吳先生咳嗽的時(shí)候痰中帶血，進(jìn)食后胃脹，排尿也出現(xiàn)了困難，去醫(yī)院檢查后確診了心力衰竭。住院進(jìn)一步治療和檢查，醫(yī)生說(shuō)他的情況不容樂(lè)觀，原來(lái)他的心肌擴(kuò)張已經(jīng)到了很嚴(yán)重的地步，心臟已經(jīng)沒(méi)有挽回的余地了，唯一能救命的方法就是“換心”但考慮費(fèi)用和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，吳先生當(dāng)時(shí)下不了手術(shù)決心。到了當(dāng)年12月份，他的病情更加嚴(yán)重了，冒冷汗、整夜睡不著，最終前往阜外醫(yī)院準(zhǔn)備接受心臟移植，等待了一段時(shí)間的心源，手術(shù)順利進(jìn)行，吳先生換上了第二顆心臟。到了2016年12月，吳先生開(kāi)始出現(xiàn)了與第一次心臟移植之前相似的癥狀，到了2017年，他的心臟無(wú)法再支持身體機(jī)能，吳先生再次來(lái)到阜外醫(yī)院，接受了第二次心臟移植。兩次心臟移植都十分成功，吳先生的生命延續(xù)至今。專家介紹，類似吳先生這樣的病例在阜外醫(yī)院并不罕見(jiàn)，像他這樣嚴(yán)重的心力衰竭目前挽救生命的方法主要就是心臟移植。而之所以會(huì)發(fā)生心力衰竭，與大家十分熟悉的“常見(jiàn)病”——冠心病高度相關(guān)。

● 冠心病與心力衰竭

心力衰竭是各種原因?qū)е碌男呐K泵血功能受損，心排血量下降不能滿足全身組織基本代謝所需的綜合征。通俗地說(shuō)，就是心臟作為“水泵”，自身功能下降，無(wú)法完成“抽水泵水”的過(guò)程了。心臟的泵血方式是心肌自發(fā)地收縮舒張，所以心力衰竭本質(zhì)上是心肌發(fā)生的病變、損害。幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。

眾所周知，心肌是一種能量消耗巨大、一刻也離不開(kāi)血液供給的組織，我們?nèi)梭w為心臟供血的血管是冠狀動(dòng)脈，它如果出現(xiàn)了狹窄、堵塞，那么心肌就會(huì)處于缺血缺氧狀態(tài)，如果冠狀動(dòng)脈或是它的某些分支發(fā)生了梗死，那么心肌可能在短時(shí)間發(fā)生大面積損害、死亡，這就是心絞痛和心肌梗死的發(fā)生過(guò)程。急性心肌梗死時(shí)，大量心肌被破壞，我們心臟的大片心肌失去了收縮舒張能力，心臟收縮能力下降，心排血量下降，從而出現(xiàn)了急性心衰。

另一種情況是冠心病患者長(zhǎng)期處于心肌缺血的狀態(tài)，即缺血性心肌?。↖CM），心肌長(zhǎng)期“吃不飽”，發(fā)生了慢性損害，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化。這樣的患者往往處于慢性心衰的過(guò)程中，如果心衰加重，則會(huì)發(fā)作急性心衰，造成休克甚至死亡。

正常情況下，心臟和我們的拳頭差不多大小，彈性良好，收縮非常有力，如果心臟出現(xiàn)了問(wèn)題，比如擴(kuò)張性心肌病，心臟就會(huì)變大，很多的心臟病發(fā)展到最后心臟都會(huì)變大。在心衰發(fā)生早期，心臟為了代償會(huì)出現(xiàn)并不嚴(yán)重的擴(kuò)大，隨著疾病的發(fā)展以及心血管系統(tǒng)內(nèi)的壓力作用下，心臟擴(kuò)張得越來(lái)越大，彈性越來(lái)越差，回縮能力也越來(lái)越差，射血能力也隨之下降，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的心力衰竭。

中國(guó)最新的心衰注冊(cè)研究結(jié)果顯示，心衰患者中，同時(shí)患有冠心病的比例接近50%。竇教授告訴我們，冠心病是心衰的重要致病原因，但并不意味著冠心病患者一定會(huì)面臨心力衰竭、需要心臟移植這樣的嚴(yán)重后果，在冠心病的病程中，如果能做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效地干預(yù)，約50%的心衰患者可以被抑制在2期心衰，甚至恢復(fù)到1期心衰，對(duì)生活的影響較小。

專家告訴我們，冠心病最初出現(xiàn)的癥狀多為活動(dòng)以后胸痛，通常休息10～15分鐘后緩解，少數(shù)患者會(huì)有胸悶、疲乏、咽部發(fā)緊等癥狀;心肌病或瓣膜病導(dǎo)致的癥狀主要是活動(dòng)后胸悶氣短，疲乏，夜間出汗。

血運(yùn)重建，解除冠心病威脅

冠心病主要的病理基礎(chǔ)是心臟冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了斑塊，進(jìn)而使得冠狀動(dòng)脈狹窄，使整個(gè)心肌缺血，最根本的治療方法除了藥物以外還要進(jìn)行血運(yùn)重建。血運(yùn)重建就如同疏浚河道，血管這條流淌血液的河流堵塞、狹窄了，可以直接清除淤泥、疏浚河道，將堵塞的河道挖通（即介入治療，在血管內(nèi)狹窄處置入冠狀動(dòng)脈支架），或者從旁邊再修一條河道來(lái)讓血流通過(guò)（冠狀動(dòng)脈搭橋）。

當(dāng)然，如果患者符合手術(shù)指征，有時(shí)可以將介入和搭橋手術(shù)結(jié)合起來(lái)，采用雜交手術(shù)的方式，內(nèi)科和外科同時(shí)在患者身上進(jìn)行兩種血運(yùn)重建，能夠更好地挽救患者。

● 心力衰竭的分期

鄭教授告訴我們，心力衰竭目前臨床上將其分為4期。1期最輕微，4期最嚴(yán)重，4期患者已經(jīng)無(wú)法安全出院，需要進(jìn)行心室輔助或是進(jìn)行心臟移植了。

1期心衰：高?；颊撸瑹o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變，無(wú)心衰癥狀

所謂1期就是存在心衰的危險(xiǎn)因素，但是還沒(méi)有出現(xiàn)心臟的任何器質(zhì)性改變和癥狀。這一期的患者需要重點(diǎn)防護(hù)和關(guān)注，積極地通過(guò)生活方式的干預(yù)如加強(qiáng)鍛煉，以及其他對(duì)危險(xiǎn)因素的控制等，可以使得病情不發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)。主要的危險(xiǎn)因素為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等。

2期心衰：有結(jié)構(gòu)性心臟病變，無(wú)心衰癥狀或體征

這一期患者可能因?yàn)榧韧募」Ｋ?、左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低，無(wú)癥狀瓣膜病等，已經(jīng)出現(xiàn)了心肌損害，但是仍可以代償，所以有結(jié)構(gòu)性心臟病變，但無(wú)心衰癥狀或體征。

3期心衰：有結(jié)構(gòu)性心臟病變，既往或現(xiàn)有心衰癥狀

這期患者除了有可以用器械檢查出來(lái)的心臟結(jié)構(gòu)的變化，同時(shí)也有一些癥狀如氣短乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低等。部分患者表現(xiàn)出夜間不能平臥，還有右心衰的下肢水腫、胃腸道淤血、食欲下降等癥狀。3期患者必須接受藥物治療，如果達(dá)到了目標(biāo)的劑量，治療效果好時(shí)甚至可以逆轉(zhuǎn)至2期。

4期心衰：頑固性心衰，需要特殊干預(yù)

這期患者的情況非常危險(xiǎn)。4期患者在最大劑量藥物治療情況下，靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院，不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院），常規(guī)手段無(wú)法奏效，就需要一些特殊的治療，比如心臟移植等。心臟移植前可能會(huì)用一些機(jī)械輔助包括ECMO或左心室輔助裝置，還需要用最大劑量的藥物支持治療，如果這些治療效果都不好，癥狀和檢查指標(biāo)都沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，而且需要反復(fù)住院，就判斷這樣的患者到了4期。

● 最后的手段——心臟移植

心臟移植可以說(shuō)是所有的心臟病發(fā)展到最后的一條路?？傮w來(lái)說(shuō)，我國(guó)心臟移植發(fā)展的時(shí)間晚于國(guó)外。鄭教授告訴我們，國(guó)際上最早的一例心臟移植在1967年由南非的一位醫(yī)生完成。1978年，上海瑞金醫(yī)院的張世澤教授完成了我國(guó)第一例心臟移植，術(shù)后患者存活了109天。阜外醫(yī)院從2004年開(kāi)始開(kāi)展心臟移植，截至2019年10月，共完成904例心臟移植，院內(nèi)生存率平均為95.4%，10年生存率達(dá)76.6%，高于國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)。

心臟手術(shù)的基礎(chǔ)是體外循環(huán)技術(shù)，患者手術(shù)時(shí)可以在體外循環(huán)機(jī)器的幫助下，將血液引出人體在機(jī)器的幫助下維持流動(dòng)，再灌注回人體，從而繞過(guò)心臟，使得將心臟離體進(jìn)行手術(shù)成為可能。

目前最先進(jìn)的心臟移植手術(shù)方式，是將受體（心衰患者）的心臟大部分切除，只保留左、右心房后壁及部分房間隔用于吻合，然后將供體心臟接入部分修剪，進(jìn)而將新的心臟縫合上去，一般來(lái)說(shuō)至少要縫合主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈，肺靜脈一般通過(guò)左房吻合。每一個(gè)血管都是心臟中較粗的血管，很容易出血，手術(shù)過(guò)程中對(duì)縫合技術(shù)的要求非常高。同時(shí)，供體心臟需要盡快接入受體，時(shí)間越短越好，尤其是經(jīng)過(guò)了數(shù)個(gè)小時(shí)的運(yùn)輸后，在手術(shù)臺(tái)上更是一秒也耽誤不得，所以對(duì)醫(yī)生的“手速”也有很高的要求，必須能在精準(zhǔn)縫合的同時(shí)兼顧速度。

通常，當(dāng)捐獻(xiàn)者離世后，供體心臟要求在6小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行手術(shù)，如果時(shí)間超出則可能讓供體心臟受損，降低移植的治療效果，影響預(yù)后，目前對(duì)于較遠(yuǎn)距離的轉(zhuǎn)運(yùn)主要依靠民航和高鐵的綠色通道，短距離轉(zhuǎn)運(yùn)也可由有關(guān)部門(mén)安排交警等協(xié)助。鄭教授告訴我們，目前心臟移植從技術(shù)角度上已經(jīng)較為成熟，對(duì)患者生存影響較大的是后期的患者管理，這對(duì)移植團(tuán)隊(duì)的要求非常高。同時(shí)，制約心臟移植開(kāi)展最大的因素是心源的缺乏，我國(guó)捐獻(xiàn)心臟的數(shù)量相比于有移植需求的患者來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

人工心臟技術(shù)

人工心臟學(xué)名叫軸流式心室輔助循環(huán)裝置，可以暫時(shí)代替心臟工作，幫助心臟分擔(dān)泵血壓力甚至代替心臟完成泵血，推動(dòng)血流正常運(yùn)行。如下圖中所示，葉輪旋轉(zhuǎn)后可以推動(dòng)血液向前流，通過(guò)這個(gè)管道，心臟的負(fù)擔(dān)就減輕了，這種心臟輔助裝置，也叫作人工心臟。傳統(tǒng)的人工心臟不需要放在體內(nèi)，所以存在較多的管腔和電源線接口，造成感染的概率較高。

▲軸流式心室輔助循環(huán)裝置工作原理圖

目前已有可以植入人體內(nèi)運(yùn)行的人工心臟，可以幫助患者度過(guò)心臟已經(jīng)無(wú)法支撐后等待供體心臟的時(shí)間。目前國(guó)產(chǎn)的人工心臟產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

● 阜外專家答疑解惑

問(wèn)題1：冠狀動(dòng)脈放入支架后，所有的癥狀都會(huì)消失嗎？

專家：冠心病的癥狀多種多樣，但很多其它問(wèn)題導(dǎo)致的癥狀被誤認(rèn)為冠心病的癥狀，比如呼吸系統(tǒng)的疾病、情緒心理狀態(tài)導(dǎo)致的軀體癥狀都有可能。置入支架后能改善的是由心肌缺血導(dǎo)致的直接癥狀（活動(dòng)后的胸疼，胸悶氣短）。

問(wèn)題2：置入支架以后會(huì)有可能再次堵塞嗎？

專家：目前所用的藥物支架基本上都是二代產(chǎn)品，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究，安裝支架后三年左右再次堵塞的概率低于10%，對(duì)于病變較輕的患者來(lái)說(shuō)則低于5%，但并不意味著不會(huì)再次堵塞。

問(wèn)題3：安裝支架后不能做磁共振嗎？

專家：這是一個(gè)誤區(qū)。以往認(rèn)為置入支架的人不能做磁共振檢查，是因?yàn)榻饘僦Ъ茉诖艌?chǎng)中會(huì)移動(dòng)，而且會(huì)因熱效應(yīng)導(dǎo)致血管損傷。而現(xiàn)在用的二代藥物洗脫支架，基本都是合金材質(zhì)，支架經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的機(jī)體修復(fù)后會(huì)包繞在組織中，幾乎不會(huì)移動(dòng)，而且合金材質(zhì)在磁場(chǎng)下也沒(méi)有過(guò)強(qiáng)的熱效應(yīng)。所以，置入二代藥物洗脫支架后是可以做磁共振的。磁場(chǎng)在1.5特斯拉（磁感應(yīng)強(qiáng)度）以下，支架置入一個(gè)月以上的患者基本都可以接受磁共振檢查，時(shí)間越長(zhǎng)越安全。

問(wèn)題4：患上冠心病不能做運(yùn)動(dòng)？

專家：冠心病患者如果冠狀動(dòng)脈狹窄特別嚴(yán)重，這時(shí)候做運(yùn)動(dòng)是危險(xiǎn)的。但是如果置入了支架或在搭橋手術(shù)后，重要的血管都疏通了，血運(yùn)已經(jīng)重建，是可以適當(dāng)鍛煉的。而且，適當(dāng)鍛煉有利于控制血脂和血糖達(dá)標(biāo)，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后是有益的。當(dāng)然，從安全角度來(lái)說(shuō)，冠心病術(shù)后的患者的身體狀況各不相同，建議在醫(yī)師的幫助下制訂科學(xué)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，可以更安全、更快地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力。

● 冠心病患者科學(xué)鍛煉──養(yǎng)心啞鈴操

養(yǎng)心啞鈴操不僅對(duì)冠心病患者有幫助，對(duì)一些其他慢性病尤其是代謝性疾病的患者也有一定的好處，可以幫助人體增加核心肌肉群力量，提升心肺功能。

【做法】

1.雙手拿起兩瓶水（或者重1千克的啞鈴），放于身體兩側(cè)，與身體稍分開(kāi)。隨后將肩向上抬起（類似于聳肩），抬起時(shí)吐氣，放下的時(shí)候慢慢吸氣，如此往復(fù)進(jìn)行。

2.雙臂放于身體兩側(cè)，手肘夾緊身體，手心向上，雙手握住啞鈴，向上抬起（僅抬起前臂）隨后放下（放至水平即可）。抬起手臂時(shí)呼氣，放下的時(shí)候呼氣。

3.雙手在腦后抓握一瓶水（或啞鈴），上臂夾在頭部?jī)蓚?cè)，雙手握住啞鈴向上舉，小臂上舉的時(shí)候大臂盡量保持不動(dòng)。

4.一條腿向前邁一步，雙手持啞鈴放于身體兩側(cè)，緩慢地向下蹲。注意后腿的膝蓋一定不要超過(guò)前腳的腳尖。