■ 謝春燕 何朝珠

1999年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)就將遠(yuǎn)程護(hù)理納入了護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年2月發(fā)布了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)方案（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》），確立北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東為首批“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)城市[2]，標(biāo)志著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”將正式步入官方軌道。

延續(xù)護(hù)理是整體護(hù)理的重要一環(huán)，許多慢性病、術(shù)后及失能患者仍有長(zhǎng)期居家護(hù)理的需求，在“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)模式下，患者可以直接通過手機(jī)預(yù)約護(hù)理項(xiàng)目，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格且有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士接單為其提供上門護(hù)理[3]。在我國(guó)人口老齡化程度不斷加重、養(yǎng)老需求日益增加的趨勢(shì)下[4]，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”不僅可以打破時(shí)空的局限精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)和滿足多樣化的養(yǎng)老需求，還能優(yōu)化配置醫(yī)療資源[5]，以確保護(hù)理工作的延續(xù)性，同時(shí)能增加護(hù)士的收入。但我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”模式處于剛起步階段，發(fā)展尚不成熟，由于涉及到護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題，仍存在諸多的弊端[6]，這些都嚴(yán)重阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”的可持續(xù)發(fā)展。

隨著“以人為中心”的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，加上如今緊張的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境，患者的健康與安全保障已成為護(hù)理服務(wù)中的重要內(nèi)容[7-8]。因此，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理迫在眉睫。本文基于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)中實(shí)際情況，闡述了其過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)問題，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析，提出有針對(duì)性的防控策略，以確保患者和從業(yè)護(hù)士在服務(wù)過程中的安全。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”風(fēng)險(xiǎn)定義

“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的上門護(hù)理服務(wù)中可能遇到的一切不安全事件[9-10]，該風(fēng)險(xiǎn)具備了客觀性、損害性及不確定性3大特征[11]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”風(fēng)險(xiǎn)類型

2.1 患者角度

2.1.1 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。指患者接受到的服務(wù)價(jià)值與其成本不匹配，或在購(gòu)買和使用服務(wù)的過程中產(chǎn)生的金錢損失[12]。服務(wù)結(jié)束后，患者需要通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)支付服務(wù)費(fèi)用，若平臺(tái)出現(xiàn)運(yùn)營(yíng)或監(jiān)管問題，可能會(huì)給患者造成經(jīng)濟(jì)損失。目前每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)定價(jià)尚不統(tǒng)一，服務(wù)費(fèi)用的產(chǎn)生涉及到醫(yī)療耗材費(fèi)、交通費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等成本，一次上門護(hù)理的價(jià)格可能是醫(yī)院的幾十倍，可能會(huì)引起患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至對(duì)護(hù)士的不滿。

2.1.2 心理風(fēng)險(xiǎn)。是指患者在使用服務(wù)之后產(chǎn)生的心理焦慮、擔(dān)憂或其他不適的心理狀態(tài)[13]。由于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”屬于新生事物，很多患者對(duì)此認(rèn)知程度不夠，對(duì)服務(wù)的各方面都會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂和顧慮。期望度較高的患者可能會(huì)擔(dān)心服務(wù)效果不能滿足自身預(yù)期；有的患者會(huì)擔(dān)心護(hù)士技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量不好，會(huì)危害自身健康。

2.1.3 健康風(fēng)險(xiǎn)。指服務(wù)對(duì)患者身體或健康造成的危害[14]。有的護(hù)理操作對(duì)無(wú)菌環(huán)境的要求較高，若在操作過程中發(fā)生器具污染，會(huì)增加患者身體被感染的風(fēng)險(xiǎn)；其次，護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)水平以及操作的規(guī)范程度都會(huì)對(duì)患者的身體健康造成一定影響；護(hù)理后的醫(yī)療垃圾若處置不當(dāng)，混入生活垃圾中會(huì)造成家庭環(huán)境污染，從而不利于患者及家屬的健康。

2.1.4 隱私風(fēng)險(xiǎn)。指患者個(gè)人或家庭信息被泄露的可能[15]。患者預(yù)約服務(wù)前往往需要在平臺(tái)上注冊(cè)個(gè)人信息以生成賬戶，護(hù)士在服務(wù)前也會(huì)對(duì)患者的所有信息進(jìn)行審查評(píng)估，在數(shù)據(jù)的采集、使用過程中一旦系統(tǒng)出現(xiàn)紕漏，或護(hù)士不遵守職業(yè)操守，都會(huì)造成患者的隱私泄露。

2.2 護(hù)士角度

2.2.1 職業(yè)暴露。護(hù)士在非醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行護(hù)理操作，職業(yè)防護(hù)措施不如醫(yī)院完備，一旦護(hù)士在患者家中發(fā)生職業(yè)暴露，可能會(huì)對(duì)其身體和心理造成一定程度的傷害。

2.2.2 健康風(fēng)險(xiǎn)。提供“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”的護(hù)士多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的全職護(hù)士，較少有專職護(hù)士。護(hù)士除了承擔(dān)日常醫(yī)院的工作，大多都是利用夜班后的休息時(shí)間為患者提供上門服務(wù)，高強(qiáng)度的排班不利于護(hù)士的休息，長(zhǎng)此以往可能會(huì)對(duì)護(hù)士的身體健康造成影響。

2.2.3 人身風(fēng)險(xiǎn)。有的患者住在偏遠(yuǎn)地區(qū)，護(hù)士在途中容易迷路或者出現(xiàn)突發(fā)的交通意外；患者家中若有寵物，護(hù)士一旦發(fā)生了寵物咬傷或抓傷，會(huì)對(duì)護(hù)士的健康造成損傷；還有的患者或家屬由于各種原因可能會(huì)對(duì)護(hù)士進(jìn)行言語(yǔ)侮辱、性騷擾、暴力威脅等行為，這些都會(huì)對(duì)護(hù)士的人身安全造成嚴(yán)重危害[16]。

2.2.4 心理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士一旦在上門服務(wù)的過程中發(fā)生上述任何意外，都有可能會(huì)對(duì)護(hù)士的心理造成傷害。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3.1 系統(tǒng)缺陷

首先，很多醫(yī)院預(yù)約平臺(tái)的功能和質(zhì)量參差不齊，往往需要投入大量的人力、資金進(jìn)行運(yùn)營(yíng)和維護(hù)。一旦系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞或者不穩(wěn)定狀態(tài)，不僅會(huì)影響用戶的使用，嚴(yán)重可能會(huì)導(dǎo)致患者信息泄露或者經(jīng)濟(jì)損失；其次，系統(tǒng)操作程序若過于復(fù)雜將不利于患者尤其是老年人的使用；另外，平臺(tái)缺少服務(wù)后的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，將不利于供需雙方的矛盾調(diào)和及服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少對(duì)從業(yè)護(hù)士的準(zhǔn)入、請(qǐng)出和培訓(xùn)機(jī)制，護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)都將難以保障，不利于患者的健康和安全；若沒有明確的服務(wù)流程或標(biāo)準(zhǔn)路徑，不利于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”工作的順利開展；缺乏應(yīng)急預(yù)案，將不利于護(hù)士和醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速、準(zhǔn)確地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件；患者和護(hù)士一旦發(fā)生矛盾和糾紛，沒有專門的投訴途徑和專員處理，會(huì)激化護(hù)患矛盾，不利于醫(yī)患關(guān)系的維系；服務(wù)前若缺乏對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，會(huì)加大上門護(hù)理的難度和風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.3 患者因素

很多有延續(xù)護(hù)理需求的患者年齡普遍偏大，文化程度不高，對(duì)新生事物尤其是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)這一塊缺乏認(rèn)知，這將不利于患者理解“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)內(nèi)涵和方式；患者的家庭收入會(huì)影響其對(duì)服務(wù)方式的態(tài)度和選擇；有的患者期望度過高，若服務(wù)難以達(dá)到心理預(yù)期，則會(huì)影響患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，容易引起患者的投訴。

3.4 護(hù)士因素

“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”對(duì)護(hù)士要求具備更高的信息化素養(yǎng)，護(hù)士若不懂得使用新技術(shù)，會(huì)不利于其延續(xù)護(hù)理工作的順利開展；護(hù)士的能力是“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)質(zhì)量和安全的保障[18]，若從業(yè)護(hù)士的護(hù)理技術(shù)、溝通能力、服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德和責(zé)任心不高，都會(huì)引發(fā)患者對(duì)護(hù)士的不滿和不信任；“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”最能考驗(yàn)護(hù)士的應(yīng)急處理能力，一旦發(fā)生各種應(yīng)急事故，護(hù)士若不能及時(shí)沉著應(yīng)對(duì)處理，可能會(huì)直接或間接造成對(duì)患者的人身傷害。

3.5 其他因素

目前很多城市都出臺(tái)了“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”工作的實(shí)施方案，但相關(guān)的法律法規(guī)還不夠完善，權(quán)責(zé)劃分不明確，這些都阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”的開展[17]；另外，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”涉及到醫(yī)用耗材、交通費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等開支，一次花費(fèi)高于院內(nèi)護(hù)理費(fèi)用，高昂的服務(wù)成本且沒有統(tǒng)一的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)制尚不完善，普通家庭患者往往會(huì)難以承受高昂的服務(wù)費(fèi)用，不免會(huì)產(chǎn)生不滿的情緒；在社會(huì)輿論的影響下，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，或多或少影響到患者對(duì)護(hù)士和服務(wù)本身的看法[19]；“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”需要依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，一旦信號(hào)不好，或者遭遇天氣的變化，這些不可抗拒因素都會(huì)影響到患者順利接受服務(wù)。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”風(fēng)險(xiǎn)管理策略

4.1 建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部

開展“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)是醫(yī)院發(fā)展的必然需求，設(shè)立一個(gè)具有管理、指揮、調(diào)度等職能的專門科室，是保障“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”工作順利開展的前提條件[20]。醫(yī)院應(yīng)做好延續(xù)護(hù)理服務(wù)部門的建設(shè)，完善其職能、服務(wù)流程、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等，在統(tǒng)一組織架構(gòu)下進(jìn)行護(hù)士的篩選、考核、培訓(xùn)、調(diào)度、監(jiān)管，投訴處理等工作，制定護(hù)理文書書寫規(guī)范、醫(yī)療廢物處置流程等各項(xiàng)文件的制定。

4.2 護(hù)士的篩選和管理

要有明確的準(zhǔn)入、請(qǐng)出原則，將有違反過相關(guān)規(guī)定的、不良執(zhí)業(yè)行為記錄的護(hù)士排除在外；準(zhǔn)入原則應(yīng)根據(jù)《試點(diǎn)方案》中對(duì)從業(yè)護(hù)士的要求：具備5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)及護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱；專科護(hù)理操作，如造口護(hù)理、PICC導(dǎo)管護(hù)理、腹膜透析等需由具備相應(yīng)資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行；一旦護(hù)士接受到投訴次數(shù)超過3次以上，經(jīng)核實(shí)后，該護(hù)士不得再次從事延續(xù)護(hù)理服務(wù)；定期模擬演練各種應(yīng)急事件，培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急處理能力，讓護(hù)士明確“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”的工作流程、知曉并熟練掌握應(yīng)急處理預(yù)案；制定規(guī)范的服務(wù)話術(shù)，以確保和提升護(hù)士在語(yǔ)言溝通協(xié)調(diào)方面的能力；加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德建設(shè)，保障患者隱私，尤其有精神疾病或梅毒、艾滋等傳染性疾病的患者；充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的職業(yè)價(jià)值，給有能力的護(hù)士更多機(jī)會(huì)，以減少人才的流失；設(shè)定考評(píng)機(jī)制，對(duì)其進(jìn)行定期考核，考核不達(dá)標(biāo)的護(hù)士，針對(duì)性地開展培訓(xùn)，對(duì)于多次不達(dá)標(biāo)的護(hù)士，取消其上門服務(wù)的資格。

4.3 建立應(yīng)急救援團(tuán)隊(duì)

延續(xù)護(hù)理一旦面臨突發(fā)意外，可以啟用由多學(xué)科部門組建的后備援助團(tuán)隊(duì)力量，以確保延續(xù)護(hù)理的安全進(jìn)行。

4.4 明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

上門護(hù)理前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估與溝通是準(zhǔn)確了解其病情、發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)最重要的一環(huán)[21]。申請(qǐng)服務(wù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行首診，對(duì)患者的疾病狀況和護(hù)理需求進(jìn)行全面評(píng)估，明確告知服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、權(quán)責(zé)明細(xì)，并簽署知情同意書；出診前，護(hù)士和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要對(duì)患者及家屬是否有精神病史或暴力傾向、吸食毒品、是否有寵物、居住地是否偏遠(yuǎn)（以確保交通、信號(hào)通暢及周圍環(huán)境的安全），若患者有不適合的護(hù)理操作應(yīng)及時(shí)告知，并向家屬交代清楚，或給出其他建議方案，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

4.5 規(guī)范服務(wù)范圍

結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際能力和現(xiàn)實(shí)情況，在國(guó)家《試點(diǎn)方案》[22]準(zhǔn)許的情況下進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目的開展。涉及藥品（除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性毒性藥品、需皮試的藥物、強(qiáng)心劑及抗心律失常藥、中樞神經(jīng)興奮劑、抗休克藥、血液制品、生物制品）的服務(wù)，應(yīng)出具本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并經(jīng)藥師審驗(yàn)合格方可使用。應(yīng)盡量避免靜脈輸液、特殊途徑給藥等高危操作[23]。

4.6 加強(qiáng)與互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的合作與溝通

在用戶的反饋下，不斷完善平臺(tái)的功能和質(zhì)量；同時(shí)加大對(duì)平臺(tái)的投入和維護(hù)力度，全程信息化監(jiān)督管理，開發(fā)智能化工作量統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、病歷資料存儲(chǔ)系統(tǒng)等，為延續(xù)護(hù)理工作增加便捷性；做到服務(wù)全程數(shù)據(jù)留痕，有跡可循；運(yùn)用指紋識(shí)別、人臉識(shí)別系統(tǒng)等多種身份認(rèn)定方式，落實(shí)服務(wù)對(duì)象雙評(píng)估制度，保障護(hù)患雙方的人身安全。

4.7 合理制定費(fèi)用

結(jié)合醫(yī)院和本地實(shí)際情況合理定價(jià)、明碼標(biāo)價(jià)，對(duì)于每項(xiàng)服務(wù)和耗材的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行公示。加快完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)制，有效減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.8 保障從業(yè)護(hù)士安全

為從業(yè)護(hù)士配備便攜式工作記錄儀，手機(jī)定位裝置、一鍵報(bào)警裝置，必要時(shí)可與公安系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)互通。一旦護(hù)士發(fā)生任何意外，能最大程度地保障護(hù)士的人身安全。

4.9 妥善處理投訴

開設(shè)“線上+線下”投訴途徑，設(shè)立投訴專員，以公平、公正的原則負(fù)責(zé)處理各種投訴糾紛，同時(shí)向家屬做好解釋和安撫工作；定期收集患者的反饋意見，上報(bào)、核實(shí)并整改。

4.10 制定應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急方案應(yīng)涉及：護(hù)士在途中突發(fā)交通事故，或因天氣、信號(hào)問題等遲到，被寵物咬傷，被患者或家屬攻擊，發(fā)生職業(yè)暴露等情況；患者于家中跌倒、墜床、心跳驟停、非計(jì)劃性拔管、窒息等情況。完善這些應(yīng)急方案和標(biāo)準(zhǔn)流程，能最大限度保障護(hù)患雙方的人身安全，減少損失。

4.11 啟用服務(wù)對(duì)象黑名單

黑名單制度是指對(duì)個(gè)人或者企業(yè)的違法行為進(jìn)行懲罰性信息強(qiáng)制披露的制度[24]。對(duì)于患者或其家屬有騷擾、語(yǔ)言暴力、威脅、攻擊，使用虛假、冒用他人身份信息，拒絕交費(fèi)、惡意爽約等行為，將其不良行為記錄于誠(chéng)信檔案。

4.12 購(gòu)買護(hù)患雙向保險(xiǎn)

互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該與正規(guī)保險(xiǎn)公司合作，為每單所服務(wù)的患者和從業(yè)護(hù)士購(gòu)買意外險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)、讓雙方無(wú)后顧之憂，能切實(shí)保障二者的人身安全。

4.13 建立互評(píng)機(jī)制

注重評(píng)價(jià)主體的多元化，完善“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”的服務(wù)評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)護(hù)患之間的互相監(jiān)督、互相理解，讓護(hù)患關(guān)系更融合，共同促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。

4.14 注重社會(huì)輿論的宣傳和正面引導(dǎo)

在提升社會(huì)群體對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”知曉度的同時(shí)，社會(huì)媒體應(yīng)樹立正面的輿論導(dǎo)向，維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系，為“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”服務(wù)的順利開展?fàn)I造良好的輿論環(huán)境。