■ 程 穎 高 偉 戴 飛 祁海霞

①河北省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心，050051 河北省石家莊市和平西路299號

②河北省人民醫(yī)院，050051 河北省石家莊市和平西348號

臨床危急值結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者出現(xiàn)了嚴重異?；蚺c正常參考值范圍偏離較大的檢查、檢驗結(jié)果，表明患者存在潛在的生命危險，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查、檢驗結(jié)果的信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療。否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

原衛(wèi)生部出臺《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[1]對臨床“危急值”報告制度提出明確要求，醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）需建立“危急值”管理制度與工作流程。2018年4月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，進一步明確要求“危急值信息的傳遞必須準(zhǔn)確、及時，信息傳遞的各環(huán)節(jié)無縫銜接，危急值報告信息流程中的信息關(guān)鍵要素可追溯”[2]。

1 危急值現(xiàn)狀面臨的問題

當(dāng)前，對于臨床實驗室危急值基本實現(xiàn)了信息化傳輸與監(jiān)控，但其他檢查的危急值大多利用人工傳遞、記錄和管理。在實際工作中，一方面難免出現(xiàn)報告不及時和誤報、漏報情況，增加了臨床安全風(fēng)險；另一方面在醫(yī)院管理及質(zhì)量控制方面，需要大量人力到臨床科室進行專項檢查或隨機抽查，增加了醫(yī)院管理人員的人力成本，也無法及時監(jiān)控到危急值的回復(fù)及時性，不利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升[3]。

由于醫(yī)院危急值信息來源渠道多，各類檢查和檢驗信息系統(tǒng)相對獨立，因而存在危急值報告信息不一致，發(fā)送方與接收處置方點對點聯(lián)系，導(dǎo)致臨床醫(yī)生處理危急值的工作十分繁瑣，效率底下，不但會延誤對患者健康危機狀況及時救治，也容易導(dǎo)致醫(yī)生“警報疲勞”，反應(yīng)遲鈍，而錯失救治時機。此外，由于危急值相關(guān)數(shù)據(jù)分散存在于不同信息系統(tǒng)之中，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一致，格式不統(tǒng)一，因而使得醫(yī)院質(zhì)控部門難以對醫(yī)生危機響應(yīng)工作質(zhì)量情況進行統(tǒng)一的監(jiān)測和測量，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全水平難以改進和提升。

2 整合各類檢查危急值的舉措

2.1 多部門協(xié)同建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和流程

本著強化“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)意識，加強對檢查、檢驗危急值結(jié)果管理，保證將危急值結(jié)果及時報告臨床，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，最大限度保障患者的醫(yī)療安全。信息、檢查、檢驗等醫(yī)技科室和醫(yī)務(wù)、護理等多部門共同建立聯(lián)合小組，召開工作協(xié)調(diào)會，及時收集各醫(yī)技、臨床部門對危急值報告和處置的需求，提高臨床工作人員對危急值報告和處置及時性及閉環(huán)的重要性認識。共同制定《檢查檢驗危急值結(jié)果報告管理規(guī)定》，統(tǒng)一心電檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查、超聲檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查、檢驗危急值報送與處置流程。

2.2 基于信息化建立危急值閉環(huán)流程設(shè)計

（1）檢查、檢驗科室發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果情況時，檢查或檢驗者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查、檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，在確認檢查或檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，將檢查或檢驗結(jié)果發(fā)出。利用檢查或檢驗信息系統(tǒng)將危急值結(jié)果發(fā)送至患者所在科室醫(yī)生工作站，并將危急值結(jié)果以短信形式發(fā)送給責(zé)任醫(yī)師。30分鐘內(nèi)臨床醫(yī)師未填寫處理措施，信息系統(tǒng)自動發(fā)送提示短信至所在科室科主任。

（2）臨床科室醫(yī)師在接獲危急值結(jié)果報告短信或工作站提醒，確認危急值結(jié)果存在時，應(yīng)立即采取相應(yīng)干預(yù)措施并記錄于危急值結(jié)果答復(fù)欄內(nèi)。30分鐘內(nèi)未填寫處理措施，信息系統(tǒng)自動發(fā)送短信至患者所在科室科主任，同時醫(yī)生工作站再次重復(fù)彈出危急值提醒。

（3）危急值報告結(jié)果和處理措施記錄于信息系統(tǒng)，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)護人員可以在工作站查詢危急值。

（4）回復(fù)危急值后，危急值處置醫(yī)師打開該患者電子病歷時，自動插入該危急值報告信息。

（5）醫(yī)務(wù)管理部門通過報表，定期監(jiān)控報告回復(fù)的及時率和回復(fù)處置質(zhì)量。

2.3 基于醫(yī)院信息平臺的危急值管理系統(tǒng)設(shè)計

危急值管理系統(tǒng)的設(shè)計出發(fā)點是實現(xiàn)基于全院統(tǒng)一的危急值信息化閉環(huán)管理流程，摒棄傳統(tǒng)手工低效的管理方法，依據(jù)醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測評工作的要求，實現(xiàn)基于醫(yī)院信息平臺的危急值閉環(huán)管理流程。危急值管理系統(tǒng)是一個在不破壞原有系統(tǒng)架構(gòu)和用戶使用習(xí)慣的基礎(chǔ)上，將危急值信息進行危急值數(shù)據(jù)整合、危急值數(shù)據(jù)發(fā)送、危急值數(shù)據(jù)提醒、危急值數(shù)據(jù)查詢、危急值數(shù)據(jù)留存病歷等功能于一體的整合系統(tǒng)。

基于ESB總線技術(shù)發(fā)布的web服務(wù)將影像、超聲、病理、心電、檢驗等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的危急值數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)整合，通過內(nèi)部業(yè)務(wù)邏輯實現(xiàn)危急值數(shù)據(jù)發(fā)送、實現(xiàn)臨床端的危急值數(shù)據(jù)提醒，調(diào)用院內(nèi)總線上統(tǒng)一發(fā)布的短信平臺http服務(wù)進行短信消息的發(fā)送，同時危急值管理系統(tǒng)提供內(nèi)部的數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等功能，最后危急值管理系統(tǒng)可將完全信息化的危急值數(shù)據(jù)共享給其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)展示和數(shù)據(jù)分析及利用[4]。

2.3.1 危急值發(fā)送客戶端。在影像、超聲、病理、心電、檢驗等醫(yī)技科室在對患者的檢查或檢驗結(jié)果確認為危急值時，由醫(yī)技科室發(fā)起危急值，此時危急值平臺會將該危急值消息直接通過醫(yī)生工作站定位發(fā)送到臨床客戶端，同時給醫(yī)生發(fā)短信（門診發(fā)送給開單醫(yī)生的短信需包含患者聯(lián)系電話，發(fā)送給患者的短信中需包含開單醫(yī)生電話），需要臨床醫(yī)生處理對應(yīng)的危急值。

2.3.2 危急值反饋客戶端。臨床醫(yī)生接收到危急值后，需要對患者的危急值做具體反饋。在反饋的時候?qū)⑽＜敝导邦A(yù)處理措施的消息分別后臺推送給電子病歷系統(tǒng)，由電子病歷系統(tǒng)將危急值和預(yù)處理措施插入到病程記錄中和門急診病歷補充記錄中。

如果臨床醫(yī)生超過30分鐘未處理，則給臨床醫(yī)生、臨床醫(yī)生的科室主任、危急值的發(fā)送人發(fā)短信進行通知提醒；同時在危急值發(fā)送端彈出30分鐘未處理的危急值消息，5分鐘彈出1次，需要危急值的發(fā)送人給臨床科室打電話溝通危急值處理情況，并將電話通知的時間和內(nèi)容記錄在案后，可將此危急值消息彈窗關(guān)閉。臨床科室接到電話的人負責(zé)在系統(tǒng)將電話通知的時間和內(nèi)容記錄在系統(tǒng)中。

2.3.3 危急值質(zhì)控管理。通過醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心，將醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)、閉環(huán)流程監(jiān)控系統(tǒng)與信息平臺進行數(shù)據(jù)對接，進行危急值回復(fù)效率的監(jiān)控和閉環(huán)流程各節(jié)點的監(jiān)控，從管理權(quán)限上實現(xiàn)臨床醫(yī)生、臨床科主任和醫(yī)務(wù)管理部門三級監(jiān)控和管理[5]。監(jiān)控數(shù)據(jù)包括患者基本信息、報告發(fā)送人、檢查/檢驗日期、確認時間、報告時間、檢查/檢驗項目、測試項目名稱、報告結(jié)果、接收人、通知醫(yī)生姓名、處理措施等信息。

3 改進效果

（1）通過危急值管理流程和數(shù)據(jù)的整合，實現(xiàn)了心電檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查、超聲檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查、檢驗危急值上報、反饋和管理的全閉環(huán)流程統(tǒng)一管理，實現(xiàn)了界面統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、管理統(tǒng)一。（2）通過危急值閉環(huán)流程梳理，實現(xiàn)了危急值管理醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級質(zhì)控模式，固化了溝通、反饋和持續(xù)改進機制，節(jié)省了管理人力資源成本，實現(xiàn)了精細化管理，提高了管理效率和管理質(zhì)量。（3）通過危急值閉環(huán)管理流程的實施,醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)，有效避免患者發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴重后果。