賈鑫鑫,程濤

[1.安徽淮北礦工總醫(yī)院CT室，淮北 235000;2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)影像科]

腮腺Warthin瘤是腮腺良性上皮性病變中第二大常見腫瘤，其發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，在腮腺良性病變中約占10%[1]，且近年來Warthin瘤發(fā)病率逐漸上升[2]。如果對(duì)該病的CT及臨床特征認(rèn)識(shí)不足，則易與腮腺其他腫瘤相混淆，出現(xiàn)誤診。本文回顧性分析19例腮腺Warthin瘤患者的臨床特征、CT和病理表現(xiàn)，旨在提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集淮北礦工總醫(yī)院2012年5月—2019年2月年腮腺Warthin瘤患者病歷資料共23份。去除圖像偽影較大、影響觀察和僅做CT平掃的病例，最終19例患者納入進(jìn)行分析?；颊吣?8例，女1例；年齡范圍49～78歲，平均64.1歲；19例全部經(jīng)手術(shù)病理所證實(shí)；臨床多表現(xiàn)為無痛性耳前結(jié)節(jié)或腫塊，部分局部有觸痛，病程7天至50年；14例有吸煙史，5例無吸煙史。

1.2 檢查方法 使用東芝Aquilion ONE 320層CT。全部病例均于術(shù)前進(jìn)行CT平掃+雙期增強(qiáng)檢查，范圍自顱底掃描至頸根部，管電壓、管電流分別為120 kV、250 mAs，層厚及層間隔均3 mm，用非離子型碘海醇(350 mgI/mL)對(duì)比劑，以1.5 mL/kg劑量、2.5 mL/s的速率進(jìn)行注射增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期為注射后25～30 s，靜脈期60～70 s。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行分析，主要關(guān)注病變的位置、數(shù)目、形態(tài)、境界、密度、強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度、有無貼邊血管征，兩人協(xié)商后最終意見取得一致。以胸鎖乳突肌內(nèi)緣與下頜后靜脈兩者之間的連線作為腮腺淺、深葉劃分的標(biāo)志[3]。

2 結(jié)果

2.1 病灶的位置、數(shù)目 本組19例共22個(gè)病灶，單側(cè)單發(fā)16例，單側(cè)多發(fā)1例(2個(gè)病灶)，雙側(cè)單發(fā)2例；位于淺葉19個(gè)，深葉2個(gè)，跨深淺葉分布1個(gè)；位于左側(cè)10個(gè)，右側(cè)12個(gè)。

2.2 病灶的形態(tài)、境界 20個(gè)病變形態(tài)規(guī)整，呈圓形或類圓形，2個(gè)病變形態(tài)不規(guī)則；20個(gè)病變境界清楚，包膜完整，2個(gè)病變境界模糊。

2.3 病灶的CT平掃、增強(qiáng)特征 22個(gè)病灶中14個(gè)病變密度均勻，8個(gè)病變密度不均，1個(gè)病變合并有鈣化灶。增強(qiáng)后17個(gè)病灶實(shí)性部分于動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，4個(gè)病灶中度強(qiáng)化，1個(gè)病灶輕度強(qiáng)化，最高CT值約162.5 HU，最低CT值約94 HU；靜脈期19個(gè)病變強(qiáng)化程度減退，3個(gè)病變持續(xù)性強(qiáng)化，最高CT值約82 HU，最低CT值約70 HU；14個(gè)病變強(qiáng)化均勻，8個(gè)病變強(qiáng)化不均勻，內(nèi)見不強(qiáng)化囊變區(qū)，其中6個(gè)呈“裂隙狀”或小囊變，僅2個(gè)病變內(nèi)見不規(guī)則大囊變，12個(gè)病變周圍或者內(nèi)部可見血管包繞、穿行，即“貼邊血管/血管穿行征”。

2.4 病理特點(diǎn) 肉眼觀察腫瘤表面光整，包膜完整，形態(tài)規(guī)則，多呈圓形或者類圓形，分葉不多見。實(shí)性腫塊質(zhì)地稍硬，切面灰褐或灰紅色，囊性腫塊質(zhì)地偏軟，切面呈外翻表現(xiàn)，可見大小不等和不規(guī)則的囊腔，囊內(nèi)壁不光整、粗糙，有乳頭樣突起。腫瘤在鏡下主要由淋巴和上皮樣組織組成，部分腫瘤含有較豐富的淋巴樣成分，其中部分淋巴樣組織內(nèi)有淋巴濾泡生成，被認(rèn)為是腫瘤囊變的病理學(xué)基礎(chǔ)；同時(shí)病灶內(nèi)的毛細(xì)血管也較為豐富。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 腮腺Warthin瘤又稱腺淋巴瘤、乳頭狀淋巴囊腺瘤，Albrecht和Aazt于1961年首次報(bào)道，Warthin于1929年對(duì)其進(jìn)行詳盡描述，以此得名。Warthin瘤以腮腺淺葉后下極好發(fā)，有研究[4]提出與腫瘤組織來源于腺體內(nèi)異位的淋巴和上皮組織有關(guān)，而腮腺腺體內(nèi)淋巴結(jié)常位于腮腺尾部，即淺葉后下極，本組中19個(gè)(19/22，86.4%)瘤灶位于該位置。Warthin瘤的發(fā)病病因目前仍不明確，有學(xué)者[5]認(rèn)為該病發(fā)生與吸煙關(guān)系密切，并認(rèn)為是其誘發(fā)因素之一。由于多數(shù)患者吸煙在成年以后，且男性吸煙的比例高于女性，故臨床上Warthin瘤以中老年男性好發(fā)，本組中50歲以上患者有18例(18/19，94.7%)，14例(14/19，73.7%)有吸煙史，最長煙齡達(dá)50年，支持相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道。臨床上該腫瘤病程長短不一，本組中最短病程為7天，最長達(dá)50年；病灶易合并感染，因此消長史是該病灶的突出特點(diǎn)之一。由于腫瘤不產(chǎn)生和面神經(jīng)相關(guān)的臨床癥狀，所以大多數(shù)患者多以無痛性耳前結(jié)節(jié)或腫塊而就診。

3.2 平掃CT特征與病理關(guān)系 Warthin瘤是良性病變，具備一般良性病灶的CT特點(diǎn)，生長方式以膨脹性生長為主，呈類圓形或者圓形，境界清晰，包膜完整，多推壓鄰近結(jié)構(gòu)，無侵犯、浸潤表現(xiàn)，本組20個(gè)(90.9%，20/22)病變形態(tài)規(guī)整，呈圓形或類圓形，2個(gè)(9.1%，2/22)病變體積較大而呈分葉狀；20個(gè)(90.9%，20/22)病變境界清楚，手術(shù)病理結(jié)果示腫瘤包膜完整，2個(gè)(9.1%，2/22)病變因伴有感染而表現(xiàn)境界不清。鏡下腫瘤主要由淋巴和上皮樣組織組成，兩者所占比例不同，CT表現(xiàn)也不同，當(dāng)上皮成分較多時(shí)CT上病灶呈實(shí)性，淋巴樣成分較多時(shí)，CT上病灶中可出現(xiàn)囊變，本組中14個(gè)瘤灶呈實(shí)性，8個(gè)呈囊實(shí)性。Warthin瘤囊變多呈“裂隙狀”或小囊變，有學(xué)者[7]指出，裂隙狀囊變?cè)赪arthin瘤的發(fā)病中具有特異性，平掃及增強(qiáng)CT上均呈低密度，病理上該區(qū)在鏡下呈紅染裂隙狀囊腔，囊內(nèi)見不定形的壞死物質(zhì)，含黏蛋白、分泌物、脫落上皮及細(xì)胞等多種混合成分，本組中6個(gè)病灶見到此征象；本組另有1個(gè)病灶平掃時(shí)密度顯示均勻，而增強(qiáng)后出現(xiàn)裂隙征，認(rèn)為可能是由于病灶囊變區(qū)內(nèi)含有較多的黏蛋白使該區(qū)密度增高，而與病變的實(shí)性部分密度較為接近所致。病變多發(fā)也是Warthin瘤的特點(diǎn)之一，即同一腮腺腺體內(nèi)形成多個(gè)瘤灶或雙側(cè)腮腺腺體同時(shí)出現(xiàn)瘤灶，本組中單側(cè)多發(fā)1例(2個(gè)病灶)，雙側(cè)單發(fā)2例。

目前Warthin瘤的強(qiáng)化幅度不一，其CT值范圍變化較大。祁廣平等[8]指出很多因素均可影響腫瘤的強(qiáng)化幅度，如造影劑類型、劑量、注射速率、增強(qiáng)延遲時(shí)間的不同等，因此腫瘤的強(qiáng)化幅度很難作為診斷依據(jù)。本組研究中未將此指標(biāo)納入分析，重點(diǎn)分析Warthin瘤的增強(qiáng)雙期強(qiáng)化模式。

3.3 增強(qiáng)CT特征 有研究報(bào)道[9-10]，增強(qiáng)后動(dòng)脈期Warthin瘤多呈中度至顯著強(qiáng)化，靜脈期迅速下降，強(qiáng)化方式表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”模式，分析原因可能與Warthin瘤的淋巴間質(zhì)、包膜內(nèi)外含有較多的微血管，其血液供應(yīng)豐富，因此動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，同時(shí)瘤灶內(nèi)含有豐富的小靜脈，此是靜脈期病灶內(nèi)造影劑排出、病灶強(qiáng)化減退的病理基礎(chǔ)。本組中17個(gè)病灶實(shí)性部分于動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，4個(gè)病灶中度強(qiáng)化，1個(gè)病灶輕度強(qiáng)；靜脈期19個(gè)病變強(qiáng)化程度減退，僅3個(gè)病變持續(xù)性強(qiáng)化。Warthin瘤與血管間關(guān)系較為密切，病灶周圍或者內(nèi)部可見血管包繞、穿行，即“貼邊血管征”，主要來源于耳后靜脈或下頜后靜脈的分支，該征象是Warthin瘤的又一大特點(diǎn)[11]，有學(xué)者[8]認(rèn)為瘤灶越大，該征象的出現(xiàn)率越高，尤其是腫瘤的最大徑大于1.0 cm時(shí)，也有學(xué)者[12]報(bào)道，當(dāng)腫瘤的最大徑小于0.7 cm時(shí)很難見到此征象，本組中Warthin瘤的貼邊血管征出現(xiàn)率占54.5%(12/22)，瘤灶的最大徑線均大于1.0 cm，“貼邊血管征”是Warthin瘤的一大特點(diǎn)，對(duì)診斷及鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值。

3.4 鑒別診斷 ①多形性腺瘤：多形性腺瘤又稱混合瘤，該腫瘤在腮腺良性腫瘤中最多見，任何年齡均可發(fā)病，但以中青年女性[13]多見，多為單發(fā)，少見多發(fā)，瘤體徑線較大，易出現(xiàn)分葉，腫瘤血管少，血液供應(yīng)相對(duì)較差，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式多表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”，即緩慢、逐漸持續(xù)性強(qiáng)化，有別于Warthin瘤的“快進(jìn)快退”強(qiáng)化模式。②基底細(xì)胞腺瘤：在腮腺腫瘤中極為少見，好發(fā)人群多為中老年女性患者，多位于腮腺淺葉靠近包膜的位置，瘤體通常較小，但易囊變，因瘤體內(nèi)血管豐富，故增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，其靜脈期強(qiáng)化程度接近或者弱于動(dòng)脈期。③炎性病變：臨床有紅腫熱痛等炎癥相關(guān)表現(xiàn)，若有膿腫形成，則可捫及波動(dòng)感，CT上病灶形態(tài)不規(guī)則，范圍較大，與腮腺腺體無明確界限，鄰近腮腺皮下脂肪間隙模糊，增強(qiáng)后膿腫壁呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部壞死囊變區(qū)不強(qiáng)化。④惡性腫瘤：以老年人多見，腫瘤邊緣不光整，境界不清，包膜不完整，以浸潤性生長為主，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

4 小結(jié)

腮腺Warthin瘤以中老年男性好發(fā)，多數(shù)有吸煙病史；影像上主要表現(xiàn)為腮腺后下極的結(jié)節(jié)或腫塊，病灶易出現(xiàn)小囊變，雙側(cè)發(fā)病，多發(fā)病灶等。結(jié)合該病的臨床特點(diǎn)，經(jīng)CT檢查診斷正確率高。