何媛媛,嚴光

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001]

1 老年綜合征(GS)及其對健康的影響

由多種疾病(呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病)或因素(正常老化、認知損害、功能損害、移動障礙)導(dǎo)致老年人表現(xiàn)出一系列復(fù)雜的健康問題,而這些問題無法通過醫(yī)學(xué)疾病進行分類，需要進行多方面評估和干預(yù)治療的一類老年人特有的病理狀態(tài)，稱為老年綜合征。上世紀英國學(xué)者提出：老年人常見的活動障礙，小便失禁等醫(yī)源性問題稱為老年性頑癥，視為GS的雛形定義，2007年美國學(xué)者Inouye進行了更加明確具體的補充描述，他認為GS包括跌倒、譫妄、尿失禁、壓瘡和功能下降5個癥狀[1]，首次細化了GS所包括的內(nèi)容。雖然國際上關(guān)于老年綜合征應(yīng)包含的種類目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但隨著對GS認識的進一步加深，2013年亞太地區(qū)老年醫(yī)學(xué)會發(fā)表相關(guān)共識，詳細列舉出GS包含：肌少癥、步態(tài)異常與跌倒、衰弱、慢性疼痛、多重用藥、視聽力下降、營養(yǎng)不良、尿失禁、慢性便秘、譫妄、壓瘡等十余種表現(xiàn)[2]。

GS的表現(xiàn)形式多樣、發(fā)展緩慢，往往不易被識別。例如：肌肉力量的下降視為老年肌少癥患者的主要表現(xiàn)，實則健康人肌量從30歲開始即以每年1%～2%的速度丟失，到80歲時，已有30%的肌量流失[3]?；颊咦畛醣憩F(xiàn)僅為步態(tài)異常，隨著進一步發(fā)展，逐漸出現(xiàn)平衡障礙、跌倒[4]，我國65歲以上老年人意外跌倒發(fā)生率高達30%，嚴重的跌倒可以導(dǎo)致骨折甚至死亡[5]。慢性疼痛也是常見的GS，可由多種軀體疾病引發(fā)，疼痛部位以頸肩腰背部的骨骼肌疼痛最常見,尤其是因病需長期照料的老人慢性疼痛發(fā)病率高,達到83%～93%[6]，慢性疼痛對老年人的心理影響容易被忽視，老年人因慢性疼痛導(dǎo)致抑郁的發(fā)病率為13%[7]，極重度抑郁者甚至?xí)凶詺埢蜃詺A向。有統(tǒng)計表明我國超過三分之一的老年人合并有2種及以上慢性病[8]，需要長期使用多種藥物聯(lián)合治療，多重用藥中藥物的相互影響不僅造成醫(yī)藥資源浪費，更可啟動“處方瀑布”，引起一系列藥物不良反應(yīng)(ADR) 。目前ADR已成為老年人住院的三大原因之一,老年人藥源性死亡人數(shù)超過成人和兒童藥源性死亡的人數(shù)之和[9]。

在日內(nèi)瓦老年醫(yī)院的一項隊列研究中[10]，對1 051名因急性醫(yī)療事件入院的老年患者進行功能評估，隨訪6年，出院時的疾病診斷僅能預(yù)測0.5%～5%的死亡率，而功能相關(guān)問題可以預(yù)測14%的死亡風(fēng)險。丹麥一項針對70名年齡超過70歲的老年結(jié)直腸癌患者的Ⅱ期隨機試驗[11]發(fā)現(xiàn)，化療前對患者進行老年共病、藥物治療、心理認知功能、身體功能和營養(yǎng)狀況的全面評估，并對確定的健康問題進行干預(yù)后，按計劃完成化療的患者人數(shù)要高于對照組，且化療藥物的劑量、藥物毒性作用更低、復(fù)發(fā)時間延長、患者生存率和生活質(zhì)量提高。有資料顯示：對于認知障礙的患者減少非必需用藥,幫助患者建立良好的服藥依從性，有利于患者日常活動的改善[12]。國內(nèi)對老年髖部骨折患者進行營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險評估相關(guān)研究[13]發(fā)現(xiàn)，患者的營養(yǎng)狀況與髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的預(yù)后呈正相關(guān)。針對老年腦梗死住院患者的精神、心理評估能夠指導(dǎo)醫(yī)護人員制定恢復(fù)期個性化診療計劃,有效地改善患者的生活質(zhì)量，減少遠期失能的發(fā)生[14]。這些均提示老年患者在現(xiàn)患病基礎(chǔ)上同時接受老年綜合征的診治能得到更多獲益。

2 GS的評估和干預(yù)的現(xiàn)狀及窘境

老年綜合評估(CGA)是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容之一，是用來篩查GS的有效手段，采用多學(xué)科方法對老年人的身體狀況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境進行綜合評估，早期識別可能的致病危險因素，明確患者的醫(yī)療和護理需求，然后制定治療計劃，進行干預(yù)，通過隨訪反饋、干預(yù)后再評估來推進干預(yù)計劃的實施。以期達到維持和改善老年人的健康和功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量的目的。

我國許多醫(yī)療機構(gòu)中老年綜合評估和干預(yù)的常態(tài)化開展不盡人意，已經(jīng)開展實施此項工作的醫(yī)療機構(gòu)也基本集中在三甲醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科，CGA還缺乏制度化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化[15]。尚存在評估過程中醫(yī)護職責(zé)分工不清晰，干預(yù)效果再評定執(zhí)行不到位，整體實施力度顯得尤為不足。有資料顯示某地區(qū)三甲醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科對GS很熟悉的醫(yī)生僅占11%，在日常診療工作中常規(guī)使用和經(jīng)常使用CGA的醫(yī)生不到20%[16]。很多基層醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科尚未開展此項工作，社區(qū)的老年綜合征評估和管理仍處于起步階段。

除了醫(yī)療機構(gòu)老年醫(yī)學(xué)科在GS工作開展存在不足，很多?？漆t(yī)生也缺乏對老年醫(yī)學(xué)地了解，邀請老年醫(yī)學(xué)科參與會診不足，導(dǎo)致其他學(xué)科的老年患者往往在診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)錯失老年醫(yī)學(xué)?？频膶W(xué)術(shù)和技術(shù)支持。

3 CGA是老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展的核心內(nèi)容

2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)第四條和第九條也明確提出老年醫(yī)學(xué)科主要醫(yī)療任務(wù)之一是收治患GS患者，并采用CGA常規(guī)模式、共病處理模式和多學(xué)科團隊工作模式，對老年患者進行醫(yī)療救治，最大程度維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)。

老年醫(yī)學(xué)主要面對的是患有多種疾病及伴隨功能下降的老年群體，功能下降是老年人預(yù)后不良的最高風(fēng)險因素。伴隨著衰老所產(chǎn)生的功能相關(guān)問題，直接關(guān)系到老年人所患疾病的預(yù)后，以及老年人的長期生活質(zhì)量[10]。面對這樣一個特殊的群體，我們需要對患者做到全面綜合評估診斷，多學(xué)科聯(lián)合治療，全程化連續(xù)照顧，而不是多個?？茊尾≡\治的疊加。因此老年醫(yī)學(xué)不同于其他學(xué)科，要求我們關(guān)注的不僅是疾病本身，更應(yīng)著眼于臨床問題所導(dǎo)致的不同程度的個體功能喪失。

首先采用標(biāo)準(zhǔn)化CGA工具進行高效簡便的評估，多學(xué)科團隊依據(jù)評估結(jié)果制定實施干預(yù)計劃，接著通過隨訪監(jiān)測干預(yù)效果及時調(diào)整計劃直至再次評估并順次循環(huán)，最終達到制定長期個案管理計劃、使患者得到多維度獲益的目標(biāo)。

3.1 評估的對象和方法 對于活動不足、多種慢病、功能障礙、近期病情惡化、多次住院、多重用藥、老年綜合征、精神問題(抑郁、癡呆)和缺乏社會支持(獨居、無社會支持、受虐)的60歲以上老人可進行全面的CGA[17]；國際上對評估對象設(shè)定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的爭議。大多數(shù)學(xué)者考慮到完全失能、終末期患者和嚴重癡呆者無法從CGA中得到明顯獲益，因此被排除在外[18]。而我國老年醫(yī)學(xué)專家建議對于那些有終末期疾病、嚴重疾病、嚴重癡呆和完全殘疾，以及一些健康的老年人，酌情進行有針對性的部分CGA，可使他們從中獲益[19]。老年綜合評估主要由簡單的篩查和詳細的評估兩部分組成。篩查主要內(nèi)容包括：視聽力、吞咽功能、尿失禁、營養(yǎng)、跌倒風(fēng)險、抑郁程度和記憶力。通過詢問患者一些簡單的問題諸如“您能否能看清室內(nèi)物體”等簡短的問題來做出初步判定。評估包括一般情況評估、全面疾病評估、軀體功能評估、認知、精神和心理狀態(tài)評估、老年綜合征、社會支持、社區(qū)家庭環(huán)境。

3.2 軀體功能評估 分為日常生活活動能力、平衡和步態(tài)、跌倒風(fēng)險。其中日常生活能力(ADL)評估主要包括對基本日常生活活動能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)的評估，BADL是世界上應(yīng)用最廣泛的ADL量表，適合對患者短期(24 h內(nèi))完成情況進行評估。而IADL適合對患者長期(1個月)完成情況評估[20]；計時起立一行走測試法(TUGT) 操作簡便，適合對門診和剛?cè)朐旱睦夏昊颊哌M行平衡和步態(tài)的初篩,有需要者再使用Tinetti步態(tài)與平衡量表進一步細評；Morse量表適合用來對住院老人進行跌倒風(fēng)險評估[21]，評估過程需充分注意環(huán)境的安全，保護老年人，避免受到意外傷害。

3.3 認知、精神和心理狀態(tài)評估 認知功能尤其是癡呆、譫妄、抑郁評估是老年精神心理評估的重點，簡易智能評估量表(MMSE) 可作為輕度老年認知功能障礙常用篩查工具[22]，但對文化程度較高的老人使用此表可能出現(xiàn)假陰性，故需配合蒙特爾認知評估表(MoCA)彌補其不足[23]。意識模糊嚴重程度評估(CAM-S) 量表適合對譫妄進行定性評估，尤其在術(shù)前對老年患者使用CAM-S量表進行評估干預(yù)能有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[24]。心理問題評估量表常用的有老年抑郁量表(GDS)，GDS適用于多種慢性疾病或功能障礙引發(fā)的老年人焦慮以及抑郁等心理問題評估，建議在專人幫助下使用[20]。

3.4 常見GS的評估 對于就診醫(yī)療機構(gòu)，無行動不便的老年患者，推薦使用雙能X射線骨密度(DXA)進行肌少癥(Sarcopenia)的確診，再通過步態(tài)速度、簡易機體功能評估、定時測試、400 m步行測試肌肉功能，進行肌少癥的嚴重程度分級；對于行動不便的或者處于社區(qū)、養(yǎng)老院的老年人推薦使用一些量表評分來進行定性篩查，如SARC-F評分、SARC-CalF 評分、迷你肌少癥風(fēng)險評估(MSRA)問卷等，以便達到早期診斷肌少癥的目的。衰弱的評估量表較多，以衰弱表型評分(FP)即Fried評分為代表是目前最常用的評估工具，此量表耗時短易操作，多用于社區(qū)及住院老年人的衰弱評估，幫助臨床醫(yī)務(wù)人員快速篩查并識別衰弱高危人群。除此之外還存在多個版本的衰弱指數(shù)量表(FI)，相比Fried評分量表，F(xiàn)I指數(shù)量表敏感度更高，專業(yè)性更強，然而測評項目較多，耗費時間較長，所以臨床開展并不多[25-26]。多重用藥評估多使用Beers標(biāo)準(zhǔn)，尤其是同時使用5種以上藥物(包括處方和非處方用藥)，合并肝、腎、認知損害以及衰弱的老人視為重點評估對象[27]。營養(yǎng)不良和尿失禁(UI)在初次篩查中已有部分體現(xiàn)，針對營養(yǎng)不良可進一步使用微營養(yǎng)評定(MNA)量表，尿失禁使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF表)進行尿失禁類型的判斷。對于慢性疼痛的評估，臨床上適宜選擇簡單、錯答率低的工具。有研究[28]報道不同疼痛強度評估量表在65歲以上老年人中使用情況，結(jié)果表明修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)的效度和信度較好，在社區(qū)和臨床都較為常用；口述描述評分法(VRS)可較好地描述疼痛；視覺模擬評分法(VAS)受老年人認知和文化程度的影響最大，應(yīng)由專業(yè)人員根據(jù)具體情況選用。

3.5 社會支持度評估和社區(qū)家庭環(huán)境評估 社會支持度評定量表(SSRS)被認為是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛、最適合我國人群測量社會支持的量表。而鑒于我國現(xiàn)有國情和傳統(tǒng)文化觀念，老年人的配偶及其兒女等家庭成員的支持對于老年人的身心健康產(chǎn)生著重要影響[29]，因此建議將家庭關(guān)懷度評定量表(APGAR)也納入評估中，尤其是對于需要長期護理照顧的老年患者[30]。社區(qū)家庭環(huán)境評估通過了解老年人生活環(huán)境、空氣飲水質(zhì)量、居家安全性等方面來進行評估，評估工具主要以自制評估問卷和居家環(huán)境評估表為主[31]。主要目的是預(yù)防老年人跌倒，保障老年患者出院后的居家生活質(zhì)量。

3.6 評估的時機 用標(biāo)準(zhǔn)的老年綜合評估工具在適宜時機進行準(zhǔn)確的評估，有利于制定并實施干預(yù)計劃，使老年人群得到最大獲益。對于因心腦血管疾病、代謝性疾病、骨關(guān)節(jié)病等慢性疾病急性發(fā)作而入院的老年患者，入院時需重點評估與衰弱、跌倒風(fēng)險等相關(guān)內(nèi)容[32]，并在患者出院時再次給予全面的評估，幫助其制定慢病及共病管理方案，指導(dǎo)功能鍛煉及家庭護理，改善營養(yǎng)及精神心理狀態(tài)，提高老年人的遠期生活質(zhì)量。對圍手術(shù)期如冠心病行PCI術(shù)前的老年住院患者，重點評估與營養(yǎng)不良、血栓相關(guān)內(nèi)容[33]，并進行干預(yù)治療,能有效降低心臟不良事件的發(fā)生[34]。最大程度改善術(shù)后康復(fù)及相關(guān)疾病的預(yù)后。對于社區(qū)、居家、養(yǎng)老院的老年人，其疾病急性程度、復(fù)雜性程度均較低，建議沒有特殊情況變化下，有針對性地篩選一些問題如環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面等進行定期評估[35]。

3.7 評估后的干預(yù) 對老年綜合征進行評估的目的在于隨后的干預(yù)，經(jīng)過上述評估后，判定結(jié)果為良好的老年人群則納入慢病管理和單科會診模式;判定為老年綜合征的高危人群，如目前病情處于穩(wěn)定期則進入多學(xué)科團隊管理模式，如因某種急性疾病處于病情加重期，則需?？凭驮\治療急性疾病，并根據(jù)病情進行必要的干預(yù)后評估以便根據(jù)老年綜合征和疾病的情況調(diào)整干預(yù)治療措施而循環(huán)管理。

4 學(xué)科發(fā)展的展望

面對老年社會對健康的需求，我們必須充分認識老年綜合征對老年患者的危害，堅持以人為本，轉(zhuǎn)變診治模式，完善醫(yī)療機構(gòu)的老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)，打造具有?？铺厣睦夏赆t(yī)學(xué)?？?，通過完善針對老年患者的醫(yī)療服務(wù)機制，常態(tài)化開展老年綜合評估、多學(xué)科團隊建設(shè)等核心技術(shù)，利用老年醫(yī)學(xué)科的學(xué)術(shù)優(yōu)勢和特點，構(gòu)建延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式。加快培訓(xùn)和建設(shè)老年醫(yī)學(xué)隊伍的步伐，規(guī)范老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式。重視老年綜合評估和干預(yù)，依據(jù)社會發(fā)展需要，做好下沉式工作，主動銜接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老機構(gòu)，利用其與居民良好的互動關(guān)系形成優(yōu)勢互補，融入智慧醫(yī)療，打造健康檔案信息管理平臺，以期患者得到長期的連續(xù)性醫(yī)療管理服務(wù)。實現(xiàn)老年患者與醫(yī)療資源之間的互動，慢病關(guān)口關(guān)注前移，防治并重的健康干預(yù)目的。提高老年人群的生活質(zhì)量，延長健康壽命，為早日實現(xiàn)“健康中國2030戰(zhàn)略”做出貢獻。