張帆 丹東市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要：目的：探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)部分聯(lián)合金屬鈦夾治療結(jié)直腸腺瘤的效果。方法：對(duì)2016年6月～2018年2月64例結(jié)直腸腺瘤患者進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，其中42例患者聯(lián)合金屬夾夾閉，另22例患者未聯(lián)合金屬夾夾閉。結(jié)果：術(shù)后病理證實(shí)：64例結(jié)直腸腺瘤患者中，管狀腺瘤31例（48.44%），絨毛狀腺瘤23例（36.94%），管狀絨毛狀腺瘤10例（15.63%），高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變9例（14.06%）。均一次性完全切除，術(shù)中7例出血較明顯，均用活檢鉗鉗夾、金屬夾夾閉成功止血。42例患者聯(lián)合金屬夾夾閉，術(shù)后未見延遲出血、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。另22例未聯(lián)合金屬夾夾閉，術(shù)后發(fā)生2例（9.09%）延遲出血。聯(lián)合金屬夾夾閉的患者術(shù)后延遲出血發(fā)生率與未聯(lián)合金屬夾夾閉者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。直至最近一次隨訪，復(fù)查結(jié)腸鏡，兩組均無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：對(duì)于部分內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的結(jié)直腸腺瘤，應(yīng)選擇性地使用金屬鈦夾治療，不僅不會(huì)明顯提高術(shù)后出血的發(fā)生率，還能夠節(jié)省金屬夾的使用，縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)療耗材。

在過去的20年間，結(jié)直腸癌在男性、女性中的發(fā)病率分別達(dá)到了23.61/10萬、20.43/10萬，目前已成為我國第二大消化道腫瘤[1]。結(jié)直腸癌的發(fā)生包括了3種途徑，即“鋸齒狀途徑”、腺瘤-腺癌途徑以及De Novo途徑[2]。據(jù)報(bào)道，幾乎80%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展來的，切除結(jié)直腸腺瘤可阻斷76%以上結(jié)直腸癌的發(fā)生[3,4]。近些年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)已成為治療結(jié)直腸腺瘤的首選術(shù)式，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但是任何一種手術(shù)都無法完全避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，對(duì)于血供豐富的結(jié)直腸腺瘤來講，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)部分聯(lián)合金屬鈦夾治療結(jié)直腸腺瘤的效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月～2018年2月64例結(jié)直腸腺瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶直徑≤1.2cm；②病灶處注射亞甲藍(lán)鹽水息肉抬舉征陽性；③近期內(nèi)未接受過抗凝、抗血小板治療；④無內(nèi)鏡禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎癥性息肉；②有凝血纖容功能障礙；③未控制的高血壓等。男40例，女24例，年齡37～74歲，平均（52.73±8.63）歲。所有患者均簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，采取全身麻醉，取左側(cè)臥位。對(duì)于腸蠕動(dòng)過快的患者，予鹽酸消旋山莨菪堿注射液（開封制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022509）肌肉注射。明確病灶的范圍，黏膜下注射1:10 000腎上腺素（武漢武藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022262）2～3點(diǎn)，待病灶處隆起，用圈套器將隆起的病灶粘膜套住，然后用高頻電凝電切儀切除，對(duì)于較大病灶必要時(shí)重復(fù)步驟。創(chuàng)面止血，42例患者創(chuàng)面范圍廣并累及固有肌層者用金屬夾夾閉。另22例患者未用金屬夾夾閉。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后常規(guī)抗感染，禁食24h后進(jìn)食流食，逐步恢復(fù)到普食。術(shù)后按要求復(fù)查結(jié)腸鏡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)：64例結(jié)直腸腺瘤患者中，管狀腺瘤31例（48.44%），絨毛狀腺瘤23例（36.94%），管狀絨毛狀腺瘤10例（15.63%），高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變9例（14.06%）。均一次性完全切除，術(shù)中7例出血較明顯，均用活檢鉗鉗夾、金屬夾夾閉成功止血。42例患者聯(lián)合金屬夾夾閉，術(shù)后未見延遲出血、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。另22例未聯(lián)合金屬夾夾閉，術(shù)后發(fā)生2例（9.09%）延遲出血。聯(lián)合金屬夾夾閉的患者術(shù)后延遲出血發(fā)生率與未聯(lián)合金屬夾夾閉者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。直至最近一次隨訪，復(fù)查結(jié)腸鏡，均無一例復(fù)發(fā)。

3.討論

結(jié)直腸腺瘤具有很高的癌變危險(xiǎn)，近些年隨著檢查手段的進(jìn)步，結(jié)直腸腺瘤的檢出率有很大的提高。歐洲50～75歲人群中，結(jié)直腸腺瘤和進(jìn)展型結(jié)直腸腺瘤的檢出率分別達(dá)到21.3%、6.7%[5]。我國大量樣本數(shù)據(jù)顯示，近20年里進(jìn)展型結(jié)直腸腺瘤的檢出率達(dá)到1.97%～7.79%，而進(jìn)入21世紀(jì)后提高了3倍左右。有學(xué)者提出，腹部腫塊、糞隱血試驗(yàn)陽性、腸梗阻等對(duì)結(jié)直腸腺瘤具有一定的預(yù)測意義。早期切除結(jié)直腸腺瘤對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要的意義。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)已成為目前治療消化道癌前病變與早癌的常用方法，它能夠在減少組織損傷的同時(shí)安全、完整地切除病灶，不會(huì)損傷固有肌層，而且臨床適應(yīng)癥廣。據(jù)日本《胃癌治療指南（2004年4月版）》指出，病灶直徑＜2cm、分化型腺癌、黏膜膜層以上浸潤、無合并潰瘍等是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證。本研究結(jié)果顯示，64例結(jié)直腸腺瘤患者均一次性完全切除病灶，其中以管狀腺瘤最多，占44%，其次為絨毛狀腺瘤，占36.94%，管狀絨毛狀腺瘤和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變分別占15.63%、14.06%。直至最近一次隨訪，復(fù)查結(jié)腸鏡，均無一例復(fù)發(fā)。

任何一種手術(shù)都沒有絕對(duì)的安全，出血和穿孔是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的主要并發(fā)癥。出血并發(fā)癥的發(fā)生率在6%～18%左右，有些發(fā)生在術(shù)中，有些發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，有報(bào)道顯示，術(shù)后遲發(fā)出血的發(fā)生率為6.5%。出血的發(fā)生與病灶的位置、大小、患者的身體因素、用藥史以及術(shù)者的操作都有關(guān)系。穿孔的發(fā)生率大概為0.06%～5%，多可在術(shù)中發(fā)生。有研究認(rèn)為，預(yù)防性使用金屬鈦夾能夠降低內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)出血，但另外一些研究認(rèn)為這種處理并不會(huì)帶來明顯的獲益，一些患者仍會(huì)在術(shù)后3～5d出現(xiàn)遲發(fā)性出血。有學(xué)者認(rèn)為，金屬鈦夾過早脫落對(duì)遲發(fā)性出血的發(fā)生率有明顯影響，采取直立位夾閉能夠較平行位橫斷夾閉有效預(yù)防出血[6]。本研究結(jié)果顯示，42例患者聯(lián)合金屬夾夾閉，術(shù)后未見延遲出血、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。另22例未聯(lián)合金屬夾夾閉，術(shù)后發(fā)生2例（9.09%）延遲出血。聯(lián)合金屬夾夾閉的患者術(shù)后延遲出血發(fā)生率與未聯(lián)合金屬夾夾閉者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中對(duì)創(chuàng)面范圍廣并累及固有肌層的患者使用了金屬夾夾閉，具有針對(duì)性，而對(duì)于其余患者則不使用，不僅不會(huì)明顯提高術(shù)后出血的發(fā)生率，還能節(jié)省金屬夾的使用，縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)療耗材。