李媛 天津市第一中心醫(yī)院 風濕免疫科 （天津 300192）

內容提要：強直性脊柱炎是以脊柱附著點、骶骨關節(jié)炎癥反應為主要表現(xiàn)的疾病，具有致殘率高、病程長的特點，在青年男性中發(fā)病率較高?；疾『髮颊呱钯|量影響較大，早期診斷與治療對改善患者預后有重要意義。影像學檢查結果能為臨床診斷提供依據，核磁共振（MRI）能清晰顯示骶骼關節(jié)病變，并對病變進行量化分級，在強直性脊柱炎早期骶骼關節(jié)病變的診斷中更為重要。

強直性脊柱炎骶骼關節(jié)病變起病緩慢，早期患者臨床癥狀以及實驗室檢查均缺乏特異性，加之部分醫(yī)師對該疾病的診斷思維還存在誤區(qū)，主要原因有：a、對分型認識不全，過于注重中軸型而忽略了外周型；b、檢查方法存在錯誤，對于臨床癥狀不明顯，CT、X線檢查為陰性的患者應建議進一步接受MRI檢查；c、過度強調HLA-B27陽性對該疾病診斷的重要性；d、不注重年齡、性別差異。導致該疾病早期漏診率較高。強直性脊柱炎是一種慢性的遷延性病變，臨床發(fā)病率高，患者主要表現(xiàn)為骶骼關節(jié)炎性病變，隨著病情進展，患者會出現(xiàn)骶骼關節(jié)炎，嚴重者會出現(xiàn)脊柱僵直、關節(jié)強直現(xiàn)象[1]，所以為了提高強直性脊柱炎早期骶骼關節(jié)病變檢出率，盡早干預治療，不僅要提高臨床醫(yī)師對該疾病的認識，還應選擇有效的檢查方法。

1.強直性脊柱炎早期骶骼關節(jié)病變診斷現(xiàn)狀分析

強直性脊柱炎目前病因尚不明確，也無根本的治療方法?；颊甙l(fā)生骶骼關節(jié)僵直或者脊柱畸形后，病情是不可逆轉的。研究表明早期正確的干預是改善患者預后的關鍵。放射學是現(xiàn)階段骶骼關節(jié)炎診斷的主要方法，但多數患者于癥狀發(fā)生5～7年后肯定的放射學表現(xiàn)骶髂關節(jié)炎才會出現(xiàn)，而X線片會受到SIJ形態(tài)等因素影響，因此在早期骶骼關節(jié)病變的診斷中存在較大局限性[2]。CT有較高密度的分辨力，同時能避免重疊干擾，能有效觀察囊變、硬化、侵蝕等變化，但是只能反映SIJ形態(tài)學及靜態(tài)表現(xiàn)，臨床診斷價值一般。核磁共振（MRI）技術的出現(xiàn)為早期骶骼關節(jié)病變診斷提供了新選擇，MRI能夠清晰地顯示骨髓水腫、軟骨變化等早期骶骼關節(jié)病變表現(xiàn)[3]，與CT、X線平片等檢查手段相比較，敏感性顯著提升，能大幅度提高早期骶骼關節(jié)病變診斷率。

除以上診斷方法外，還有放射性核素骨顯像，超聲檢查。其中放射性核素骨顯像能從分子水平反應機體病理、生理變化，在骶骼關節(jié)炎為產生骨質破壞前便可顯示異常，所以該檢查方法能提高發(fā)現(xiàn)骶骼關節(jié)病變，為臨床提供可靠依據。但研究人員認為該檢查方法的SPECT/CT放射性比值受年齡、性別的影響較大，故能否早期診斷骶骼關節(jié)病變還存在一定爭議。超聲是通過高頻探頭檢測強直性脊柱炎早期骶骼關節(jié)病變，在骨質破壞前，超聲檢查存在的血管翳血流明顯高于常人，以此可篩查強直性脊柱炎早期骶骼關節(jié)病變，但是該方法目前還未得到國際認可，且超聲檢查異常者還需進一步進行MRI檢查。

2.MRI診斷強直性脊柱炎早期骶骼關節(jié)病變的應用優(yōu)勢

幾乎所有的強直性脊柱炎患者都會出現(xiàn)骶骼關節(jié)病變，而骶骼關節(jié)病變的診斷對強直性脊柱炎患者的診斷與干預有重要意義，早期骶骼關節(jié)病變診斷較為困難，特別是Ⅰ級病變、Ⅱ級病變，因硬化、侵蝕程度輕、范圍小，所有觀察較為困難。雖然病理是強直性脊柱炎診斷金標準，但病理檢查十分復雜，要求技術較高，且屬于有創(chuàng)檢查，患者多難以耐受，這都限制了該方法在臨床中的應用。MRI是病理檢查后診斷準確性最高的一種影像學檢查技術，MRI不僅有極高的組織分辨率，還具有多平面成像的優(yōu)點，對早期骶骼關節(jié)病變有著較高的特異性、敏感性[4]。此外，MRI還能顯示各病程的病理改變，有效檢測早期骶骼關節(jié)病變，是目前進行病情判斷與監(jiān)測治療效果最簡單、可靠的方法。

3.MRI強直性脊柱炎骶骼關節(jié)病變分級

0級：表現(xiàn)正常；

Ⅰ級：疑似病變，有局限性的軟骨下硬化，骨髓存在局限性的脂肪堆積，關節(jié)炎程度輕微，侵蝕位置在2處以內；

Ⅱ級：中度硬化，骨髓存在局限性的脂肪堆積，侵蝕位置在2處或以上，有輕微的骶骼關節(jié)炎癥反應；

Ⅲ級：硬化嚴重，脂肪堆積情況普遍，腰椎活動能力嚴重受限，部分關節(jié)發(fā)生強直；

Ⅳ級：嚴重異常，完全性關節(jié)強直4級。

4.MRI各征象意義分析

骨髓水腫：骨髓水腫既是骶骼關節(jié)炎的一種特征，也是骶骼關節(jié)炎的一種活動表現(xiàn)。研究人員發(fā)現(xiàn)MRI檢出時，關節(jié)骨髓水腫可單獨出現(xiàn)，認為該現(xiàn)象是最早期的骶骼關節(jié)炎改變，也有人認為是一種繼發(fā)于軟骨的炎性表現(xiàn)。

骨髓脂肪沉積：目前人們對骶骼關節(jié)骨髓中脂肪沉積的意義還存在一定爭議，有研究人員發(fā)現(xiàn)在正常人中也會顯示骶骼骨片狀脂肪信號，但研究人員通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，軟骨下脂肪浸潤是骶骼關節(jié)炎的一種征象，其與正常人骶骼關節(jié)中的脂肪信號分布特點存在一定差異，骶骼關節(jié)炎患者脂肪沉積表現(xiàn)為斑片狀影或窄條狀影，同時伴有骨質硬化或骨質侵蝕。而正常人的骶骼脂肪信號呈對稱性分布，也不存在骨質硬化、骨質侵蝕[5]。所以非對稱性的脂肪沉積是骶骼關節(jié)炎的重要征象。但該征象與患者年齡存在一定關系，年長者中較為多見，所以脂肪沉積的生理因素還需進行深入研究。

軟骨滑膜異常：軟骨滑膜異常是MRI診斷骶骼關節(jié)炎的主要征象，軟骨滑膜異常主要表現(xiàn)有基質變性纖維化、關節(jié)軟骨局灶性減少、炎癥細胞浸潤。與正常人相比較，骶骼關節(jié)炎患者軟骨下骨板正常率較低，軟骨峽谷板侵蝕、中斷的發(fā)生率較高[6]。此外，軟骨厚度也存在較大差異，該表現(xiàn)與軟骨病變間有一定關聯(lián)。

骨質侵蝕、骨質硬化：骨質硬化、骨質侵蝕是MRI診斷強直性脊柱炎骶骼關節(jié)病變的重要影像學特征，常較晚出現(xiàn)，早期骶骼關節(jié)病變多不存在骨質侵蝕、骨質硬化。骶骼關節(jié)病變患者骨質硬化且伴有關節(jié)面侵蝕。需要注意的是，骶骼側關節(jié)面正常時也會伴有骨侵蝕氧改變，周圍無硬化以及骼骨側關節(jié)面正常時，不可誤診為骶骼關節(jié)炎。MRI診斷時還應與結核性骶骼關節(jié)炎、致密性骼骨炎進行鑒別。

5.結語

綜上所述，強直性脊柱炎骶骼關節(jié)病變是一種自身免疫性慢性疾病，早期病情隱匿，實驗室與臨床檢查均不典型，診斷難度較大，誤診率較高。隨著病程進展，晚期會導致脊柱畸形、強直，嚴重影響患者生活質量。影像學檢查是臨床診斷該疾病的主要方法，與其他影像學檢查技術相比較，MRI具有分辨率高、多平面成像的優(yōu)點，還能觀察到骨髓水腫、軟骨病變，進而能顯著提高早期強直性脊柱炎骶骼關節(jié)病變的診斷準確率，為臨床制定干預方案提供有力依據。