梁濱 天津市寧河區(qū)醫(yī)院 （天津 301500）

內(nèi)容提要：隨著對(duì)腹股溝疝病理生理改變的深入認(rèn)識(shí)，腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)得到重視，人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)水平和服務(wù)能力的要求也越來越高。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后疼痛較嚴(yán)重、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高，給患者造成了極大的痛苦和精神壓力。對(duì)此，如何減輕患者術(shù)后疼痛、恢復(fù)時(shí)間，成為當(dāng)前臨床上的重要問題，并且也得到越來越多的關(guān)注。而腹腔鏡應(yīng)用于腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，正是這些研究中的成果。因此，對(duì)腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行分析有著重要的意義。

腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)則是利用一體成型的人工網(wǎng)片來修補(bǔ)并加強(qiáng)受損的腹壁缺口，可擋住腹壁的壓力，減少患者術(shù)后疼痛與復(fù)發(fā)的可能性[1]。而腹腔鏡則具有術(shù)野清晰的特點(diǎn)，對(duì)患者內(nèi)環(huán)情況和其對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)能清楚的展示，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。其術(shù)后疼痛小，使患者可以早期下床活動(dòng)，一定程度上縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)；該手術(shù)有放大作用，能使血管辨認(rèn)清晰，不易損傷[2]。因此，腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝得到越來越多的關(guān)注，并在臨床上開始得到較好使用，下文對(duì)腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行敘述。

1.腹腔鏡的概念及其意義

1.1 腹腔鏡的概念

腹腔鏡與電子胃鏡相似，是一種帶有微型攝像頭的器械。通常腹腔鏡的傷口在肚臍處為1cm長(zhǎng)，下腹部側(cè)則各為0.5cm的傷口，在手術(shù)完成后，只需做簡(jiǎn)單的縫合[3]。通過對(duì)腹腔鏡的使用，能夠顯著改善患者在術(shù)后期間產(chǎn)生的疼痛感，并可緩解患者不良的心理情緒，讓患者早日恢復(fù)。近年來，腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，使醫(yī)者能清晰地看到腹腔內(nèi)組織和臟器情況，可以迅速明確診斷，還可在腹腔鏡下進(jìn)行其他的手術(shù)治療[4]，從最大限度上縮短患者的住院時(shí)間。且手術(shù)安全、恢復(fù)快，避免了鄰近幽門切除后所導(dǎo)致的狹窄危險(xiǎn)。

1.2 腹腔鏡的意義

腹腔鏡可在直視下進(jìn)行精準(zhǔn)的局部切除，創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)切開10～20cm腹壁時(shí)對(duì)皮膚、皮下組織及肌肉的損傷，對(duì)胃腸道的干擾小，有助于預(yù)防腸粘連，是目前應(yīng)用最理想的方式[5]。同時(shí)，對(duì)腹腔干擾也較小，切口小，遠(yuǎn)離腹股溝區(qū)，傷口的感染率低[6]，能使患者早日回到正常生活中，不限制活動(dòng)，從而受到越來越多醫(yī)師的推崇。由于傳統(tǒng)開放疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝處做切口，形成疤痕后，會(huì)不同程度導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)的不便，而腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)則完美的解決了這個(gè)問題。與各種不同的開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行臨床效果比較而言，腹腔鏡手術(shù)是腹股溝疝修補(bǔ)的一種更為可靠安全的手術(shù)方法。

2.腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的意義

腹股溝區(qū)是前外下腹壁的一個(gè)三角形區(qū)域，其下為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外緣，上為髂前上棘至腹直肌外緣的一條水平線，而腹股溝疝則發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝，可分為斜疝和直疝兩種。其中斜疝是最為常見的腹外疝，發(fā)病率約占全部腹外疝的70%～90%，多發(fā)為男性，右側(cè)比左側(cè)較之多見，老年患者常合并前列腺增生癥。治療流程主要是，分離腱膜上下深面，將腹股溝韌帶及聯(lián)合腱充分暴露出來，在內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎，多余的疝囊剪去，接著縫合傷口；對(duì)于斜疝，環(huán)形切開內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜，游離腹膜外間隙；對(duì)于直疝，環(huán)形切開三角腹橫筋膜，解剖疝囊，再順疝囊頸切開腹橫筋膜一周，游離腹膜前間隙，最后將環(huán)形補(bǔ)片放入間隙中，關(guān)閉內(nèi)環(huán)切口；出血狀況，可通過在腹外斜肌腱膜下紡織負(fù)壓引流管。其中，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況均較好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)是前入路，腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是后入路，僅切開一層膜，并可以把斜疝、直疝、股疝同時(shí)修補(bǔ)，復(fù)發(fā)率低、舒適度好、操作難點(diǎn)小，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高康復(fù)效果。還可觀察其他病癥，對(duì)其進(jìn)行診斷和治療。

3.腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的實(shí)施

正是由于腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果顯著，因此在目前也得到了較好的應(yīng)用。下面對(duì)腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的實(shí)施和應(yīng)用進(jìn)行敘述。

3.1 手術(shù)方法

患者在術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，置入導(dǎo)尿管，全身麻醉，于臍緣處1cm切口建立氣腹壓力，再將腹腔鏡置入，于左右兩側(cè)腹壁處取5mm切口，作為操作孔，清楚觀察患者，對(duì)腹腔器官進(jìn)行排查，尋找疝囊和內(nèi)環(huán)口，對(duì)對(duì)側(cè)的腹股溝區(qū)進(jìn)行觀察，排除隱匿性疝，進(jìn)一步的明確疝的大小、規(guī)格、類型及形狀；再將腹膜切開，注意勿對(duì)膀胱造成損傷，分離腹膜瓣、腹壁下血管等組織，使其完全剝離；若疝囊較大的患者，則通過在疝環(huán)處切斷并將疝囊留置原位置；若疝囊較小的患者，則可直接切除；對(duì)于直疝患者，需要將腹膜前脂肪組織從疝囊中拉出并切斷，再可將疝囊切除，后逐步分離精索、韌帶；將腹膜的間隙分離開來，內(nèi)側(cè)到腹直肌外側(cè)與恥骨聯(lián)合；再將網(wǎng)片置入在腹腔中，其網(wǎng)片大小為覆蓋缺損部位為佳，使用錨釘進(jìn)行最后固定方法，后進(jìn)行縫合腹膜。觀察患者在手術(shù)后的手術(shù)時(shí)間、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，觀察在應(yīng)用腹腔鏡用作手術(shù)治療過程中的復(fù)發(fā)率情況。

3.2 應(yīng)用價(jià)值

腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝時(shí)，可同時(shí)直接解決斜疝、股疝、直疝的問題，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療無法進(jìn)一步對(duì)股疝進(jìn)行治療，并手術(shù)創(chuàng)傷面較大、切口大、有著損害神經(jīng)的較大可能性，對(duì)患者術(shù)后疼痛率增加，個(gè)別患者還會(huì)出現(xiàn)局部變硬、異物感等不適情況。而腹腔鏡用作于腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中，則可避免此類癥狀的發(fā)生，主要因素在于切口小、創(chuàng)傷不大，且補(bǔ)片等操作步驟遠(yuǎn)離腹股溝和神經(jīng)，最大程度上的避免了對(duì)神經(jīng)的傷害，患者出現(xiàn)不適情況降低，感染及并發(fā)癥的發(fā)生率也降低。

4.結(jié)論

綜上所述，腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝在當(dāng)前的使用已經(jīng)越來越廣泛。同時(shí)，腹股溝疝手術(shù)關(guān)鍵在于尋找疝囊，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，術(shù)中需層層解剖腹股溝管，再尋找疝囊，對(duì)血管壁及精索的損傷較大，切口創(chuàng)傷面大，致使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛感明顯，并發(fā)癥的發(fā)生率高。在腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是最佳的治療腹股溝疝手術(shù)方法，腹腔鏡具有術(shù)野清晰的特點(diǎn)，利于快速尋找疝囊，同時(shí)避免了層層解剖腹股溝管，減少了傳統(tǒng)手術(shù)中對(duì)血管壁及精索的傷害。由此可見，腹腔鏡在腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)可以在治療腹股溝疝患者起到更好的臨床效果，有較高的使用價(jià)值。