李學(xué)成

一、全科醫(yī)生的功能定位及其制度體系

(一)全科醫(yī)生的功能定位

全科醫(yī)生(general practitioner,GP)是初級醫(yī)療保健系統(tǒng)中具備全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能的醫(yī)學(xué)人才，被譽為居民健康與醫(yī)療費用的“守門人”。

全科醫(yī)生產(chǎn)生于18世紀(jì)北美洲的通科醫(yī)生。[1]18世紀(jì)，歐洲興起了向北美大陸的移民熱，一些內(nèi)科醫(yī)生也遷移到了美洲。由于醫(yī)生短缺，內(nèi)科醫(yī)生不得不打破原有行業(yè)界限，向病人提供諸如驗?zāi)?、配藥、放血、灌腸、縫合等醫(yī)療服務(wù)，這類醫(yī)生由于通曉各類醫(yī)學(xué)知識，被稱為“通科醫(yī)生”。例如，當(dāng)時弗吉尼亞一位名叫約翰·譚南的醫(yī)生在《每個人都是自己的醫(yī)生：可憐的殖民者醫(yī)生》一書中，對專科醫(yī)生收取過高的醫(yī)療費、使用糟糕的治療法等行為大加抨擊，并向那些付不起“醫(yī)生診視費”的窮人推薦各種既便宜又方便的診療方法。[2]34519世紀(jì)初，英國的Lancet雜志首次將這類具有多種技能的醫(yī)生稱為“general practitioner”(GP)。20世紀(jì)以來的工業(yè)革命促進(jìn)了生物學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展，X射線、血壓計、心電圖機等一系列新技術(shù)的發(fā)明和使用，使醫(yī)學(xué)專業(yè)化突飛猛進(jìn)并形成了眾多醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。尤其是20世紀(jì)40年代以來，青霉素、各種傳染病疫苗、抗生素和維生素類藥物的研制成功，使專科醫(yī)學(xué)廣受關(guān)注并得到長足發(fā)展。?？漆t(yī)學(xué)日漸取代通科醫(yī)學(xué)，通科醫(yī)生也由于沒有用武之地而紛紛改行。20世紀(jì)50年代以來，人口老齡化引發(fā)的各種老年病、慢性病呈現(xiàn)上升趨勢，老年人和慢性病患者需要醫(yī)生在社區(qū)甚至在患者家中長期陪伴并照顧他們。由于專科醫(yī)學(xué)越來越注重?？漆t(yī)生某一方面醫(yī)學(xué)知識的培養(yǎng)，專科醫(yī)生對于非本專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識十分陌生，而社區(qū)居民大部分的醫(yī)療保健問題只有全面掌握醫(yī)學(xué)知識的通科醫(yī)生方能應(yīng)對。在英國，健康保險制度的推廣使得通科醫(yī)生復(fù)興并承擔(dān)起社區(qū)居民衛(wèi)生保健 “守門人”的職責(zé)。昔日的通科醫(yī)生在公眾的呼吁聲中重新回歸到社區(qū)。美國、加拿大、澳大利亞等國將通科醫(yī)生稱為“家庭醫(yī)師”(family physician)，還成立了全國性的家庭醫(yī)師協(xié)會或?qū)W院，家庭醫(yī)學(xué)也成為與其他?？漆t(yī)學(xué)并列的一門醫(yī)學(xué)專科。我國香港地區(qū)也建立了通科醫(yī)學(xué)這一醫(yī)學(xué)專科，考慮到容易使人誤解通科醫(yī)生只“通”不專，遂在翻譯“general”時將其翻譯為“全”，說明這類醫(yī)生可以為患者提供全方位、全過程的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生成為同一種醫(yī)生的兩種不同稱謂。[3]25

全科醫(yī)生的全科醫(yī)療服務(wù)具有如下鮮明特色：一是綜合人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化培養(yǎng)，熟練掌握內(nèi)科、外科、兒科、婦科等基本醫(yī)療的預(yù)防、治療、康復(fù)、保健以及提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知識和技能，為居民生活中的常見病、多發(fā)病和慢性病等提供全面的醫(yī)療服務(wù)，同時為家庭和社區(qū)提供健康宣傳、衛(wèi)生保健以及計劃生育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生接受過醫(yī)學(xué)人文教育并將人文醫(yī)學(xué)理念貫穿于整個執(zhí)業(yè)始終，有助于形成平等、和諧、健康的醫(yī)患關(guān)系。二是方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。可及意味著簽約居民可以比較方便地與簽約全科醫(yī)生取得聯(lián)系，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是連續(xù)協(xié)調(diào)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如果無法滿足居民需求(如急性病、疑難病等)，將轉(zhuǎn)診至適宜的上級醫(yī)院接受治療，接受醫(yī)院治療后的康復(fù)服務(wù)仍需由居民的簽約全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。全科醫(yī)生通過轉(zhuǎn)診制度充當(dāng)簽約居民與上級醫(yī)療機構(gòu)之間的橋梁。四是居民醫(yī)療費用的合理控制。建立簽約服務(wù)關(guān)系后，簽約居民及其家庭成員有健康需求時，應(yīng)當(dāng)首先尋求簽約全科醫(yī)生及其團(tuán)隊的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生專業(yè)化的全科醫(yī)療服務(wù)，以“控費”效果作為績效重要考核指標(biāo)。全科醫(yī)生績效收入與簽約對象合理、正常的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)聯(lián)，不正常的醫(yī)療費用增幅或為刻意“控費”而人為減少醫(yī)療費用支出，都將嚴(yán)重影響全科醫(yī)生及其團(tuán)隊的績效收入。除此之外，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能定位或不屬于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的診療項目，全科醫(yī)生將按照轉(zhuǎn)診制度把簽約對象轉(zhuǎn)診至適宜的上級醫(yī)療機構(gòu)就診。作為“守門人”，全科醫(yī)生可以有效遏制簽約對象有健康需求時直接前往二、三級醫(yī)療機構(gòu)盲目就醫(yī)的情況發(fā)生。

(二)我國的全科醫(yī)生制度體系

在新醫(yī)改基本文件的引導(dǎo)下，我國全科醫(yī)生制度體系與脈絡(luò)已初步形成。根據(jù)國務(wù)院建立全科醫(yī)生制度文件的相關(guān)規(guī)定，以全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的取得為標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生制度包括全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度。

其一，全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度本質(zhì)上歸屬于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的醫(yī)學(xué)教育制度，與全科醫(yī)生在分級診療制度體系中的執(zhí)業(yè)活動及其功能定位有內(nèi)在聯(lián)系。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度是全科醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系并按約提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前提與基礎(chǔ)。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已被納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度范疇且制度規(guī)范體系日益健全，但需對全科醫(yī)生培養(yǎng)相關(guān)制度進(jìn)行整合化設(shè)計。

其二，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度是全科醫(yī)生制度具體運作及其保障機制的制度設(shè)計。從廣義上講，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度應(yīng)包括全科醫(yī)生簽約執(zhí)業(yè)制度、全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)制度、全科醫(yī)生首診服務(wù)制度與全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展制度。簽約執(zhí)業(yè)制度是指全科醫(yī)生與居民簽訂提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)議，根據(jù)協(xié)議約定向簽約對象及其家庭成員提供符合協(xié)議約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。團(tuán)隊服務(wù)制度的目的在于形成以全科醫(yī)生為核心成員、由不同醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景和技能的醫(yī)護(hù)人員組成、團(tuán)隊成員間分工明確的制度化合作機制，為簽約對象提供全面的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。首診服務(wù)制度是在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中構(gòu)建的、全科團(tuán)隊為簽約居民及其家庭成員提供初次診療服務(wù)并將符合條件的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生制度設(shè)計，是分級診療制度得以建立的基礎(chǔ)。執(zhí)業(yè)發(fā)展制度是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生通過簽約方式，在向社區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，基于全科醫(yī)生這一特定執(zhí)業(yè)身份所能依法享有的、由多種激勵機制予以保障的自由與利益制度集合體。在這四種具體的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度中，簽約執(zhí)業(yè)制度是服務(wù)關(guān)系建立的基礎(chǔ)，團(tuán)隊服務(wù)制度是服務(wù)的主要形式，首診服務(wù)制度是全科醫(yī)生制度的核心特色，執(zhí)業(yè)發(fā)展制度是全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的保障。

二、全科醫(yī)生制度的新醫(yī)改設(shè)計理念

(一)貫徹“?；尽娀鶎?、建機制”原則的基礎(chǔ)性制度設(shè)計

李克強總理指出，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革積累了一些經(jīng)驗，其中重要的一點就是堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則。[4]全科醫(yī)生制度正是實現(xiàn)這一基本原則的基礎(chǔ)性制度設(shè)計。

“?；尽币蟠_保基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，滿足廣大居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。新醫(yī)改最大的亮點就在于將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中分離出來并作為公共產(chǎn)品向全民提供。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)廣大居民的生命權(quán)和健康權(quán)之保障及社會穩(wěn)定與和諧，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中居于核心地位?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者是以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員。全科醫(yī)生通過與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系并以全科團(tuán)隊方式提供符合約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全方位需求。因此，全科醫(yī)生制度是“?；尽痹瓌t的核心制度設(shè)計。

“強基層”要求健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)并提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)主要是城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或服務(wù)站)和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)療室，全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的核心成員和主力軍。只有配備大量合格的全科醫(yī)生，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力才能提升，才能確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)滿足廣大居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度建設(shè)和執(zhí)業(yè)能力提升，將有助于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力。

“建機制”要求構(gòu)建富有效率和公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生體制。制度建設(shè)是“新醫(yī)改”的內(nèi)在要求，構(gòu)建“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制，必須將制度建設(shè)擺在首位。所有居民都有權(quán)利獲得自己的全科醫(yī)生并接受簽約全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有權(quán)選擇全科醫(yī)生并對全科醫(yī)生的服務(wù)做出評價、進(jìn)行投訴。全科醫(yī)生必須公平對待每一位簽約居民，依法提供全面、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并保障每一位就診居民的知情、同意等法定權(quán)利和其他合法訴求。全科醫(yī)生制度有利于廣大居民公平獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的制度設(shè)計

全科醫(yī)生制度是醫(yī)療衛(wèi)生資源在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中合理配置的體現(xiàn)。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與二、三醫(yī)療服務(wù)體系形成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)狀系統(tǒng)，以滿足人們多層次的就醫(yī)需求。不同醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方式即醫(yī)療衛(wèi)生資源的流向和利用，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平享有和高效利用有深刻影響。[5]51-52

醫(yī)療衛(wèi)生資源在這三個層級合理配置的目標(biāo)是追求有效率的公平。[6]89-103醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性實質(zhì)是各類社會主體享用醫(yī)療衛(wèi)生資源中的地位和占有比例的公平性。在分級診療體系中，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系最大限度地實現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性，在基本醫(yī)療保障的范圍內(nèi)，以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療機構(gòu)面向所有服務(wù)對象并為之提供?？漆t(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)之外的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。專科和高端醫(yī)療資源配置于二、三級醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)對象則是經(jīng)過初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過濾之后需要特殊治療的患者。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率體現(xiàn)在不同層級的醫(yī)療服務(wù)體系之間的無縫銜接。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的患者如何高效地進(jìn)入二、三級醫(yī)療服務(wù)體系，需要建立科學(xué)的首診制度和轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療衛(wèi)生資源在分級診療體系三個層級之間的合理配置，體現(xiàn)了公平與效率的價值理念。需要注意的是，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是分級診療體系三個層級中最為基礎(chǔ)并實現(xiàn)各層級之間“潤滑作用”的關(guān)鍵一環(huán)，全科醫(yī)生則是這一層級的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要承擔(dān)者。有效率的公平這一醫(yī)療衛(wèi)生資源配置目標(biāo)的實現(xiàn)，取決于全科醫(yī)生在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的權(quán)利配置與權(quán)利保障。

我國整體上尚未建立起真正意義上的分級診療體系。2015年5月27日，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，指出32.69%的醫(yī)師每周工作超60個小時，除了高強度和超負(fù)荷的工作外，醫(yī)師們還要面對患者和社會的不理解與責(zé)難，這種無所適從讓醫(yī)師們難以應(yīng)付。[7]這里的“醫(yī)師”應(yīng)特指二、三級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生，不應(yīng)包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生。二、三級醫(yī)療機構(gòu)里的?？漆t(yī)生工作量的超負(fù)荷說明我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不合理。從“保基本、強基層、建機制”的新醫(yī)改經(jīng)驗來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置圖景應(yīng)為金字塔形，底座為初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，往上分別為分工明確的二、三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的優(yōu)先性和重要性也應(yīng)遵從自下而上的配置規(guī)律。然而，我國目前醫(yī)療資源配置的圖景恰恰與此相反，整個醫(yī)療資源配置圖景呈倒金字塔形，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，人才流失嚴(yán)重，二、三級醫(yī)療服務(wù)體系占據(jù)了絕大多數(shù)的醫(yī)療資源?；颊呔歪t(yī)沒有任何限制，可以直接前往想去的任何醫(yī)院，二、三級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，醫(yī)生工作量超負(fù)荷也就不足為奇，醫(yī)鬧、醫(yī)暴現(xiàn)象更是時有發(fā)生。建立規(guī)范科學(xué)的分級診療體系，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是基礎(chǔ)與核心，全科醫(yī)生則是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的制度設(shè)計中具有舉足輕重的地位。

三、全科醫(yī)生制度的法治化動因

(一)醫(yī)療民生保障法治化的必然要求

全科醫(yī)生制度法治化是實現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的必由之路，是全面依法治國方略的必然要求。法治作為治國理政的基本方式，必須堅持運用法治思維和法治方式建設(shè)法治中國。[8]黨的十八屆四中全會提出要加強醫(yī)療衛(wèi)生等重點領(lǐng)域立法，依法保障公民權(quán)利，實現(xiàn)公民權(quán)利保障法治化。立法應(yīng)與改革決策相銜接，做到重大改革于法有據(jù)，立法要主動適應(yīng)改革和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要。

全面依法治國，必須著重關(guān)注社會民生。全科醫(yī)生制度作為關(guān)涉重大民生保障的制度設(shè)計，作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要提供者的制度設(shè)計，立法要主動適應(yīng)改革的需要并做到重大改革于法有據(jù)。改革開放后兩次醫(yī)改均為政策推進(jìn)模式，民眾“看病難、看病貴”難題不僅沒有緩解，反而有加劇的趨勢。政策層面的政治宣示和各級政府的層層落實，作為一種制度的建構(gòu)技術(shù)是否具有合理性，從法治視角來看，值得反思。改革開放以來，我國法治建設(shè)取得的進(jìn)步有目共睹，但在民生領(lǐng)域尤其是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法治建設(shè)仍存在欠缺。醫(yī)療領(lǐng)域欠缺醫(yī)療基本法、醫(yī)療保障法、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法、以全科醫(yī)生為代表的提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人力資源法等。每次醫(yī)改均采取政策推進(jìn)模式，醫(yī)改的制度化運作缺乏法治調(diào)控，效果并不理想。黨的十八屆四中全會明確提出了立法要主動適應(yīng)改革的需要并做到重大改革于法有據(jù)。這是改革開放40年后，黨和政府對于改革與法治關(guān)系的深刻反思。只有以法治為基礎(chǔ)的改革，才能保障改革的順利進(jìn)行并鞏固改革成果。

(二)醫(yī)療政治體制改革法治化的必然要求

全科醫(yī)生制度改革屬于政治體制改革，法治化是確認(rèn)和鞏固政治體制改革成果的必然選擇和歸宿。政治必須能夠借助正義、法的安定性和合目的性的標(biāo)準(zhǔn)加以評判。[9]4政治體制改革應(yīng)當(dāng)符合正義和社會發(fā)展規(guī)律，基于對政治權(quán)力濫用的警覺和行政權(quán)力的規(guī)范運作，必須通過法治化的辦法對政治體制改革成果予以規(guī)范和確認(rèn)?！氨；尽娀鶎?、建機制”是新醫(yī)改的基本經(jīng)驗之一，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實行政府主導(dǎo)，即政府有責(zé)任通過制度建構(gòu)向全民提供安全、有效、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)生制度是政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要制度設(shè)計。因此，全科醫(yī)生制度改革作為政治體制改革的一部分，應(yīng)當(dāng)從法治化的視角進(jìn)行研究，及時總結(jié)經(jīng)驗并作為政治體制改革的成果予以規(guī)范化。全科醫(yī)生制度改革本身涉及一系列相關(guān)政治體制改革，例如，執(zhí)業(yè)發(fā)展制度的改革，涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師職稱評定制度的改革、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊制度改革和醫(yī)療事業(yè)單位績效工資制度改革；社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診制度改革，涉及醫(yī)療資源再分配的公立醫(yī)院法人制度改革等；貫穿整個全科醫(yī)生制度改革始終的醫(yī)保制度改革和相應(yīng)領(lǐng)域行政管理體制改革等。

全科醫(yī)生制度改革是整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政治體制改革的一環(huán)，如何在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政治體制改革實現(xiàn)法治化，學(xué)者們的觀點不盡一致。筆者認(rèn)為，應(yīng)從微觀層面介入醫(yī)療衛(wèi)生立法領(lǐng)域進(jìn)而實現(xiàn)整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法治化，全科醫(yī)生制度作為提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性制度設(shè)計，其法治化將為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法治化乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法治化奠定基礎(chǔ)。[10]全科醫(yī)生制度法治化能達(dá)到“倒逼”醫(yī)療政治體制改革的功效。

(三)醫(yī)療秩序規(guī)范化的必然要求

任何一項制度安排都離不開秩序的“閥門”，醫(yī)療活動亦是如此。我國目前醫(yī)改推進(jìn)的動力皆來源于國務(wù)院及有關(guān)部委、地方省市人民政府及有關(guān)部門的政策文件。各地貫徹中央文件精神的做法不盡相同，進(jìn)度各異，甚至在同一省內(nèi)各地區(qū)的做法和步調(diào)也不相同。在我國，政策具有綱領(lǐng)性、統(tǒng)籌性和原則性，不具有法律拘束力。政策作為構(gòu)建新型醫(yī)療秩序的主要手段，與法律相比，在實施領(lǐng)域和制度構(gòu)建效果方面存在制度性危機。

醫(yī)療秩序的規(guī)范化迫使我們思考，以何種手段或方法來規(guī)范醫(yī)療秩序并使之持續(xù)運轉(zhuǎn)、富于生命力？按照龐德的“社會控制”理論，社會控制主要手段是道德、宗教和法律。宗教在現(xiàn)代社會管理領(lǐng)域日漸式微，醫(yī)療秩序的規(guī)范化與宗教已不存在任何牽連。倫理化的道德規(guī)范也難以保障醫(yī)療秩序的規(guī)范化、制度化和實施的有效性。進(jìn)入近代社會以來，社會控制已經(jīng)完全世俗化，法律成為主要的社會控制手段。法律的目的是維護(hù)、促進(jìn)和傳送文明，而文明是人類力量不斷地更加完善的發(fā)展，文明必須摒棄專橫的、固執(zhí)的自作主張，而代之以理性。[11]10-13以理性為基礎(chǔ)并依靠法律作為社會控制手段的文明社會制度，法律的規(guī)范性、確定性、可預(yù)期性、可執(zhí)行性，都是確保社會秩序向著法律背后之“理想成分”方向邁進(jìn)的保障。法律作為近現(xiàn)代社會控制的主要手段，與道德、宗教相比，具有無比的優(yōu)越性。就醫(yī)療秩序而言，凡是重大改革必須要于法有據(jù)，全面依法治國必然要求醫(yī)療秩序的規(guī)范化和法治化。

四、全科醫(yī)生制度法治化的立法進(jìn)路

全科醫(yī)生法律制度是關(guān)于全科醫(yī)生的法律規(guī)范集合體。這些法律規(guī)范如何配置和協(xié)調(diào)，從而形成體系完備、科學(xué)合理和符合法治原則的法治結(jié)構(gòu)，便是全科醫(yī)生立法模式的選擇問題。筆者認(rèn)為，全科醫(yī)生制度法治化的立法進(jìn)路應(yīng)當(dāng)考慮整個醫(yī)改背景和其具體制度的復(fù)雜性，尊重全科醫(yī)生制度立法規(guī)律。全科醫(yī)生制度立法模式，應(yīng)當(dāng)采取三層級的立法策略。

第一層級是全科醫(yī)生法律制度原則性規(guī)范。這類法律規(guī)范的功能在于規(guī)范全科醫(yī)生在我國分級診療制度中的職責(zé)和要求，應(yīng)將全科醫(yī)生的簽約執(zhí)業(yè)方式、團(tuán)隊服務(wù)模式、首診服務(wù)模式及全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的原則性法律規(guī)范，納入基本醫(yī)療衛(wèi)生保障法的規(guī)范領(lǐng)域，并與該法中基本醫(yī)療保險制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)制度等，形成相互配合、相互協(xié)調(diào)的規(guī)范體系。全科醫(yī)生法律制度原則性規(guī)范主要表現(xiàn)為，全科醫(yī)生是居民健康與醫(yī)療費用的“守門人”，是分級診療制度中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的具體提供者；全科醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系并以全科團(tuán)隊方式為簽約居民及其家庭成員提供符合約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)由取得臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、經(jīng)過衛(wèi)生行政部門注冊而取得全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的專業(yè)人員提供；全科醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)具有全面性、可及性、連續(xù)性、人性化的特點；全科醫(yī)生及其團(tuán)隊實行首診服務(wù)模式，簽約居民應(yīng)當(dāng)根據(jù)簽約協(xié)議書的約定，選擇簽約全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，符合轉(zhuǎn)診條件時應(yīng)由全科醫(yī)生根據(jù)法定轉(zhuǎn)診程序?qū)⒑灱s對象轉(zhuǎn)診至適宜的上級醫(yī)療機構(gòu)。

第二層級是全科醫(yī)生制度的綜合性法律。其一，全科醫(yī)生制度的綜合性法律是全面規(guī)范全科醫(yī)生基本法律制度的法律規(guī)范體系，主要內(nèi)容應(yīng)包括全科醫(yī)生簽約執(zhí)業(yè)法律制度(如全科醫(yī)生概念、簽約主體與簽約協(xié)議名稱、全科醫(yī)生簽約執(zhí)業(yè)主要義務(wù)、簽約對象主要權(quán)利與義務(wù)等)、全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式法律制度(如全科團(tuán)隊及其名稱、全科團(tuán)隊基本成員、全科團(tuán)隊非基本成員、全科團(tuán)隊外部協(xié)作機制、全科團(tuán)隊主動服務(wù)機制等)、全科醫(yī)生首診服務(wù)模式法律制度(如全科醫(yī)生首診權(quán)規(guī)范與轉(zhuǎn)診權(quán)規(guī)范等)、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展法律制度(如全科醫(yī)生職稱制度體系、執(zhí)業(yè)類別與執(zhí)業(yè)范圍的變更權(quán)利、全科醫(yī)生績效工資制度規(guī)范等)。除此之外，還當(dāng)明確規(guī)定全科醫(yī)生培養(yǎng)法律制度的具體要求。其二，與納入基本醫(yī)療衛(wèi)生保障法中的全科醫(yī)生原則性規(guī)范相比，全科醫(yī)生制度的綜合性法律將全科醫(yī)生具體法律制度規(guī)范化并全面細(xì)化每一部分的具體法律規(guī)范要素，使其成為全科醫(yī)生法律制度的基本法。其三，全科醫(yī)生制度的綜合性法律采用何種法律形式值得探討。就現(xiàn)階段而言，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障法尚未出臺，全科醫(yī)生制度的綜合性法律宜由全國人大常委會修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并以法律形式將全科醫(yī)生綜合性法律規(guī)范納入《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，采取專章形式予以規(guī)定，以突顯全科醫(yī)生不同于其他?？漆t(yī)生在分級診療制度中的特殊功能。[12]但從長遠(yuǎn)來看，基于全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生在分級診療制度中地位與功能的顯著差異，可以考慮單獨立法。除采取法律形式之外，也可由國務(wù)院制定全科醫(yī)生制度的綜合性行政法規(guī)，與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》形成特別法與普通法、下位法與上位法關(guān)系?？紤]到效力等級與部門利益，不宜以部門規(guī)章形式制定，而應(yīng)以行政法規(guī)的形式制定全科醫(yī)生制度綜合性法律規(guī)范。就地方立法而言，在全科醫(yī)生制度的綜合性法律或行政法規(guī)出臺之前，省級人大或省級人民政府可根據(jù)《立法法》的權(quán)限規(guī)定，出臺全科醫(yī)生制度地方性法規(guī)或政府規(guī)章，以便在本省(區(qū)、市)范圍內(nèi)適用；在全科醫(yī)生制度法律或行政法規(guī)出臺后，應(yīng)做出相應(yīng)修訂或廢除。

第三層級為全科醫(yī)生法律制度的某一類具體制度的細(xì)化。其一，全科醫(yī)生某一類細(xì)化性法律制度是在全科醫(yī)生綜合性法律、行政法規(guī)、省級地方性法規(guī)或省級政府規(guī)章基礎(chǔ)上，對有必要進(jìn)一步做出具體規(guī)范以便于實踐操作的全科醫(yī)生制度進(jìn)行的專門規(guī)范。它包括但不限于全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)辦法、全科醫(yī)生簽約規(guī)范、全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)規(guī)范、全科醫(yī)生職稱制度管理辦法、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍變更管理辦法、全科醫(yī)生績效工資制度改革辦法等。其二，就立法策略而言，在全科醫(yī)生綜合性法律出臺之前，可考慮就上述全科醫(yī)生制度制定專門的行政法規(guī)或部門規(guī)章；在法律、行政法規(guī)均缺位的情況下，可考慮由省級人大或省級人民政府制定省級地方性法規(guī)或省級政府規(guī)章形式的綜合性全科醫(yī)生法律制度；在省級地方性法規(guī)或省級政府規(guī)章也尚未就全科醫(yī)生制度做出綜合性法律規(guī)定時，可考慮由省級政府出臺全科醫(yī)生某一方面制度的省級政府規(guī)章，但不宜由省級政府某一部門或多部門聯(lián)合制定不屬于地方性法規(guī)或地方政府規(guī)章的所謂“規(guī)范性文件”。

全科醫(yī)生制度作為居民健康與醫(yī)療費用的“守門人”制度，已經(jīng)得到新醫(yī)改基本文件和國務(wù)院建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見的初步確認(rèn)。全國各地方全科醫(yī)生制度改革試點亦遵從黨中央和國務(wù)院文件精神，以地方性政策為制度推進(jìn)策略。全科醫(yī)生制度作為醫(yī)療衛(wèi)生重大民生領(lǐng)域改革，是確保新醫(yī)改“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)得以最終實現(xiàn)和醫(yī)療資源合理化配置的基礎(chǔ)性制度設(shè)計，應(yīng)將其納入法治化軌道并賦予此制度足夠的法治權(quán)威。