陳祖堯 江青山 唐洪波

改良乳突根治術(shù)以徹底清除病變、保持乳突中耳及外耳道之間的引流通暢是中耳膽脂瘤的主要治療方式。隨著耳顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，改良乳突根治術(shù)可同期完成III型鼓室成形術(shù)，同時(shí)達(dá)到提高聽力的目的，從而更好的提高患者術(shù)后療效。改良乳突根治術(shù)中多采用經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)，此方式可很好地促進(jìn)乳突腔的引流，但是術(shù)后干耳時(shí)間長，且外耳道口很大，影響患者外觀。本研究將經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)進(jìn)行改良并聯(lián)合乳突封閉技術(shù)應(yīng)用于改良乳突根治術(shù)中，探討其對(duì)中耳膽脂瘤患者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2016年1月～2018年6月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的中耳膽脂瘤Ⅱ期(PTAM系統(tǒng)分期)患者38例38耳為研究對(duì)象，咽鼓管功能均良好，兩窗功能正常，均符合改良乳突根治術(shù)的適應(yīng)癥；排除不可逆性咽鼓管堵塞，排除術(shù)前病變導(dǎo)致顱內(nèi)外耳源性并發(fā)癥，排除合并嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病及凝血功能障礙、急性上呼吸道感染及感音神經(jīng)性聾等。

38例患者隨機(jī)分為改良組20例和對(duì)照組18例，改良組男11例，女9例；對(duì)照組男9例，女9例：兩組患者病程、性別、年齡、術(shù)前平均聽閾以及術(shù)前外耳道口直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組術(shù)前年齡、病程、術(shù)前平均聽閾及外耳道口直徑比較

1.2手術(shù)方法 兩組患者均接受改良乳突根治術(shù)及III型鼓室成形術(shù)。兩組都取耳后常規(guī)切口，完成改良乳突根治術(shù)、III型鼓室成形術(shù)采用部分或全部人工聽骨重建聽骨鏈，耳屏軟骨修補(bǔ)鼓膜。然后對(duì)照組采用經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)：從外耳道切口開始自前向后將耳甲腔切開，直達(dá)耳甲腔后緣的軟骨，將切開的耳甲腔兩側(cè)軟骨以及深面的外耳道軟骨切除，形成上下兩“扇”形皮膚瓣，向后翻轉(zhuǎn)兩瓣分別與耳后切口的顳肌進(jìn)行縫合固定，擴(kuò)大外耳道口以完成耳甲腔成形; 向后將耳道皮瓣鋪置于面神經(jīng)嵴，碘仿紗條填塞術(shù)腔，縫合切口。改良組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行下列改進(jìn)：①耳后切口完成后，取顳肌筋膜備用乳突填塞；②磨除乳突鼓皮質(zhì)時(shí)，保留部分未污染骨粉備用乳突填塞；③耳甲腔成形之前，將乳突先用骨粉填塞，后用顳肌筋膜填塞于骨粉表面，將乳突腔填塞至與外耳道后方的面神經(jīng)嵴持平；④改良耳甲腔成形術(shù)：從外耳道切口開始自前向后將耳甲腔切開，僅僅切開外耳道口皮膚直達(dá)近耳甲腔軟骨，但不切開及暴露耳甲腔軟骨，將切開的皮膚形成兩“扇”形皮膚瓣，向后翻轉(zhuǎn)兩瓣分別與耳后切口的顳肌縫合固定。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后干耳時(shí)間；②術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前平均氣導(dǎo)純音聽閾降低值；③術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月外耳口直徑及其比值；④乳突術(shù)腔容積大小及乳突術(shù)腔容積與外耳道口直徑比，患者術(shù)后6月復(fù)查確認(rèn)其完全上皮且移植鼓膜完全生長良好不殘留穿孔后，清洗術(shù)耳時(shí)往乳突根治形成的術(shù)腔注射生理鹽水直至滿腔平外耳道口，然后將生理鹽水完全回收，測(cè)出乳突術(shù)腔容積，測(cè)量外耳道口的大小，然后計(jì)算乳突術(shù)腔容積與外耳道口直徑的比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較采用非配對(duì)組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表2可見，改良組患者術(shù)后干耳時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者的外耳道口直徑均大于術(shù)前，但改良組術(shù)后外耳道口直徑較對(duì)照組更小(P<0.05)，術(shù)后與術(shù)前外耳道口直徑比值明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明改良組外耳道口形態(tài)更接近術(shù)前形態(tài)，符合美觀。改良組乳突術(shù)腔容積明顯較對(duì)照組縮小(P<0.05)，但兩組間乳突術(shù)腔容積與外耳道口直徑比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后6個(gè)月聽力提高值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 改良組與對(duì)照組各臨床觀察指標(biāo)比較

3 討論

改良乳突根治和鼓室成形術(shù)是中耳膽脂瘤常用術(shù)式，改良乳突根治術(shù)后遺留一個(gè)大的乳突腔和小的外耳道口，使乳突腔與外界的氣體交換困難，因而乳突腔容易發(fā)生感染，致術(shù)腔痂皮堆積、肉芽生長、膽脂瘤復(fù)發(fā)等；外耳道口狹小，給術(shù)后觀察、換藥帶來不便，因此，改良乳突根治術(shù)需要加行耳甲腔成形術(shù)以匹配術(shù)腔[1,2]。

Portmann[3]于1983年提出外耳道口與乳突術(shù)腔氣流交換比例的基本理論，強(qiáng)調(diào)外耳道口大小與乳突術(shù)腔大小的匹配，若術(shù)腔過分寬闊而氣流量不足，術(shù)腔上皮化可能推遲或膽脂瘤上皮堆積轉(zhuǎn)化形成膽脂瘤。乳突根治術(shù)腔較大，未行乳突封閉或縮小時(shí)，為了獲得干耳，經(jīng)典的耳甲腔成形術(shù)則通過切除部分耳甲腔及外耳道軟骨以將外耳道口盡量擴(kuò)大，以匹配乳突根治術(shù)后形成的大術(shù)腔，保證術(shù)腔的引流與干耳。雖然改良乳突根治術(shù)聯(lián)合經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤治愈有著非常穩(wěn)定及滿意的療效，但是由于其術(shù)腔較大，上皮化時(shí)間長，完全干耳時(shí)間常需3～6月，而且經(jīng)典耳甲腔形成術(shù)形成的外耳道口直徑可達(dá)正常外耳道的2倍左右，影響患者外觀，尤其是年輕女性患者對(duì)此滿意率較低；同時(shí)，術(shù)后聽力提高不滿意的患者，因?yàn)檫^大外耳道口，對(duì)術(shù)后佩戴助聽器帶來了一定的困難或影響佩戴舒適度。有學(xué)者[4,5]通過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，只要控制好中耳乳突術(shù)腔的氣流量(V)和接觸氣流的術(shù)腔面積(S)的比值，有利于術(shù)后引流通暢，就能有效的達(dá)到干耳目的以及降低復(fù)發(fā)率。本研究在改良乳突根治術(shù)中用骨粉及顳肌筋膜填塞及封閉乳突腔，從而有效地控制了乳突術(shù)腔的氣流量，同時(shí)行不去除耳甲腔軟骨及外耳道軟骨的改良耳甲腔成形術(shù)式，建立了合適的接觸氣流的術(shù)腔面積，既很好地保證了術(shù)腔的引流與空氣交換，又增加了外耳道口的美觀程度。從文中結(jié)果看，改良組和對(duì)照組間乳突術(shù)腔容積與外耳道口直徑的比值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明這種改良術(shù)式也很好地遵循了Portmann乳突術(shù)腔氣體交換定律，保證了手術(shù)療效。

術(shù)后干耳時(shí)間和效果是中耳炎患者最為關(guān)心的療效指標(biāo)。文中改良組干耳時(shí)間約8周，而對(duì)照組干耳需15周，提示合理封閉乳突后，明顯縮短了術(shù)腔上皮化的時(shí)間。國內(nèi)學(xué)者[6]也做過類似研究，采用骨粉填塞封閉乳突腔，證實(shí)了乳突填塞縮小的優(yōu)越性及科學(xué)性。本研究前期曾采用骨粉進(jìn)行乳突封閉，未在其表面覆蓋顳肌筋膜，發(fā)現(xiàn)其干耳時(shí)間雖然有所縮短，但仍欠滿意，且遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨粉吸收、回縮后乳突腔擴(kuò)大，造成一定程度引流不通暢，因此，本研究采用骨粉聯(lián)合顳肌筋膜填塞術(shù)腔，取得了更好的療效；國外也有研究證實(shí)了顳肌筋膜封閉乳突腔對(duì)于乳突上皮化、干耳以及術(shù)腔氣體交換的優(yōu)越性[7]。

從文中結(jié)果看，術(shù)后6個(gè)月改良組與對(duì)照組聽力改善程度無差異，表明改良組術(shù)式在縮短干耳時(shí)間的同時(shí)，并不影響術(shù)后患者聽力的改善；術(shù)后6月改良組外耳道口直徑及其與術(shù)前的比值均小于對(duì)照組，表明經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)經(jīng)改良后在保障引流和通氣的同時(shí)保留了外耳道口直徑的生理狀況及美觀程度，不影響患者佩戴助聽器。

綜上所述，在改良乳突根治術(shù)中應(yīng)用骨粉及顳肌筋膜分層封閉乳突腔聯(lián)合改良耳甲腔成形的術(shù)式具有顯著優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。