丹靜靜 陶樹東 閻朝暉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停和低通氣為特征的綜合征。OSAHS與心功能不全、心律失常、高血壓、心肌梗塞、猝死等循環(huán)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)[1]，同時(shí)還可引起神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌、消化等多系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。咽喉反流(layrngopharyngeal relfux, LPR)是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位(包括鼻腔、口腔、咽、喉、氣管、肺等)的現(xiàn)象[2]。胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管很常見，因胃酸和消化酶刺激導(dǎo)致食管炎癥狀，如燒心、反酸等；當(dāng)反流物離開食管進(jìn)入咽喉部就會引起咽喉部不適，患者可出現(xiàn)聲嘶、慢性咳嗽、吞咽困難、異物感、反復(fù)清嗓等癥狀。

OSAHS和LPR均為常見的慢性疾病，兩者存在相似的危險(xiǎn)因素，如肥胖、男性多見、酗酒等。Wise等[3]的研究提示，OSAHS和LPR的共患率為60.7%；Friedman等[4]研究表明抗反酸治療對改善OSAHS癥狀有效；另有學(xué)者證實(shí)，OSAHS患者經(jīng)持續(xù)性正壓通氣治療可改善夜間反流癥狀[5]。雖然OSAHS與LPR之間的因果關(guān)系尚無明確定論，但上述研究均提示兩者之間可能相互影響。

懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)作為治療OSAHS的經(jīng)典術(shù)式，通過擴(kuò)大咽腔前后徑及左右徑，減少睡眠期間上呼吸道的阻力，為氣體的順利進(jìn)出創(chuàng)造條件，從而有效減輕OSAHS引起的相關(guān)癥狀。然而，關(guān)于懸雍垂腭咽成形術(shù)對OSAHS患者咽喉反流的影響，目前報(bào)道較少，故本研究通過比較OSAHS患者手術(shù)前后反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index, RSI)和反流體征評分(reflux finding score, RFS)量表評分的變化，觀察UPPP對OSAHS患者咽喉反流的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2016年1月至2017年11月入住天津市第三中心醫(yī)院耳鼻喉科的OSAHS患者62例，其中男52例(84%)，女10例(16%)；年齡21～62歲，平均44.26±12.58歲，體重指數(shù)(BMI)平均31.38±4.04 kg/m2，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)平均36.03±12.31次/小時(shí)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：智力正常，發(fā)育正常，符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會廈門會議(2009年)制定的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)Muller試驗(yàn)確認(rèn)阻塞平面主要在口咽-軟腭平面[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)血液、心臟、胸部、腹部等全身系統(tǒng)疾病及其它手術(shù)禁忌癥；長期酗酒、濫用藥物史和3個(gè)月內(nèi)服用過影響精神和神經(jīng)系統(tǒng)藥物；不能完成術(shù)后隨訪，術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行過抗反流治療(包括藥物及手術(shù))。

1.2懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)方式 所有患者均采用氣管插管全身麻醉下行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)手術(shù)。全身麻醉后取平臥位，采用美國ArthorCare公司生產(chǎn)的 Coblator Ⅱ型耳鼻咽喉科低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)(包括主機(jī)、腳踏板和流量控制器)，選擇EVac 70刀頭，切割能量選擇“7檔”，凝血能量選擇“3檔”，刀頭接吸引器及生理鹽水導(dǎo)電介質(zhì)，采用腳踏板控制刀頭切割或凝血。觸診軟腭與咽后壁接觸點(diǎn)為最高點(diǎn)，以等離子刀切開軟腭粘膜，切口向外下延長切開腭舌弓，向內(nèi)側(cè)延長至懸雍垂根部并折返向下切開腭咽弓。切除部分軟腭組織，消融腭帆間隙脂肪組織直至暴露扁桃體上極，緊貼其被膜切除扁桃體。于軟腭與腭咽弓移行處切開部分組織，切口前后緣粘膜及肌層均間斷、對位縫合，同法處理對側(cè)。切除懸雍垂末端1/3，“8”字縫合斷端。所有患者手術(shù)均由同一小組完成。術(shù)后常規(guī)予抗生素靜脈點(diǎn)滴3～5天以預(yù)防感染。囑患者術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食，正常發(fā)音、講話，盡早恢復(fù)正常飲食，以克服術(shù)后瘢痕攣縮。

1.3反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index, RSI)量表和反流體征評分(reflux finding score, RFS)量表填寫及評分 所有患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均由同一醫(yī)生行動態(tài)喉鏡檢查，并填寫RFS量表，同時(shí)指導(dǎo)患者填寫RSI量表。

RSI量表共包括9項(xiàng)內(nèi)容：聲音嘶啞或發(fā)聲障礙，持續(xù)清嗓，痰過多或鼻涕倒流，吞咽困難，飯后或仰臥位咳嗽，呼吸困難或窒息發(fā)作，慢性咳嗽，咽喉異物感，反酸、燒心、胃痛?；颊邔γ宽?xiàng)癥狀有無或嚴(yán)重程度自我評分(0～5分，表示無癥狀～非常嚴(yán)重)。

RFS量表共包括8項(xiàng)內(nèi)容：①假聲帶溝，沒有=0，有=2；②喉室消失，沒有=0，部分=2，完全=4；③紅斑/充血，沒有=0，杓區(qū)=2，彌漫=4；④聲帶水腫，沒有=0，輕度=1，中度=2，重度=3，任克間隙水腫=4；⑤彌漫性喉水腫，沒有=0，輕度=1，中度=2，重度=3，堵塞=4；⑥后連合增生，沒有=0，輕度=1，中度=2，重度=3，堵塞=4；⑦肉芽腫，沒有=0，有=2；⑧喉內(nèi)粘稠粘液附著，沒有=0，有=2。

RSI>13分和/或RFS>7分即診斷為咽喉反流，反之即正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包對手術(shù)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對于正態(tài)分布的資料，手術(shù)前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例患者術(shù)后第2天創(chuàng)面少許滲血，予壓迫后血止；1例患者術(shù)后3天內(nèi)飲水偶有鼻腔返流，未行特殊處理，術(shù)后1周內(nèi)消失。其余患者均無感染、出血、吞咽困難、鼻腔返流及其他并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)，所有患者睡眠打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等癥狀較術(shù)前均有明顯改善。術(shù)前RSI>13分和/或RFS>7分的患者共24例(38.71%，24/62)，術(shù)后僅有5例(8.06%，5/62)。

2.1手術(shù)前后反流癥狀指數(shù)評分 62例患者手術(shù)前后RSI量表評分見表1，可見術(shù)后RSI量表總分顯著降低，除了吞咽困難外，各分項(xiàng)評分較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2手術(shù)前后反流體征評分 64例患者手術(shù)前后RFS量表評分見表2，可見，術(shù)后RFS量表總分顯著降低，除了肉芽腫外，各分項(xiàng)評分較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 62例患者手術(shù)前后反流癥狀指數(shù)評分(分，

表2 62例患者手術(shù)前后反流體征評分(分，

3 討論

正常人在生理狀態(tài)下就有胃內(nèi)容物的反流，由于抗反流屏障的存在，并不出現(xiàn)相關(guān)癥狀?？狗戳髌琳习ㄊ彻芟吕s肌、膈肌、膈食管韌帶和His角以及食管上括約肌。生理狀態(tài)下，抗反流屏障有規(guī)律的緊張、松弛，保證食物正常通過食道，同時(shí)抑制胃內(nèi)容物及空氣反流入食道。但在特殊生理及病理狀態(tài)下，食管下括約肌張力下降和食管上括約肌松弛，導(dǎo)致反流入食管的胃內(nèi)容物進(jìn)一步到達(dá)咽喉部；而咽喉部粘膜對胃酸刺激更敏感，對胃酸的防御能力遠(yuǎn)不如食管粘膜，少量的胃酸反流就容易導(dǎo)致咽喉部粘膜組織損傷、炎癥反應(yīng)及局部贅生物形成等病理改變，從而引起相應(yīng)癥狀。

根據(jù)以往學(xué)者的研究結(jié)果，OSAHS與反流性疾病在嚴(yán)重程度上有一定相關(guān)性，但這種相關(guān)性不是十分明確。目前認(rèn)為，OSAHS患者由于睡眠時(shí)上氣道阻塞而產(chǎn)生的努力呼吸產(chǎn)生了過大的胸腔內(nèi)壓和食管內(nèi)負(fù)壓，超過了食管括約肌的正常工作壓力，從而使胃內(nèi)容物通過“吸吮”作用更容易反流進(jìn)入咽喉部[8]；而咽喉部粘膜缺乏碳酸酐酶及抗酸能力，從而很容易引起粘膜損傷，這是OSAHS患者發(fā)生LPR的重要因素[9]。同時(shí)夜間呼吸暫停導(dǎo)致微覺醒和吞咽動作增多可引起食管上括約肌異常的瞬時(shí)性松弛也是導(dǎo)致反流的重要機(jī)制[10]。OSAHS患者行經(jīng)鼻持續(xù)性正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)治療可改善夜間胃食管反流[5]，可能的機(jī)制是CPAP治療使食管內(nèi)壓力被動增加，反射性引起食管下括約肌收縮，從而維持其阻止胃內(nèi)容物反流的“生理性閥門”功能。

Steward[11]指出胃內(nèi)容物反流在OSAHS的發(fā)展中起了重要作用，并且經(jīng)抗反流治療后可顯著改善OSAHS患者的癥狀，認(rèn)為LPR可引起或加重OSAHS。LPR的酸反流通過食管刺激迷走神經(jīng)，引起氣管收縮，同時(shí)反流到咽喉部的胃內(nèi)容物可引起局部咽喉粘膜炎癥水腫肥厚，并且反流物中的微小顆粒吸入氣道，引起氣道粘膜反應(yīng)，導(dǎo)致氣道痙攣，這些均可引起或加重OSAHS。近年來Eskiizmir等[12]提出了OSAHS和LPR之間的惡性循環(huán)假說，指出，OSAHS患者為對抗上氣道阻塞而努力呼吸導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，這種壓力逐漸增大，超過食管下括約肌的壓力，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管、咽喉部引起局部粘膜炎癥。

目前LPR診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是24小時(shí)雙探頭pH監(jiān)測，該檢查屬于侵入性檢測，價(jià)格昂貴，檢查過程痛苦，很難被患者接受，因此難以在臨床開展。Belafsky等[13,14]通過對患者詳細(xì)的病史詢問、喉鏡檢查以及pH監(jiān)測結(jié)果、治療效果等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，設(shè)計(jì)了反流癥狀指數(shù)(RSI)量表和反流體征評分(RFS)量表，并進(jìn)行了信度和效度驗(yàn)證，目前作為咽喉反流性疾病的篩查量表，在國際范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。這兩個(gè)量表中文版的信度和效度也得到了驗(yàn)證[15～17]。故本研究通過RSI和RFS評分比較OSAHS患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)前后的咽喉反流狀況，結(jié)果顯示，患者術(shù)后咽喉反流癥狀明顯緩解，RSI和RFS量表的總分以及各個(gè)分項(xiàng)得分術(shù)后均明顯降低，除了吞咽困難(P=0.078)和肉芽腫(P=0.325)外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測懸雍垂腭咽成形術(shù)擴(kuò)大了患者咽腔的前后徑及左右徑，減小了睡眠期間上呼吸道的阻力，降低了胸腔內(nèi)負(fù)壓和食管內(nèi)負(fù)壓，減少了胃內(nèi)容物反流和咽喉反流，從而改善了LPR引起的相關(guān)炎癥反應(yīng)及癥狀。說明懸雍垂腭咽成形術(shù)治療OSAHS的同時(shí)，也改善了LPR，進(jìn)一步說明了OSAHS與LPR的具有一定的相關(guān)性。

本研究使用的RSI和RFS兩個(gè)量表均為主觀量表，缺乏24小時(shí)pH監(jiān)測等客觀證據(jù)，并且樣本量偏少，故本研究只是初步臨床觀察，尚需今后大樣本的前瞻性深入研究。