蔣燕成，陳輝華，陳雅斌，陳紫萱，張志珊

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建泉州 362000）

心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，極大危害人民群眾的身體健康，居各種死因首位。氯吡格雷屬于抗血小板藥物，是ADP受體抑制劑，是治療心腦血管疾病如急性冠脈綜合征、腦卒中和外周血管性疾病常用的藥物之一。有部分患者在常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷后呈現(xiàn)出無反應(yīng)或者低反應(yīng)的抗血小板效果,這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance,CR）[1]。氯吡格雷抵抗發(fā)生的機(jī)制可能與遺傳基因多態(tài)性、藥物間的相互作用、血小板活化等因素相關(guān)。細(xì)胞色素P450（Cytochrome P450，CYP）是藥物代謝過程中的關(guān)鍵酶，細(xì)胞色素 P4502C19（CYP2C19）是CYP家族中的重要成員[2]。三磷酸腺苷黏合轉(zhuǎn)運(yùn)體B1 （ ABCB1）編碼的P糖蛋白調(diào)控氯吡格雷在腸道內(nèi)的吸收。CYP2C19，ABCB1的基因多態(tài)性是CR發(fā)生的主要遺傳因素[3]。國內(nèi)外許多研究表明，CYP2C19，ABCB1的基因型具有地域和種族差異性，從而導(dǎo)致藥物在不同人群中的療效差異[4-5]。本次研究通過對泉州地區(qū)2 029例心腦血管病患者CYP2C19，ABCB1基因型和等位基因分布特征進(jìn)行分析，為本地區(qū)心腦血管病患者的CYP2C19，ABCB1基因篩查及氯吡格雷個(gè)體化用藥提供理論依據(jù)，從而有效降低心腦血管不良事件的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018.5～2019.5在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院因心腦血管疾病住院的病人2 029例，其中男性1 362例，18～98歲，平均年齡63.9歲，中位年齡64歲；女性667例,30～97歲,平均年齡67.2歲,中位年齡68歲。

1.2 儀器與試劑

全自動(dòng)外周血基因提取儀及試劑盒均購自蘇州天隆生物科技有限公司，ABI Veriti PCR儀， ABI3500 DX測序儀均購自美國 Applied Biosystem公司，CYP2C19，ABCB1基因檢測試劑盒由上海寶藤生物醫(yī)藥科技股份有限公司提供。

1.3 方法

抽取患者EDTA抗凝全血2～3ml，當(dāng)天提取DNA，委托上海寶騰醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司完成DNA測序，獲得目的DNA序列數(shù)據(jù)，分析基因CYP2C19* 2（G681A），* 3（G636A），* 17（C806T），ABCB1（C3435T） 4個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)。CYP2C19基因型可分為CYP2C19 * 1 /* 1，CYP2C19 * 1 / * 2，CYP2C19* 1 /* 3，CYP2C19* 1 /* 17，CYP2C19* 2 /* 2，CYP2C19* 2 /* 3，CYP2C19* 2 /* 17，CYP2C19 * 3 /* 3，CYP2C19*3 /* 17，CYP2C19*17 /* 17，ABCB1基 因 型 可分 為CC，CT，TT 。其 中CYP2C19* 1 /* 17，CYP2C19*17 /* 17為超代謝型，CYP2C19 * 1 /* 1為快代謝型，CYP2C19 * 1 / * 2，CYP2C19* 1 /* 3，CYP2C19* 2 /* 3，CYP2C19* 2 /* 17，CYP2C19* 3 /* 17為中等代謝型，CYP2C19* 2 /* 2，CYP2C19 * 3 /* 3為慢代謝型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Hardy-Weinberg遺傳平衡吻合度檢驗(yàn)方法，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以此評估樣本的群體代表性。計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CYP2C19，ABCB1基因型及等位基因分布見表1。本研究采用sanger測序法檢測CYP2C19* 2（G681A），* 3（G636A），* 17（C806T），ABCB1（C3435T），各位點(diǎn)的基因突變頻率分別為57.1 %，10.0%，1.5%，60.1%，CYP2C19* 2（G681A）以雜合子突變GA為主（46.0%），CYP2C19* 3（G636A）以野生型GG為主（90.0%），CYP2C19*17（C806T）以野生型CC為主（98.5%），ABCB1（C3435T）以雜合子突變CT為主（44.4%），應(yīng)用Hardy-Weinberg遺傳平衡吻合度檢驗(yàn)方法，把觀察數(shù)與預(yù)期值作比較，進(jìn)行χ2檢驗(yàn),每個(gè)基因型分布的觀察值和預(yù)期值差異無顯著性（P＞0.05），符合遺傳平衡定律,具有群體代表性。CYP2C19基因型由多到少分布為CYP2C19 * 1 / * 2，CYP2C19 * 1 /* 1，CYP2C19* 2 /*2，2CYP2C19* 1 /* 3，CYP2C19* 1 /* 17，CYP2C19* 2 /* 3，CYP2C19* 2 /* 17，CYP2C19 * 3 /* 17，所占比例分別為42.1%，35.5%，11. 1%，6.4%，3.4%，0.9%，0.4%，0.2%，見表2。

表1 2 029例患者CYP2C19，ABCB1基因型及等位基因的分布

2.2 CYP2C19基因型在不同性別中的分布 本研究只檢測到CYP2C19* 1/*1，CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3，CYP2C19*1/*17，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3， CYP2C19*2/*17，CYP2C19*3/*17基 因 型，未 檢測 到CYP2C19*3/*3，CYP2C19*17/*17基 因 型。CYP2C19*1/*2，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/* 3，CYP2C19*2/*17只在男性患者中檢測到，而CYP2C19*1/*3，CYP2C19*3/*17只在女性患者中檢測到，其男女基因型所占比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=1 361.134，P ＜0.001），結(jié)果見表2。

表2 CYP2C19基因型，ABCB1基因型，氯吡格雷代謝類型在不同性別患者中的分布[n（%）]

2.3 ABCB1基因型在不同性別中的分布 見表2。男性主要以野生型CC（48.5%）為主，女性主要以雜合子突變CT（56.1%）為主，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=129.445，P ＜0.001）。

2.4 氯吡格雷代謝型在不同性別中的分布 根據(jù)患者的 CYP2C19 基因多態(tài)性將患者分為超代謝型、快代謝型、中等代謝型和慢代謝型。本研究2 029例患者中，超代謝型、快代謝型、中等代謝型和慢代謝型的比率分別為0.9%，35.5%，49.1%和14.5%，氯吡格雷代謝型主要以中等代謝型為主，女性患者中未檢測出有慢代謝型。不同代謝型在男女中的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=838.9，P ＜0.001）。

2.5 不同年齡段氯吡格雷代謝型于不同性別中的分布 見表3。男性不同年齡段患者主要集中在中等代謝，而女性主要為快代謝，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.408，21.262，P =0.696，0.096）。

表3 不同年齡段氯吡格雷代謝型在不同性別中的分布[n（%）]

3 討論

一項(xiàng)關(guān)于中國人口健康的全面研究報(bào)告表明，心腦血管疾病已成為我國居民的首要死因[6]。經(jīng)皮介入治療能夠快速改善心腦血管病患者的預(yù)后，已經(jīng)成為治療心腦血管病最主要手段之一，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也日益受到重視。氯吡格雷作為抗血小板藥物，在心腦血管疾病的防治中效果顯著，許多研究表明經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后可通過服用氯吡格雷以達(dá)抗血小板的功能，從而降低心腦血管事件發(fā)生率。國內(nèi)外指南均指出氯吡格雷還可作為缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防的首選抗血小板藥物[7-8]。

氯吡格雷是一種非活性前藥，需要一系列細(xì)胞色素P450 （CYP）酶將其轉(zhuǎn)化為活性代謝物。氯吡格雷治療存在顯著的個(gè)體間變異性，這種治療反應(yīng)的個(gè)體間變異性主要與細(xì)胞色素CYP2C19基因編碼的基因多態(tài)性有關(guān)，這些基因編碼影響氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)[9]。在應(yīng)用氯吡格雷的治療中有部分患者未達(dá)到有效的抗血小板效果，表現(xiàn)為對氯吡格雷呈無反應(yīng)或者低反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance, CR）。出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的患者中，發(fā)生支架內(nèi)血栓及主要心血管不良事件的危險(xiǎn)性相對較高。2010年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）對氯吡格雷發(fā)出黑框警告：醫(yī)生對需要使用氯吡格雷治療的患者應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因檢查，以此來判斷患者氯吡格雷代謝的情況，對氯吡格雷代謝不良者，醫(yī)生應(yīng)考慮應(yīng)用其他抗血小板藥物，或增加氯吡格雷的劑量，以達(dá)到臨床治療的效果[10]。CYP2C19*2，CYP2C19*3 以及CYP2C19*17是影響 CYP2C19 代謝活性的主要突變型。CYP2C19*2，CYP2C19*3影響氯吡格雷的活化,降低氯吡格雷的抗血小板作用，CYP2C19*17能提高患者對氯吡格雷的反應(yīng)性，降低血小板聚集率。根據(jù) CYP2C19 的代謝活性將其分為快代謝型（EM）、中間代謝型（IM）、慢代謝型（PM）以及超快代謝型（UM）[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19等位基因在不同地域、不同人群中的發(fā)生頻率具有顯著差異。在亞洲人群中，CYP2C19*2，CYP2C19*3等位基因突變占主導(dǎo)，發(fā)生頻率13%～23%，因此亞洲人群的氯吡格雷代謝型主要以中等代謝或者慢代謝為主[12]，CYP2C19*17等位基因突變頻率在非洲以及高加索人群中遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞洲，上述地區(qū)人群的氯吡格雷超代謝型明顯高于亞洲[11]。我們國家是一個(gè)多民族國家，各個(gè)民族的遺傳背景相差較大，CYP2C19的等位基因在不同民族之間的發(fā)生率同樣存在明顯差異。慢代謝型在維吾爾族中的發(fā)生頻率顯著低于漢族、回族及蒙古族[13]。

本研究中對2 029例心腦血管病患者CYP2C19三個(gè)位點(diǎn)的基因多態(tài)性即*2，*3，*17位點(diǎn)進(jìn)行了檢測，CYP2C19 * 2，* 3，* 17的等位基因頻率分別為 57.1 %，10.0%，1.5%，野生純合型，突變雜合型、突變純合型分別為35.5 %，53.3%，11.1%。泉州地區(qū)等位基因CYP2C19 * 2，* 3，* 17頻率與廈門地區(qū)極為相似，但高于寧德、福州地區(qū)[14-15]，這可能是因?yàn)槿莺蛷B門同處于福建的閩南地區(qū)，種族間的遺傳差異更小有關(guān)，說明了即使在同一個(gè)省份，不同地區(qū)CYP2C19基因多態(tài)性也是有差別的。本研究只檢測到CYP2C19 *1/*2，CYP2C19 *1/*1，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*1/*3，CYP2C19*1/*17，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*2/*17，CYP2C19*3/*17基因型，未檢測到CYP2C19*3/*3，CYP2C19*17/*17基因型。CYP2C19* 1/*2，CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*2/*17只在男性患者中檢測到，而CYP2C19*1/*3，CYP2C19*3/*17只在女性患者中檢測到，氯吡格雷代謝型主要以中等代謝型為主，與李苗苗[16]等研究相似，女性患者中未檢測出有慢代謝型，與其他地區(qū)有所區(qū)別，這可能與檢測的標(biāo)本量或者檢測的方法有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。不同年齡段男性氯吡格雷代謝型主要為中等代謝型，而女性則為快代謝型。說明本地區(qū)心腦血管病患者CYP2C19三個(gè)位點(diǎn)的基因多態(tài)性在男女性別中有一定的差異。

氯吡格雷在腸道轉(zhuǎn)運(yùn)主要受到ABCB1基因調(diào)控。SIMON等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1 TT 和 CT 基因型患者服用氯吡格雷后較CC型患者在急性心梗、腦卒中方面預(yù)后差，當(dāng)與CYP2C19基因突變同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。ABCB1 TT基因型有助于降低氯吡格雷活性代謝物的血漿濃度，氯吡格雷的腸道吸收降低而導(dǎo)致臨床療效較差[18]。本研究中，ABCB1基因野生純合型（CC）、突變雜合型（CT）、突變純合型（TT）的頻率分別為39.9%，44.4%，15.7%，ABCB1突變頻率與梁欣[19]等報(bào)道相似。CT，TT在男女的差別無顯著意義。

隨著藥物基因組學(xué)的深入研究，臨床上對 CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性的關(guān)注不斷增加，分析并找到CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關(guān)系，從而指導(dǎo)心腦血管病患者氯吡格雷的個(gè)體化用藥，對臨床上避免不良事件的發(fā)生具有重要意義。