李賢見(jiàn)，黃裕林，易 宏，黎 妮

（重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 405499）

維生素D是人體生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中不可或缺的一組脂溶性類(lèi)固醇衍生物，其生物活性多樣，是嬰幼兒維持身體正常生長(zhǎng)發(fā)育的必需物質(zhì)。維生素D對(duì)甲狀腺的功能和鈣、 磷等礦物質(zhì)的代謝具有非常重要的調(diào)節(jié)作用[1-2],維生素 D 缺乏或不足會(huì)引起兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩以及佝僂病等疾病的發(fā)生。近幾年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，維生素 D參與了免疫、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，與腫瘤、糖尿病、感染性疾病和高血壓等疾病的發(fā)生密切相關(guān)[3-7]。因此檢測(cè)兒童維生素D水平對(duì)防治因其缺乏或不足造成的相關(guān)疾病具有重要的意義。維生素 D 在體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物是25-羥基維生素D [25-（OH）D]，25-（OH）D在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，是維生素 D在體內(nèi)主要的儲(chǔ)存和循環(huán)方式，因此對(duì)血清25-（OH）D進(jìn)行檢測(cè)是判斷兒童體內(nèi)維生素 D 水平的理想指標(biāo)[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，世界各國(guó)不同地區(qū)的人群普遍存在維生素D缺乏或不足的現(xiàn)象[9-10]。目前對(duì)重慶市開(kāi)州地區(qū)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查的相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，因此本研究對(duì)開(kāi)州地區(qū)0～6歲兒童進(jìn)行血清25-（OH）D檢測(cè)和問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，探討引起血清25-（OH）D缺乏或不足的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年6月～2019年2月開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院兒保中心體檢的1 486例0～6歲兒童為研究對(duì)象，男性789例，女性697例。其中0～1歲兒童458例，1～2歲兒童402例，2～3歲兒童368例和3～6歲兒童258例。將兒童來(lái)院體檢的月份按季節(jié)劃分：3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12月～次年2月為冬季，其中春季336例，夏季404例，秋季318例和冬季428例。排除有先天性疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病和服用了某些藥物等可能影響維生素D代謝的兒童，所選實(shí)驗(yàn)對(duì)象均無(wú)骨骼改變和佝僂病的臨床表現(xiàn)。對(duì)所選實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、性別、喂養(yǎng)方式、帶養(yǎng)方式、是否規(guī)律服用維生素D制劑、是否挑食或厭食、戶外活動(dòng)時(shí)間、父母文化程度、居住地、是否反復(fù)腹瀉等。所有受檢兒童家長(zhǎng)均知曉本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與試劑 血清25-（OH）D檢測(cè)采用北京熱景生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀MQ60plus及其配套試劑，質(zhì)控品和定標(biāo)品采用廠家原裝的質(zhì)控品和定標(biāo)品，采血管采用重慶三豐公司產(chǎn)的促凝真空采血管。

1.3 方法 所有研究對(duì)象均于清晨空腹采集靜脈血3ml于促凝管中，3 000r/min離心10min后上機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，在分析前均用儀器原裝配套的兩個(gè)水平質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控檢測(cè)， 質(zhì)控合格后再進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 維生素D缺乏：血清25-（OH）D水平＜ 20.00 ng/ml；維生素D不足：血清25-（OH）D水平在 20.00～29.99 ng/ml；維生素D充足：血清25-（OH）D水平≥30.00 ng/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用spss21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受檢兒童血清25-（OH）D總體水平 1 486例0～6歲兒童血清25-（OH）D缺乏率為21.60%（321/1 486），不 足 率 為29.54%（439/1 486），充足率為48.86%（726/1 486）。其中男性789例，25-（OH）D缺乏率為20.91%（165/789），不足率為29.78%（235/789），充足率為49.30%（389/789）；女性 697例 ，25-（OH）D缺乏率為22.38%（156/697），不足率為29.27%（204/697），充足率為48.35% （337/697）。男女兒童間25-（OH）D缺乏、不足和充足率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.472, P ＞0.05）。

2.2 不同年齡段25-（OH）D水平比較 見(jiàn)表1。 3～6歲兒童25-（OH）D水平顯著低于＜1歲、1～2歲、2～3歲兒童，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.529，P ＜0.01）。3～6歲兒童25-（OH）D的缺乏率和不足率高于＜1歲、1～2歲和2～3歲兒童，充足率低于＜1歲、1～2歲和2～3歲兒童。不同年齡段兒童的25-（OH）D的缺乏率、不足率和充足率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.730，P ＜0.01）。

表1 不同年齡段兒童的25-（OH）D水平比較[n（%）]

2.3 不同季節(jié)25-（OH）D水平比較 見(jiàn)表2。夏、秋季檢測(cè)的兒童25-（OH）D水平高于春、冬季，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=61.652，P ＜0.01）。夏、秋季兒童25-（OH）D缺乏率和不足率低于春、冬季，充足率高于春、冬季。不同季節(jié)25-（OH）D的缺乏率、不足率和充足率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=89.795，P ＜0.01 ）。

表2 不同季節(jié)兒童的25-（OH）D水平比較[n（%）]

2.4 引起0～6歲兒童25-（OH）D缺乏或不足的相關(guān)因素的單因素分析 見(jiàn)表3。1 486例0～6歲兒童25-（OH）D的缺乏或不足率在帶養(yǎng)方式和居住地間的差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；單獨(dú)母乳喂養(yǎng)、未規(guī)律服用維生素D制劑、挑食或厭食、戶外活動(dòng)時(shí)間＜ 2h/天、父母文化程度低、反復(fù)腹瀉是引起受檢兒童25-（OH）D缺乏或不足的影響因素（χ2=5.823, P =0.016；χ2=25.758, P =0.000；χ2=10.531, P =0.001；χ2=5.666, P =0.017；χ2=6.973, P =0.008；χ2=4.707，P =0.030）。

表3 0～6歲兒童25-（OH）D缺乏或不足的相關(guān)因素單因素分析

2.5 引起0～6歲兒童25-（OH）D缺乏或不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表4。將單因素篩選出來(lái)的6個(gè)危險(xiǎn)因素為自變量，以25-（OH）D是否缺乏或不足為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：挑食或厭食、反復(fù)腹瀉是引起本地區(qū)0～6歲受檢兒童25-（OH）D缺乏或不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（χ2=85.690, P =0.000；χ2=6.392，P =0.011）。

表4 0～6歲兒童25-（OH）D缺乏或不足的危險(xiǎn)因素的因素Logistic回歸分析

3 討論

維生素D是一種具有激素樣作用的類(lèi)固醇衍生物，是人體必需的營(yíng)養(yǎng)元素，它的主要生理功能是調(diào)節(jié)血液中鈣、磷水平，維持鈣、磷濃度穩(wěn)定，使鈣、磷沉積在骨組織上，從而加快骨骼的生長(zhǎng)，預(yù)防佝僂病和軟骨病等疾病的發(fā)生。維生素D以維生素D2和維生素D3的形式存在于體內(nèi)，在發(fā)揮生物活性前經(jīng)肝臟羥化為有活性的維生素25-（OH）D，25-（OH）D是維生素D在體內(nèi)主要的儲(chǔ)存和循環(huán)形式，它能夠同時(shí)反映體內(nèi)內(nèi)源性和外源性維生素D的水平。維生素D缺乏可見(jiàn)于各個(gè)年齡段人群，兒童是維生素D缺乏的高危人群，因此積極了解兒童體內(nèi)維生素 D水平和分析引起維生素D缺乏或不足的相關(guān)危險(xiǎn)因素，做出針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)保障本地區(qū)兒童身體正常發(fā)育和健康有著重要意義。

本次研究采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)1 486例0～6歲兒童進(jìn)行25-（OH）D檢測(cè)，結(jié)果顯示,開(kāi)州地區(qū)兒童血清25-（OH）D 缺乏率和不足率明顯高于錦州、成都、海南等地區(qū)[11-13], 25-（OH）D缺乏和不足的情況較為嚴(yán)重，這可能是因?yàn)殚_(kāi)州地區(qū)地處偏遠(yuǎn)，農(nóng)村人口居多且文化程度較低，居民的經(jīng)濟(jì)水平和平均生活水平較差，不能滿足兒童基本的營(yíng)養(yǎng)要求。25-（OH）D缺乏、不足和充足率在不同性別間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這與國(guó)內(nèi)其他研究一致[14-15]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，25-（OH）D水平在開(kāi)州地區(qū)不同年齡段的兒童之間存在一定的差異，3～6歲兒童25-（OH）D的水平顯著低于＜1歲、1～2歲和2～3歲兒童，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），受檢兒童的血清 25 -（O H ）D水平在1～2歲及2～3歲年齡段達(dá)峰值，隨后隨著年齡的增長(zhǎng)其水平開(kāi)始逐漸下降，各年齡組25 -（OH）D缺乏率、不足率和充足率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。人體主要通過(guò)日光照射和食用含有維生素D的食物或藥物來(lái)獲取維生素D，造成不同年齡段兒童25-（OH）D差異的原因可能為：①孕婦在懷孕期間較重視孕期保健，生活水平較好或者補(bǔ)充了維生素D制劑。②本次研究1 486例兒童中0～3歲占82.64%（1 228 /1 486），3～6歲兒童占17.36%（258 /1 486），可看出隨著年齡的增長(zhǎng)，家長(zhǎng)對(duì)3～6歲兒童營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)注較少，大部分兒童停止補(bǔ)充維生素D，且部分孩子還出現(xiàn)挑食、偏食的現(xiàn)象，造成兒童營(yíng)養(yǎng)失衡。③家人對(duì)兒童保健知識(shí)了解少，補(bǔ)充維生素D的時(shí)間和劑量不足。④3歲以后兒童進(jìn)入幼兒園后，學(xué)校的食物種類(lèi)單一，膳食中較少含有富含維生素 D 的魚(yú)蝦類(lèi)食物。⑤兒童在可自由行走以后，喜歡在戶外活動(dòng)，接受陽(yáng)光照射的時(shí)間較長(zhǎng)，從而使體內(nèi)維生素D水平相對(duì)較高，但兒童在3歲以后，喜歡待在室內(nèi)，戶外活動(dòng)時(shí)間減少。本次研究還發(fā)現(xiàn)，不同季節(jié)25-（OH）D的缺乏率、不足率和充足率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），眾所周知人體所需的維生素 D有90%左右是通過(guò)陽(yáng)光中的紫外線照射皮膚而產(chǎn)生的，開(kāi)州地區(qū)地處渝鄂川陜四省市交界地帶，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，日照時(shí)間短且都集中于夏秋季，冬季幾乎無(wú)日照，所以夏、秋季的兒童25-（OH）D水平高于春、冬季（P ＜0.01）。全年日照時(shí)間短，造成了本地區(qū)兒童25-（OH）D缺乏率和不足率要高于其他地區(qū)。

因每個(gè)兒童所處的生活環(huán)境、生活方式有所不同，其體內(nèi)25-（OH）D水平也有所差異，因此本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，探討引起25-（OH）D缺乏或不足相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示：?jiǎn)为?dú)母乳喂養(yǎng)、未規(guī)律服用維生素D制劑、挑食或厭食、戶外活動(dòng)時(shí)間＜2 h/天、父母文化程度低、反復(fù)腹瀉是引起受檢兒童25-（OH）D缺乏或不足的影響因素（P ＜0.05），多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：挑食或厭食、反復(fù)腹瀉是引起本地區(qū)0～6歲受檢兒童25-（OH）D缺乏或不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。單獨(dú)母乳喂養(yǎng)的兒童雖母乳中的鈣、磷比例適中，易于吸收，但因戶外活動(dòng)時(shí)間相對(duì)較少，且本地區(qū)生活水平不高，母乳中維生素D也相對(duì)缺乏和不足，混合喂養(yǎng)的兒童因?yàn)槟谭刍蛘咻o食中含有維生素D，因而維生素D充足率較單獨(dú)母乳喂養(yǎng)的兒童高；父母文化程度低，對(duì)維生素D的科普教育了解和認(rèn)知程度較低，不注重兒童的營(yíng)養(yǎng)均衡，因此易引起兒童維生素D缺乏和不足；戶外活動(dòng)時(shí)間＜ 2 h /天的兒童，因受到日光照射的時(shí)間不足，造成維生素D合成不足，發(fā)生維生素D缺乏的幾率大大增加。多因素Logistic回歸分析顯示；戶外活動(dòng)時(shí)間＞ 2 h /天是維持本地區(qū)兒童維生素D正常水平的保護(hù)性因素；0～6歲兒童正處于快速生長(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)維生素D的需求量大，未及時(shí)規(guī)律地補(bǔ)充維生素D制劑和挑食或厭食，會(huì)造成兒童維生素D缺乏，而規(guī)律服用維生素D制劑是維持正常維生素D水平的保護(hù)性因素；維生素D主要經(jīng)空腸、回腸吸收，經(jīng)常腹瀉的兒童，食物在腸道中停留的時(shí)間過(guò)短，使維生素D原不易被充分吸收，從而造成維生素 D 的缺乏和不足。

綜上所述：開(kāi)州地區(qū)0～6歲兒童25-（OH）D缺乏和不足的情況較為嚴(yán)重，與年齡和季節(jié)有關(guān)。對(duì)相關(guān)影響因素分析發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)为?dú)母乳喂養(yǎng)、未規(guī)律服用維生素D制劑、挑食或厭食、戶外活動(dòng)時(shí)間＜2 h /天、父母文化程度低、反復(fù)腹瀉會(huì)引起兒童25-（OH）D缺乏或不足。大部分家長(zhǎng)的兒童保健知識(shí)缺乏，因此兒童保健醫(yī)生要加大宣教力度，讓家長(zhǎng)了解合理補(bǔ)充維生素D的重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)科學(xué)喂養(yǎng)，合理安排膳食，多讓兒童進(jìn)行戶外活動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)25-（OH）D水平，合理補(bǔ)充維生素D。