天津市靜海區(qū)醫(yī)院ICU （天津 301600）

內(nèi)容提要： ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者在治療期間不可避免的會(huì)經(jīng)歷傷害性刺激，包括各類穿刺操作、被動(dòng)體位、氣管導(dǎo)管、吸痰、物理治療等。在患者疾病本身影響的基礎(chǔ)上，上述外源性的刺激容易給重癥患者帶來強(qiáng)烈的身體不適感，并誘發(fā)生理及心理的不良應(yīng)激反應(yīng)，也是造成此類患者焦慮、譫妄及燥動(dòng)的重要原因，也對其預(yù)后造成不利影響。而合理采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜措施有助于控制相關(guān)疾病因素與各類醫(yī)療措施形成的傷害性刺激，更好的維持患者安全性及舒適性。本文將重點(diǎn)對近年來關(guān)于ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛策略的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者中，部分患者由于感染、創(chuàng)傷等原因需要進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。對于意識(shí)未完全喪失的患者，氣管插管患者往往需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。目前臨床上常用的氣管插管鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物有布托啡諾、瑞芬太尼等。由于不同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)，臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案不盡相同。本文對近年來，關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)研究進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并進(jìn)行了總結(jié)。

1.一般性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略

1.1 持續(xù)鎮(zhèn)靜

將鎮(zhèn)靜藥物通過靜脈實(shí)施持續(xù)性輸注來幫助維持病人血藥濃度穩(wěn)定性，有利于發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用。然而臨床中應(yīng)特別注意防止發(fā)生藥物蓄積，可采用滴定法來給與患者鎮(zhèn)靜，避免出現(xiàn)機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間的延長情況，同時(shí)還需避免對患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[1]。

1.2 協(xié)議鎮(zhèn)靜

協(xié)議鎮(zhèn)靜即護(hù)士所主導(dǎo)的患者協(xié)議鎮(zhèn)靜方案，ICU內(nèi)護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)化算法及鎮(zhèn)靜評(píng)分來對鎮(zhèn)靜劑用量進(jìn)行科學(xué)計(jì)算實(shí)現(xiàn)針對性的鎮(zhèn)靜作用[2,3]。具體的實(shí)施方法是由三名護(hù)士與兩名醫(yī)生共同組成干預(yù)小組并制定患者的鎮(zhèn)靜協(xié)議，并將該協(xié)議制作為圖文的形式粘貼于病人床旁，由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格根據(jù)協(xié)議的評(píng)分系統(tǒng)給予病人密切監(jiān)測與方案調(diào)整。然而該方案中要求加強(qiáng)人員配置與管理，因而針對人力資源相對欠缺的ICU科室，其實(shí)是難度相對較高[4,5]。

1.3 每日中斷鎮(zhèn)靜

每日中斷鎮(zhèn)靜即短期暫停維持以及停止靜脈給予患者鎮(zhèn)靜劑或者鎮(zhèn)痛藥物。而中斷給藥的方案是只給予病人最小有效劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，來幫助其維持清醒，防止發(fā)生藥物蓄積，有助于提升患者對于停藥即停止機(jī)械通氣過程中的耐受度[6,7]。然而研究中發(fā)現(xiàn)，每日中斷鎮(zhèn)靜方案和護(hù)理支持密切相關(guān)，并且臨床執(zhí)行率相對較低，容易造成患者的自行拔管情況，現(xiàn)階段該鎮(zhèn)靜方案的安全性和應(yīng)用價(jià)值仍然處于驗(yàn)證當(dāng)中[6,8]。

1.4 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜

該方案及建立在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)之上，由醫(yī)生對患者躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表進(jìn)行綜合評(píng)估，之后為其設(shè)定科學(xué)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，由護(hù)士結(jié)合該目標(biāo)以及鎮(zhèn)靜評(píng)分來給予鎮(zhèn)靜劑的一種科學(xué)的早期干預(yù)措施。通常鎮(zhèn)靜劑選擇右美托咪定，護(hù)士需結(jié)合患者的躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表評(píng)分，并每隔四小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，對滴藥劑量給藥方案進(jìn)行判斷，并確定是否需追加一定劑量丙泊酚。近年來的研究中提示，采用早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜方案的安全性良好，能夠減少丙泊酚藥物的應(yīng)用劑量，同時(shí)能夠防止人為約束對于ICU患者形成的損傷[6,9]。

2.綜合性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略

2.1 以患者為中心的策略

該策略當(dāng)中要求藥劑師、醫(yī)生和護(hù)士開展跨學(xué)科的管理，并通過應(yīng)用監(jiān)測工具對患者鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)及疼痛等情況進(jìn)行有效評(píng)估，在此基礎(chǔ)上合理選擇藥物理方式，并采用間歇療法和以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的綜合療法，對患者治療方案進(jìn)行優(yōu)化來幫助降低藥物應(yīng)用劑量，避免發(fā)生戒斷綜合征等情況[10,11]。并且在患者干預(yù)期間需特別注意對其基礎(chǔ)疾病、鎮(zhèn)靜干預(yù)以及心理水平之間的有效協(xié)調(diào)。

2.2 集束化策略

在集束化策略當(dāng)中又包括ABCDE集束化策略與ABC DEF集束化策略。前者中主要涵蓋每日喚醒、治療監(jiān)測譫妄、同步呼吸、早期運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用藥物以及功能訓(xùn)練等。該策略實(shí)施過程中要求醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師以及呼吸治療師等共同參與其中，防止發(fā)生譫妄等情況[12,13]。而后者則是在前者基礎(chǔ)之上融入了疼痛評(píng)估、家庭參與等，更注重患者疼痛的優(yōu)先治療以及家庭成員的共同參與。近年來的研究中發(fā)現(xiàn)，通過采取疼痛瞻望以及躁動(dòng)的集束化，能夠幫助改善ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者的干預(yù)效果，避免出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜情況。

2.3 eCASH策略

在該策略重視以患者有效鎮(zhèn)痛作為基礎(chǔ)，并通過給予最小劑量的鎮(zhèn)靜劑和良好的人文關(guān)懷來改善患者的舒適度。該策略也是對集束化策略的進(jìn)一步優(yōu)化和發(fā)展，并且在此策略中更加強(qiáng)調(diào)患者的充分鎮(zhèn)痛和定期評(píng)估，并推薦采用鎮(zhèn)痛模式和滴定法給予患者鎮(zhèn)靜劑，使其維持在安靜舒適及合作的狀態(tài)，以患者作為核心[14,15]。

3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略核心要點(diǎn)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的實(shí)施過程中，需特別注意以下方面：首先是及早撤機(jī)，這有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時(shí)對于縮短其住院時(shí)間及改善預(yù)后均具有重要意義。第二，需應(yīng)用可靠的科學(xué)評(píng)估工具對患者疼痛、鎮(zhèn)靜程度及譫妄程度等密切監(jiān)測，在其無明顯病情波動(dòng)狀態(tài)下，需每隔八小時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及譫妄情況的監(jiān)測和記錄。第三，需要改善患者睡眠狀態(tài)，并積極鼓勵(lì)其進(jìn)行離床活動(dòng)。由于ICU內(nèi)的機(jī)械通氣患者多數(shù)存在不同程度的睡眠障礙，這也是引起患者譫妄時(shí)間延長的重要原因[16]?？赏ㄟ^為其提供更為舒適的環(huán)境，并控制室內(nèi)噪音和光線等一系列不良刺激來改善其睡眠質(zhì)量。