賈云鵬，岳 輝，宋一蕾，寧偉東，陳 葳

(牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157011)

分級診療制度的實施不僅充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員的價值，也緩解了大型醫(yī)院接診的壓力。

1 國內(nèi)分級診療制度推行現(xiàn)狀及問題

分級診療制度在有序推進。分級診療制度的實施對公立醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了深刻的影響，逐步實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的全覆蓋，隨之進入醫(yī)療體制改革新階段。

我國分級診療制度雖然在全國范圍內(nèi)被倡導了多年，卻始終沒有形成一個統(tǒng)一的體系，雖然當前的分級診療制度已經(jīng)具備了一些基礎(chǔ)條件，但醫(yī)療配置卻呈現(xiàn)出“倒三角結(jié)構(gòu)”，分級診療面臨資源配置失衡、醫(yī)療服務供給量不足以及“三醫(yī)”聯(lián)動低效發(fā)展，造成基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備或優(yōu)質(zhì)資源利用不足。

2 對英美國家分級診療制度的借鑒

目前，人們更加注重自身的健康，但醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療體系混亂。為解決這一社會矛盾，眾多發(fā)達國家實行分級診療制度。英國、美國分級診療制度的成功經(jīng)驗對我國分級診療制度的發(fā)展具有一定的指導意義。

英國是第一個實施分級診療制度的國家，也是分級診療制度發(fā)展最完善的國家。英國醫(yī)療服務網(wǎng)絡(luò)體系定位明確。 英國衛(wèi)生部門為解決醫(yī)院患者過多等問題，將醫(yī)療服務網(wǎng)絡(luò)分為三級，即初級衛(wèi)生保健(即門診服務)，地區(qū)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)療服務和?？漆t(yī)院三部分。層次分明的醫(yī)療服務網(wǎng)絡(luò)能夠合理配置、統(tǒng)籌兼顧衛(wèi)生資源。英國擁有健全完善的醫(yī)療服務網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療系統(tǒng)之間的信息共享更加高效。英國基層首診制度覆蓋廣泛。在英國，每位居民在就診之前都會注冊一個自己指定的全科醫(yī)生，且最常接觸的也是全科診所，生病時先去全科診所就診，由全科醫(yī)生確定是否應該接受更高水平的醫(yī)療服務。因而，英國的二級醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)置門診，只接收全科醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診的病人。三級?？漆t(yī)院只接收重癥患者。英國對全科醫(yī)生規(guī)范化管理。在英國，全科醫(yī)生在醫(yī)療機構(gòu)中所處的地位至關(guān)重要，它代表公立醫(yī)院的“守門人”，但也導致了它的入門門檻高，嚴準入。英國擁有嚴格的全科醫(yī)生管理條例，他們受到系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓。全科醫(yī)生的重要地位也為全科醫(yī)生提供了豐沃的薪酬待遇，對全科醫(yī)生為患者服務的醫(yī)療質(zhì)量提供保障。英國全體居民及醫(yī)療機構(gòu)自覺遵守嚴格的醫(yī)保制度，政府規(guī)范了分級診療制度，使得分級診療制度得到更有效的實施。英國居民只有遵循國家嚴格的初級保健和轉(zhuǎn)診制度才能獲得免費的醫(yī)療服務。如果居民不去自己簽訂的全科醫(yī)生處問診，就要承擔十分昂貴的醫(yī)療費用。

英國的分級診療是由政府主導，而美國的分級診療是由市場主導。美國的醫(yī)療服務可以概括為高份額的私營醫(yī)療服務和健康保險市場，根據(jù)個人繳納保險金的多少，并結(jié)合個人的支付能力提供服務。美國三級醫(yī)療服務體系分工明確，其包括三級醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療機構(gòu)各司其職，為分級診療的發(fā)展與國民健康水平的開展夯實基礎(chǔ)。DRGs支付方式使雙向轉(zhuǎn)診有序進行。在美國，各種醫(yī)療費用的保險以疾病診斷治療為分類指標，并且要求病人服從醫(yī)生的指令，如果因為不聽醫(yī)生的指令而導致病情延誤或延期出院，所產(chǎn)生的額外費用需要病人自行承擔。這種方式控制了政府以及醫(yī)患方面的利益，推進雙向轉(zhuǎn)診有序進行。

便捷的家庭醫(yī)生服務。由于美國大型醫(yī)院問診預約后需要等待的時間較長，會耽誤患者的最佳治療時間。另外美國的醫(yī)學教育非常嚴格，家庭醫(yī)生比大型醫(yī)院的服務效率要高，對患者的救治更加細心，所以居民就診大都選擇家庭醫(yī)生。

英美國家分級診療實施策略對我國的實施給予了啟示。英美國家都設(shè)定了清晰的三級醫(yī)療服務體系，明確各部門的職責，分級診療制度有序進行，確保居民能夠獲得更好的醫(yī)療服務，為居民的健康生活提供保障。對此，我們可借鑒英美國家先進的醫(yī)療服務經(jīng)驗。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生制度分級明確，各地均建立了以全科醫(yī)生為核心的基礎(chǔ)保健服務以及逐級遞增的醫(yī)療服務體系，層次清晰，分工明確，這種模式有效地分流了患者，提高了居民的問診效率。提升全科醫(yī)生培養(yǎng)扶持力度。要建立分級診療制度，必須保證全科醫(yī)生的質(zhì)量。在英美國家，想成為一名合格的全科醫(yī)生，必須經(jīng)過眾多學習與考試，由政府和各大高校層層把關(guān)。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，也應該提升準入門檻，確保其自身能力足以應對各種突發(fā)情況。

3 整合醫(yī)療資源，完善分級診療制度

加強全科醫(yī)生建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力。從英美國家的先進經(jīng)驗看，當前我國對全科醫(yī)生的隊伍建設(shè)缺乏相應的培養(yǎng)體系。想打造一支合格的全科醫(yī)生隊伍，必須結(jié)合當前的醫(yī)療教育，鼓勵發(fā)展全科醫(yī)生專業(yè)。

合理劃分醫(yī)療機構(gòu)等級，使其各司其職。三級醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院醫(yī)療無人問津，造成這種現(xiàn)象的唯一原因就是優(yōu)質(zhì)資源都集中在三級醫(yī)院?；谶@種情況，建立醫(yī)聯(lián)體成為每個醫(yī)院的首要任務，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務、責任、管理一體化。三級醫(yī)院起帶頭作用，利用自身先進的醫(yī)療水平以及醫(yī)療資源，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)同步發(fā)展，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者能得到及時救治，減少患者看病難的現(xiàn)象。

完善立法保障。目前，我國在分級診療制度方面還沒有制定出一套完整的法律法規(guī)來保證分級診療的有效實施。為了更好地開展分級診療，政府以及各級醫(yī)療機構(gòu)應該提升自身的能力，保證全科醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部部署，合理安排醫(yī)療資源，避免資源浪費。

在推進分級診療工作中，國家應該完善法律法規(guī)，把全科醫(yī)生建設(shè)與提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務水平的相關(guān)工作提上日程，合理安排和引導居民就醫(yī)，最大化滿足居民的健康需求。