李麗 王婷 孫志平 朱冰 付麗

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

前列腺癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，根據(jù)病理學(xué)診斷分為腺癌、鱗狀細胞癌、導(dǎo)管腺癌等，其中前列腺腺癌占該腫瘤的95%以上，臨床發(fā)病率高[1]。年齡55歲以后該疾病的發(fā)病率逐年升高，高發(fā)年齡為70～80歲，目前，我國前列腺癌的檢出率越來越高。前列腺根治術(shù)是治療該疾病的主要手術(shù)方式，但有研究[2]表明：根治性前列腺切除患者術(shù)后身體恢復(fù)慢、住院費用高。加速康復(fù)外科理念(Enhance recovery after surgery,ERAS)采用循證醫(yī)學(xué)的理念對患者實施的一整套優(yōu)化措施，主要從營養(yǎng)支持、麻醉學(xué)、外科手術(shù)及護理等多方面進行管理，旨在降低患者生理以及心理上的應(yīng)激反應(yīng)，促進其早日康復(fù)。本研究將ERSA應(yīng)用于腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)患者圍手術(shù)期中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-7月我院泌尿外科收治的128例前列腺癌患者，采用前后對照的方法將2018年1月1日-3月15日收治的60例前列腺癌患者設(shè)為對照組，2018年4月8日-7月31日收治的68例前列腺癌患者為觀察組，兩組患者均行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，手術(shù)均由同一組手術(shù)成員完成。其中對照組患者年齡55～75歲，平均年齡(62.8±6.4)歲，觀察組患者年齡57～76歲，平均年齡(63.7±5.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 (1)入院宣教：向患者講解前列腺疾病的相關(guān)知識，在術(shù)前予以常規(guī)心理輔導(dǎo)，與患者在病房內(nèi)溝通交流，使患者盡可能以平和的心態(tài)面對手術(shù)。(2)完善術(shù)前各項檢查，術(shù)前3 d口服抗生素，術(shù)前進行清潔灌腸(洗腸3次)；對手術(shù)區(qū)域進行備皮；根據(jù)手術(shù)安排時間，告知患者術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲。(3)術(shù)中護理：保持手術(shù)間室溫在22～24 ℃，濕度控制在50%～60%，輸液總量根據(jù)患者術(shù)中的具體情況，由主診醫(yī)生掌握[3]。(4)術(shù)后護理：根據(jù)患者體液流失量來調(diào)整補液量以維持水電解質(zhì)平衡；排氣前禁飲禁食，待患者排氣后開始進食少量溫水，由流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)食物，并逐步向正常飲食過渡[6]；術(shù)后評估患者的疼痛程度，鼓勵和安慰患者的同時遵醫(yī)囑給與相應(yīng)的止痛藥物，緩解其疼痛；責(zé)任護士術(shù)后12～24 h協(xié)助患者進行床上翻身活動，術(shù)后24 h指導(dǎo)并鼓勵患者床旁活動；出院前，責(zé)任護士做好出院宣教。

1.2.2觀察組 (1)心理護理：心理護理是ERAS中重要組成部分之一，據(jù)相關(guān)調(diào)查[4]結(jié)果顯示，患者常因?qū)κ中g(shù)的過度擔(dān)憂，導(dǎo)致其易伴有嚴重的抑郁、焦慮等不良情緒，約有80.7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮情緒，68%的手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁情緒。因此，為增強患者的信心，責(zé)任護士主動關(guān)心患者，對患者進行有效的心理疏導(dǎo)和積極的心理暗示，采用多元化的方式如圖片、視頻、PPT，向患者耐心講解前列腺癌圍手術(shù)期相關(guān)知識及ERAS理念在該手術(shù)優(yōu)化流程的詳解，從而增強患者對該手術(shù)知識的了解，緩解患者的緊張焦慮情緒。(2)術(shù)前準備：控制基礎(chǔ)疾病，評估患者心肺功能，調(diào)整患者血壓及血糖，對營養(yǎng)狀態(tài)欠佳的患者予以營養(yǎng)支持，術(shù)前晚8∶00及術(shù)日晨6∶00使用甘油灌腸劑灌腸(洗腸2次)。告知患者正常進食至術(shù)前6 h，術(shù)前2 h飲用300 mL碳水化合物或溫水，鼓勵患者積極地面對手術(shù)。(3)術(shù)中護理：患者術(shù)中保溫是ERAS理念的一項重要內(nèi)容，因此，手術(shù)室護士在術(shù)中對患者進行體溫監(jiān)測，預(yù)先將腹腔沖洗液加熱至 40 ℃，并給予升溫毯等保溫措施，使患者體溫維持在36 ℃左右。密切觀察患者的微循環(huán)狀態(tài)，記錄各個管道液體的出入量，經(jīng)主診醫(yī)生同意后，將術(shù)中輸液量控制在2 000 mL。(4)術(shù)后護理：采用加速康復(fù)理念進行護理干預(yù)。具體措施包括：術(shù)后避免大量靜脈補液，輸液量控制在25～40 mL/(kg·d)，維持尿量在0.5 mL/(kg·d)[5]。術(shù)后如無嚴重腹脹或惡心嘔吐，可在麻醉清醒后2 h進食少量溫水，術(shù)后6～8 h觀察患者無惡心嘔吐等不適時，無需等待排氣即可指導(dǎo)患者進食30～50 mL的米湯或藕粉，術(shù)后24 h飲食循序漸進地由流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食，少量多餐[6]，患者進食后逐漸減少補液量。術(shù)后有效止痛能降低身體的負性應(yīng)激以及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，而且充分鎮(zhèn)痛可以促進患者盡早下床活動，因此在術(shù)后3 d評估患者疼痛程度，并給予患者預(yù)防性使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，當患者疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑再次給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，盡量減輕患者的疼痛感受，促進患者快速康復(fù)。由于ERAS理念認為長期臥床會降低患者的肌肉強度以及增加形成血栓的概率，因此，術(shù)后當天責(zé)任護士對患者進行雙下肢按摩并協(xié)助翻身，指導(dǎo)患者進行抬臀、屈膝運動[7]，術(shù)后6 h，協(xié)助患者改變體位為半臥位，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者下床活動2～3次，活動前告知患者漸進下床的方法：床頭抬高30°～45°，觀察10 min；協(xié)助患者雙下肢放在床沿，雙手扶床欄，坐位觀察10 min；1名家屬協(xié)助固定各種引流管，患者雙手扶床欄，在護士或家屬攙扶下床旁站立3～5 min；患者在家屬攙扶下床旁活動5～10 min。在鍛煉過程中護士需要密切注意觀察患者切口情況及引流液的色、質(zhì)、量的變化，活動時間以患者不感覺到疲乏較為適宜。責(zé)任護士對出院后的注意事項進行詳細告知，登記好患者個人信息及聯(lián)系方式，便于后期回訪，幫助患者康復(fù)。

1.3觀察指標 (1)記錄兩組患者術(shù)后的排氣時間、首次下床時間、引流管拔除時間、住院天數(shù)和住院費用，并進行綜合比較。(2)對術(shù)后兩組患者進行疼痛程度評分、并進行術(shù)后舒適度以及滿意度的調(diào)查，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并對結(jié)果進行比較。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后各項觀察指標比較 見表1和表2。

表1 兩組患者術(shù)后排氣、引流管拔除、下床活動、住院時間及住院費用比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度、舒適度和滿意度比較 例(%)

注：*為t值。

3 討論

ERAS主要采用循證醫(yī)學(xué)的理念對患者實施的一整套優(yōu)化措施，主要從營養(yǎng)支持、麻醉學(xué)、外科手術(shù)及護理等多方面進行管理，旨在降低患者生理以及心理上的應(yīng)激反應(yīng)，促進其早日康復(fù)[8]。在本研究中，觀察組在ERAS指導(dǎo)下制定的標準化流程，明顯縮短患者的排氣時間、住院時間、首次下床時間和引流管拔除時間，改善術(shù)后的生活質(zhì)量，還可以減少治療費用，減輕患者及家屬的生活壓力，緩解術(shù)后的疼痛程度，提高舒適度和滿意度，促進其早日康復(fù)。

3.1ERAS理念提倡無腸道準備 由于該手術(shù)的特殊性，尚不能完全取消洗腸，因此該研究采用減少一次洗腸的方式，即由傳統(tǒng)的洗腸3次減少至2次，從而減輕對患者腸道的機械刺激。ERAS理念認為，術(shù)前2 h進水或碳水化合物有利于患者的康復(fù)；縮短禁飲時間可以增加患者的舒適度，減少口干、低血糖等不良反應(yīng)[9]。傳統(tǒng)護理觀念認為，患者術(shù)后需等待排氣后可以進食，進食之前需要大量補液，但是最新研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同患者胃腸功能恢復(fù)的時間存在差異，一般12～24 h小腸消化吸收功能可恢復(fù)，因此ERAS理念提出無需大量補液，清醒后可適量進食溫水，無不適可逐步過渡至正常飲食，該過程可增加胃腸道血流量以及促進胃腸蠕動，進而加速胃腸功能的恢復(fù)。

3.2盡量少放置或盡早拔除各種導(dǎo)管 這是ERAS重要的理念,它依賴于微創(chuàng)及手術(shù)醫(yī)生精湛的操作技術(shù)。盆腔引流管和尿管的使用不僅增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,還影響患者術(shù)后的活動。在我們的研究中，主診醫(yī)生在觀察組患者術(shù)中減少了引流管的放置，將盆腔引流管由兩個減少為一個，并在術(shù)后引流液減少后，盡早拔除盆腔引流管。由于該手術(shù)后尿道吻合口的愈合需要一段時間，若提前拔除尿管可能會出現(xiàn)漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，尿管拔除時間平均在3周?；颊咴谝鞴馨纬罂梢粤糁媚蚬艹鲈海?周后，在門診行尿道造影檢查，吻合口愈合良好，再由主管醫(yī)生拔除尿管。該研究中，盡早拔除引流管，增加了患者舒適度，有利于患者下床活動，減少了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者住院時間，減輕了住院費用。

3.3早期下床活動 患者術(shù)后長期臥床,會降低肌肉強度,損害組織氧化能力和肺功能,從而增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，另外長期臥床也會加重靜脈淤血,促進靜脈血栓的形成。該研究中，責(zé)任護士耐心向患者講解早期下床活動的重要性、必要性和方法，并鼓勵患者早期活動，促進全身血液循環(huán)和腸蠕動，同時還可以增加肺活量，減少了肺部并發(fā)癥、腸梗阻和靜脈血栓的發(fā)生，從而促進患者快速康復(fù)[10]。

3.4充分鎮(zhèn)痛 疼痛容易導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，有效的鎮(zhèn)痛是 ERAS成功實施必要條件。 本研究采用多模式的有效鎮(zhèn)痛，使患者的疼痛評分顯著降低，充分鎮(zhèn)痛也有利于患者術(shù)后早期下床活動，提高患者的舒適度和滿意度。

綜上所述，ERAS有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，縮短其住院時間，減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)，促進其早日康復(fù)，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。