馬木提江·木爾提扎 麥麥提力·米吉提 朱國華 更·黨木仁加甫

作者單位：830054烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

術(shù)后惡心、嘔吐癥狀（postoperative nausea and vomiting，PONV)是神經(jīng)外科患者常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因較多且病理生理學機制較復雜，術(shù)后給予各種止吐藥物后癥狀通常得以緩解，而難治性PONV病例報道罕見[1]。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療后顱窩腦膜瘤后出現(xiàn)難治性PONV患者1例，現(xiàn)報道如下。

病例資料女性，54歲，2018年9月18日主訴“頭痛6個月”入院。體檢：神志清，精神可，言語流利，感覺及肌力正常，Romberg征（+）。入院后完善頭顱MRI示左側(cè)小腦半球外側(cè)類圓形占位，鄰近小腦實質(zhì)及橋腦左緣受壓，第四腦室受壓變窄，其大小約4.96 cm×3.95 cm，可見腦膜尾征，病灶周圍明顯水腫（圖1A～B）。完善術(shù)前相關(guān)檢查排除手術(shù)絕對禁忌證后，選擇枕下乙狀竇后入路全切腫瘤，術(shù)后病理診斷為腦膜瘤，纖維型，WHOⅠ級。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)頭暈癥狀伴干嘔，復查頭顱CT示水腫較前好轉(zhuǎn)，待癥狀好轉(zhuǎn)后接受早期康復治療并出院（圖1C）。出院5 d后患者無誘因出現(xiàn)嘔吐癥狀，在外院給予對癥治療，效果欠佳，并且癥狀呈進行性加重。3周后患者再次入院，患者術(shù)區(qū)切口可及少量皮下積液，張力高，波動明顯，首先完善頭顱CT及MRI，結(jié)果提示術(shù)區(qū)術(shù)后改變，左側(cè)小腦半球可見軟化灶，其余未見明顯異常，給予穿刺抽出皮下積液，同時行腰大池置管引流術(shù)并嚴格控制引流速度。引流后3 d內(nèi)患者持續(xù)未出現(xiàn)嘔吐等癥狀，患者僅有輕微惡心癥狀，維持引流至第5天夾閉引流管時患者再次出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當時考慮可能與腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)并繼續(xù)保持腰大池引流，然而癥狀仍未得以緩解，給予埃斯奧美拉唑80 mg 1次/d、昂丹司瓊8 mg 1次/d、甲強龍80 mg 1次/d、西米替丁400 mg 2次/d、甲氧氯普胺針10 mg 2次/d、足三里針灸療法等治療，同時加強營養(yǎng)支持并且及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。經(jīng)過上述治療后患者仍反復出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，而否認飽腹感、噯氣、反酸、腹部不適等癥狀。為了排除消化系統(tǒng)疾病的可能，完善了胃動力試驗、電子胃鏡檢查等，結(jié)果均未查及與引起患者嘔吐癥狀相關(guān)的可疑異常?；颊哳^顱薄層MRI結(jié)果提示，左側(cè)小腦半球基本復位，腦干橋臂及第四腦室受牽拉明顯變形（圖1D）。考慮在切除腫瘤后小腦半球在復位的同時牽拉同側(cè)腦干靠近嘔吐中樞的部分導致其正常解剖形態(tài)發(fā)生了改變，由此產(chǎn)生的直接機械牽拉刺激可能是引起頑固性嘔吐的原因。于腰大池引流第10天關(guān)閉引流裝置，未查及切口皮下積液，調(diào)整各類止吐藥物劑量及給藥頻次對患者PONV癥狀緩解效果仍欠佳，出院時嘔吐癥狀存在，轉(zhuǎn)往當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受對癥支持治療。繼續(xù)隨訪患者嘔吐癥狀于出院后3個月內(nèi)基本好轉(zhuǎn)。

討論PONV是外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，術(shù)后反復出現(xiàn)的惡心嘔吐常引起患者不同程度的不適，降低了對手術(shù)治療的滿意度，而且易導致水/電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，嚴重者會造成傷口裂開、誤吸性肺炎、甚至術(shù)后顱內(nèi)出血等，危及患者生命[1,2]。嘔吐中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)部，在迷走神經(jīng)背側(cè)運動核水平位的孤束核附近，內(nèi)含5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受體、膽堿能受體、阿片受體和2型多巴胺受體等，其化學感受器觸發(fā)帶位于第四腦室頂部的極后區(qū)。嘔吐的發(fā)生可能與嘔吐中樞接受來自內(nèi)臟迷走神經(jīng)系統(tǒng)、第四腦室頂部的化學感受器觸發(fā)區(qū)、大腦皮層和前庭迷路系統(tǒng)四個主要區(qū)域的信息后的反應(yīng)有關(guān)[3]。

圖1 腦膜瘤患者術(shù)前術(shù)后頭顱影像學資料

目前國內(nèi)外針對開顱手術(shù)后發(fā)生PONV的相關(guān)因素研究結(jié)果不同，有研究指出神經(jīng)外科患者早期出現(xiàn)的PONV與釋放在腦脊液中的腦組織因子和血液有關(guān)[4]。對于手術(shù)部位的不同，有研究表明幕下手術(shù)的PONV發(fā)生率大于幕上手術(shù)[5-7]。第Ⅴ對顱神經(jīng)減壓術(shù)后患者PONV發(fā)生率與第Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ對顱神經(jīng)減壓相比增加，而切除聽神經(jīng)瘤時在前庭器官附近操作增加了患者發(fā)生PONV的風險[8,9]。有研究指出顱內(nèi)手術(shù)是PONV的獨立危險因素，原因可能是手術(shù)操作直接刺激嘔吐中樞或手術(shù)導致體液因子釋放激活了嘔吐中樞。幕下腫瘤手術(shù)尤其是后顱窩手術(shù)接近嘔吐中樞區(qū)域，增加了PONV的風險[10,11]。

本病例是本院出現(xiàn)的第1例術(shù)后發(fā)生難治性PONV的患者?；颊叩?次入院時給予腰大池置管引流，癥狀緩解效果明顯，隨后試著夾閉引流管再次出現(xiàn)嘔吐，考慮可能由腦脊液循環(huán)障礙、腦脊液壓力增高引起，但是隨后嚴格控制顱內(nèi)壓變化，同時給予對癥支持治療效果欠佳，調(diào)整治療并未獲得滿意的治療效果。查閱相關(guān)文獻報道，發(fā)現(xiàn)Radhakrishnan等[12]報道的1例難治性PONV患者的癥狀、年齡、性別、腫瘤位置以及病程與本病例極其相似，文獻中描述患者嘔吐癥狀出院12個月后才完全好轉(zhuǎn)，分析其發(fā)生機制可能與腫瘤占位效應(yīng)解除后，小腦復位時對腦干引起牽拉刺激有關(guān)。筆者通過詳細比較2例患者腫瘤位置、大小以及診療經(jīng)過等，考慮此患者發(fā)生PONV機制可能與對嘔吐中樞的直接機械刺激有關(guān)，這種刺激可能由術(shù)后患者同側(cè)小腦半球的復位導致。目前防治PONV的藥物根據(jù)作用環(huán)節(jié)的不同可分為：丁酰苯類、抗膽堿類、苯甲酰胺類、吩噻嗪類、5-HT3受體拮抗藥、皮質(zhì)激素類等，通過聯(lián)合使用作用機制不同的抗PONV藥物，?？蓪崿F(xiàn)其藥效相加而不良反應(yīng)不相加[2]。然而當嘔吐中樞因手術(shù)原因受到影響時，并不能使用作用于嘔吐中樞的藥物，在此病例中選用各類作用機制合適的單一藥物對反復出現(xiàn)的PONV癥狀緩解效果并不理想。在這種情況下，PONV癥狀的緩解可能由腦干嘔吐中樞對刺激適應(yīng)時間的長短決定。

綜上所述，雖然后顱窩腫瘤術(shù)后出現(xiàn)的難治性PONV發(fā)生率極低，但是嚴重影響著患者術(shù)后的康復，目前其發(fā)生機制尚不完全清楚，而且針對手術(shù)治療涉及嘔吐中樞的后顱窩病變后出現(xiàn)PONV的相關(guān)研究鮮有報道，因此圍術(shù)期是否考慮預防性使用止吐藥物以及其治療效果有待商榷和進一步研究證實。