喬曉霞 季麗麗 司華新 金雅茹 劉欣藝 王翠麗

(1北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191；2山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

人口老齡化是世界難題，中國作為世界上人口老齡化速度最快的國家之一，預(yù)計到2050年我國老年人口將增至4.83億，老年人口占比將達(dá)34.1%〔1〕。人口老齡化給社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、家庭和老年人自身均帶來諸多挑戰(zhàn)，其中最大挑戰(zhàn)就是衰弱。衰弱是一種與年齡增長密切相關(guān)的老年綜合征，是多系統(tǒng)儲備能力下降導(dǎo)致機(jī)體對內(nèi)外部累積因素的應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降而引發(fā)的高脆弱狀態(tài)〔2〕。衰弱的發(fā)生經(jīng)歷了從健康期向衰弱前期、衰弱期的動態(tài)轉(zhuǎn)變。多項系統(tǒng)綜述顯示〔3～9〕，衰弱前期和衰弱期老年人發(fā)生跌倒、失能、抑郁、生存質(zhì)量下降、住院、入住機(jī)構(gòu)和死亡等不良結(jié)局風(fēng)險均高于健康老年人。據(jù)統(tǒng)計，中低收入國家社區(qū)老年人衰弱期發(fā)生率為17.4%，衰弱前期為49.3%〔10〕，我國約7.0%的社區(qū)老年人受衰弱期困擾，51.2%受衰弱前期困擾〔11〕。衰弱是可干預(yù)的，特別是在衰弱前期，盡早篩查出衰弱期或衰弱前期老年人并進(jìn)行健康干預(yù)，可有效改善衰弱狀態(tài)，減少不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。在社區(qū)衰弱老年人干預(yù)研究中，運(yùn)動干預(yù)對改善老年人衰弱狀況、維持老年人功能獨立具有重要作用，在衛(wèi)生人力資源、財力和時間投入成本較少，更易于實施，因而受到了研究者的廣泛推崇，是衰弱老年人最重要的干預(yù)措施之一〔12,13〕。現(xiàn)就國內(nèi)外社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)的作用機(jī)制

衰弱發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為衰弱是多系統(tǒng)、多因素作用結(jié)果，其主要病理生理改變包括神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、炎性細(xì)胞因子增加、肌肉量減少〔14〕。研究顯示，與增齡相關(guān)的機(jī)體退行性改變及缺乏體育活動和某些炎性細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等)的釋放增加密切相關(guān)，高水平腫瘤壞死因子-α抑制骨骼肌肌肉蛋白合成，高水平白細(xì)胞介素-6抑制胰島素樣生長因子-1合成、導(dǎo)致肌肉蛋白合成受阻、分解代謝增加，肌肉量減少、肌力下降，進(jìn)而引發(fā)衰弱〔15〕。運(yùn)動干預(yù)可對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)等產(chǎn)生生理作用，通過運(yùn)動干預(yù)可增加骨骼肌生長因子mRNA、提高混合肌肉蛋白基礎(chǔ)合成率，降低腫瘤壞死因子-α和白介素-6水平，促進(jìn)肌肉蛋白合成、抑制肌肉分解代謝，提高骨骼肌肌肉量和肌力，進(jìn)而達(dá)到改善衰弱的目的〔15〕。

2 社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)實施

2.1運(yùn)動干預(yù)組織形式 社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)組織形式多樣，按照干預(yù)場所不同，分為居家運(yùn)動干預(yù)和社區(qū)運(yùn)動干預(yù)；按照干預(yù)實施時有無專業(yè)人員指導(dǎo)，分為自主干預(yù)和有專家指導(dǎo)的運(yùn)動干預(yù)方式兩種。居家運(yùn)動干預(yù)通常是由經(jīng)驗豐富的社區(qū)治療師通過每周上門或電話隨訪對衰弱老年人進(jìn)行一對一運(yùn)動能力評估和指導(dǎo)，是一種有計劃、有監(jiān)督的干預(yù)方式，而非個體的居家隨意運(yùn)動，居家運(yùn)動干預(yù)實施時不受場地的限制，但在衛(wèi)生服務(wù)資源有限的情況下實施存在一定困難〔16〕。社區(qū)運(yùn)動干預(yù)通常是在社區(qū)背景下，將衰弱老年人邀請到指定干預(yù)地點(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)健身活動中心等)，以團(tuán)體的形式為其提供運(yùn)動干預(yù)，基本特點是參與人數(shù)較多，團(tuán)體內(nèi)成員進(jìn)行人際互動，但由于交通不便、時間花費(fèi)等問題，老年人運(yùn)動參與率在一定程度上受到影響〔17〕。自主運(yùn)動干預(yù)是指衰弱老年人在沒有專業(yè)人員指導(dǎo)的情況下自行進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，實施時簡單易行，但無法確保其是否達(dá)到了運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)；有專家指導(dǎo)的運(yùn)動干預(yù)是指在運(yùn)動過程中，基于衰弱老年人的年齡、性別、健康狀況等，為其提供個體化的運(yùn)動干預(yù)指導(dǎo)，參與者運(yùn)動依從性較好，但對衛(wèi)生服務(wù)資源的要求相對較高，需要配備相應(yīng)的專業(yè)人員；自主干預(yù)是對有專家指導(dǎo)的運(yùn)動干預(yù)的有效補(bǔ)充，但并不能取代后者，后者運(yùn)動干預(yù)效果更好〔18～20〕。

2.2運(yùn)動干預(yù)處方 運(yùn)動處方是根據(jù)個體的年齡、性別、個體健康信息、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、心肺耐力等體能測試結(jié)果，用處方形式確定的系統(tǒng)化、個體化的運(yùn)動方案，以達(dá)到增進(jìn)健康和防治疾病的目的，運(yùn)動處方規(guī)定了適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動類型、頻率、強(qiáng)度和時間〔21〕。既往社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)研究在運(yùn)動類型、頻率、強(qiáng)度和時間方面存在較大差異。

2.2.1運(yùn)動類型 運(yùn)動類型是干預(yù)的具體體現(xiàn)，包括抗阻運(yùn)動、有氧運(yùn)動、平衡運(yùn)動和柔韌性運(yùn)動〔22〕?？棺柽\(yùn)動又稱力量運(yùn)動，主要由少量的高阻力運(yùn)動組成，是身體通過克服阻力(如自身重力、啞鈴、彈力帶等)以達(dá)到增加肌肉體積和力量的體力活動。衰弱老年人進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時，應(yīng)模擬日常功能性任務(wù)(如從坐到站)，兼顧上肢和下肢訓(xùn)練，且以下肢訓(xùn)練為主，因為下肢抗阻訓(xùn)練更能有效補(bǔ)償與年齡相關(guān)的肌力喪失〔20〕。有氧運(yùn)動又稱耐力運(yùn)動，是有節(jié)奏的動力運(yùn)動，主要由重復(fù)的低阻力運(yùn)動組成，是能夠提高人體最大吸氧量的體力活動。衰弱老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動時，不應(yīng)局限于原地踏步、爬樓梯等方面，也可以是步行，通過增加步行距離和強(qiáng)度可獲得健康收益〔20〕。平衡運(yùn)動是以提高個體維持姿勢穩(wěn)定能力的體力活動，主要包括直線行走、單腿站立、縱列站立等。平衡訓(xùn)練時，應(yīng)密切監(jiān)測衰弱老年人，以防跌倒〔20〕。柔韌性運(yùn)動是以增加肌肉柔軟性和關(guān)節(jié)靈活性為目的的緩慢、柔和、有節(jié)奏的運(yùn)動，主要包括各種屈曲和伸展運(yùn)動。柔韌性訓(xùn)練是衰弱老年人運(yùn)動安全的重要保證，通過增加關(guān)節(jié)活動度和肌肉柔軟性，降低運(yùn)動受傷風(fēng)險〔20〕。

衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)類型多樣，絕大多數(shù)研究采用多組分運(yùn)動干預(yù)，即抗阻、有氧、平衡和柔韌性運(yùn)動相結(jié)合的鍛煉方式，少部分采用單一運(yùn)動方式〔23〕。多組分運(yùn)動被證實在改善衰弱狀況、身體功能方面效果優(yōu)于單組分運(yùn)動，且抗阻訓(xùn)練是多組分運(yùn)動干預(yù)的重要組成成分，單獨抗阻運(yùn)動或結(jié)合其他運(yùn)動類型的訓(xùn)練可有效增加衰弱老年人的肌肉量、提高肌力和步速，改善其平衡能力，而單獨的有氧、平衡和柔韌性訓(xùn)練的衰弱干預(yù)效果需進(jìn)一步驗證〔13,23〕。

2.2.2運(yùn)動頻率 運(yùn)動頻率是每周鍛煉的次數(shù)，是運(yùn)動發(fā)揮增益作用的基礎(chǔ)〔22〕。既往社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動頻率跨度較大(1～7次/w)，絕大多數(shù)為2～3次/w，也是最佳干預(yù)頻率〔23〕。運(yùn)動頻率過低或過高都會影響干預(yù)效果，<2次/w則刺激頻率不足以達(dá)到干預(yù)效果，>3次/w會導(dǎo)致過度訓(xùn)練，降低老年人鍛煉的興趣。在對衰弱老年人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)時，應(yīng)將運(yùn)動頻率提高到建議上限值，以促進(jìn)其運(yùn)動行為的形成、保證運(yùn)動增益作用的發(fā)揮〔20〕。

2.2.3運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動時的費(fèi)力程度，分低、中、高運(yùn)動強(qiáng)度，是運(yùn)動發(fā)揮增益作用的關(guān)鍵〔22〕。運(yùn)動強(qiáng)度一般通過心率、Borg主觀用力程度分級量表(RPE)、最大負(fù)荷重量(1RM)進(jìn)行監(jiān)測。既往社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)強(qiáng)度不一(低、中、高)，多數(shù)為中等強(qiáng)度訓(xùn)練，運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度與功能改善之間存在較強(qiáng)的劑量-效應(yīng)關(guān)系，中高強(qiáng)度為佳，強(qiáng)度較低則無法實現(xiàn)功能的最佳改善，在專業(yè)人員指導(dǎo)下，有計劃地進(jìn)行中高強(qiáng)度訓(xùn)練是安全的，但應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，由低強(qiáng)度逐漸過渡到中高強(qiáng)度運(yùn)動〔23,24〕。

2.2.4運(yùn)動時間 運(yùn)動時間是運(yùn)動的持續(xù)時間或總時間，是運(yùn)動發(fā)揮增益作用的保障〔22〕。社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)時間跨度為10～90 min/次，平均為(52±16.5)min，運(yùn)動時間應(yīng)根據(jù)年齡、性別、衰弱狀態(tài)等進(jìn)行調(diào)整，過短則達(dá)不到預(yù)期效果，過長則可能導(dǎo)致老年人過度疲勞甚至運(yùn)動損傷〔23〕，運(yùn)動干預(yù)周期跨度為5～72 w，平均為(22.7±17.7)w〔23〕，有4項系統(tǒng)綜述顯示至少干預(yù)10 w才能達(dá)到有效〔25～28〕，另1項顯示需至少干預(yù)12 w〔29〕。

3 社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)效果評價及其影響因素

3.1社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)效果評價 多項系統(tǒng)綜述評價了運(yùn)動干預(yù)社區(qū)衰弱老年人的效果，效果評價指標(biāo)多集中于衰弱相關(guān)指標(biāo)(如步速、肌肉量、肌肉力量、平衡能力等)〔17,23,26,30,31〕、衰弱狀態(tài)和得分〔26,32〕及跌倒、失能等身體結(jié)局〔17,26,31,33〕，結(jié)果顯示，運(yùn)動干預(yù)在改善衰弱狀況〔34〕、提高步速和平衡能力〔17,23,26〕、增加肌肉量和增強(qiáng)肌力〔17,23,26,30〕，改善失能〔26,30〕及減少跌倒〔17,26〕等方面存在差異。Meta分析顯示運(yùn)動干預(yù)可顯著提高社區(qū)衰弱老年人肌肉力量〔31,35,36〕、增強(qiáng)平衡能力〔30,31,35,36〕，但在提高步速〔30,31,35,36〕、改善失能〔30,35,36〕等方面尚未得出一致結(jié)論。少數(shù)研究評估了運(yùn)動干預(yù)社區(qū)衰弱老年人的心理-社會綜合效果(如認(rèn)知功能、抑郁、社會參與、生存質(zhì)量等)，其結(jié)論并不一致〔13,33〕。如西班牙一項研究證實運(yùn)動干預(yù)能有效改善社區(qū)衰弱老年人的抑郁和生存質(zhì)量〔37〕，但另一項英國研究并未發(fā)現(xiàn)此效果〔38〕。

3.2社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)效果影響因素 影響社區(qū)衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)效果的原因是多方面的，本文從個體因素、組織及環(huán)境因素進(jìn)行分析。

3.2.1個體因素

3.2.1.1認(rèn)知心理因素 個體的社會認(rèn)知是影響運(yùn)動干預(yù)發(fā)揮作用的重要因素。在實際干預(yù)過程中，部分老年人不認(rèn)為自己衰弱、或認(rèn)為“我太老了，不適合這種鍛煉”、“鍛煉并不能夠改善我的衰弱狀況”、“參加體育鍛煉不是那么有趣或喜歡”、“我的家人會認(rèn)為在我這個年齡加入一個研究項目瘋了”，這種消極的態(tài)度阻礙了運(yùn)動行為的形成和維持〔39～41〕。在運(yùn)動中擔(dān)心跌倒、心血管意外等安全問題，不相信自己有能力控制內(nèi)外因素(如交通不便、時間花費(fèi)等)，這種持久的擔(dān)憂及降低的自我效能感阻礙了個體參與鍛煉，導(dǎo)致其錯過了受益的機(jī)會〔40,41〕。

3.2.1.2健康相關(guān)因素 個體基線健康狀況會影響運(yùn)動干預(yù)效果的發(fā)揮。和衰弱前期者相比，衰弱期老年人健康問題更為嚴(yán)重，但衰弱前期者更容易恢復(fù)至健康狀態(tài)〔20,35〕?；€衰弱狀態(tài)與運(yùn)動干預(yù)效果關(guān)系研究結(jié)論并不一致。一項研究顯示，中等強(qiáng)度的團(tuán)體運(yùn)動干預(yù)可有效改善社區(qū)衰弱前期老年人的身體功能、降低跌倒發(fā)生風(fēng)險，但對處于衰弱期老年人其干預(yù)效果并不顯著〔42〕。另一項研究發(fā)現(xiàn)，長期高強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)可有效改善衰弱前期和衰弱期老年人的身體功能，但衰弱期老年人比衰弱前期者更早受益于運(yùn)動干預(yù)〔43〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動干預(yù)并不能夠改善基線健康狀況較好的老年人及嚴(yán)重衰弱者的衰弱狀態(tài)〔41,44〕，但可改善嚴(yán)重衰弱者的失能狀況〔41〕。

3.2.2組織及環(huán)境因素 干預(yù)場所的可及性、干預(yù)項目的可選擇性、干預(yù)人群規(guī)模、有無專業(yè)人員指導(dǎo)等組織因素會影響運(yùn)動干預(yù)效果的發(fā)揮。中國臺灣一項研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)場所的可及性差會限制社區(qū)衰弱老年人的運(yùn)動參與率，降低運(yùn)動依從性，導(dǎo)致運(yùn)動干預(yù)不起效〔45〕。日本一項研究發(fā)現(xiàn)，為老年人提供更多的活動選擇權(quán)和自主權(quán)，如為社區(qū)衰弱老年人每天提供4個鍛煉時間段，可有效增加參與者的運(yùn)動興趣和動機(jī)，提高運(yùn)動依從率，改善其衰弱狀態(tài)〔46〕。多項系統(tǒng)綜述顯示〔41,47〕，運(yùn)動干預(yù)以團(tuán)體形式進(jìn)行時可有效改善衰弱，增強(qiáng)肌力、提高步速和平衡能力、改善ADL功能，而一對一運(yùn)動干預(yù)往往達(dá)不到此效果，這可能是因為團(tuán)體干預(yù)時，個體可以進(jìn)行社會互動，更多地感知到來自他人的支持與鼓勵，增強(qiáng)運(yùn)動動機(jī)。在運(yùn)動干預(yù)過程中有專業(yè)人員指導(dǎo)，能夠及時解答衰弱老年人的運(yùn)動困惑、提高其鍛煉的積極性，保證運(yùn)動的依從性〔18～20〕。運(yùn)動干預(yù)效果受環(huán)境因素的影響，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)對社區(qū)老年人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)更容易產(chǎn)生效果，這可能是因為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)相對落后，干預(yù)措施和常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)存在明顯差別有關(guān)；在偏向?qū)＜抑笇?dǎo)以及面對面接觸的文化環(huán)境下，老年人運(yùn)動的依從性更高，干預(yù)效果更好〔41〕。

綜上，人口老齡化的不斷加劇導(dǎo)致社區(qū)老年人的衰弱問題日益突出，運(yùn)動干預(yù)作為一種經(jīng)濟(jì)便捷的干預(yù)方式，被嘗試用于改善社區(qū)老年人衰弱狀況，其有效性也得到了多數(shù)研究的證實，但既往運(yùn)動干預(yù)研究多集中于國外，運(yùn)動干預(yù)模式也存在較大差異。我國作為世界上老年人口最多的國家之一，衰弱老年人運(yùn)動干預(yù)研究尚處于起步階段，缺乏高質(zhì)量的運(yùn)動干預(yù)實證研究。鑒于社會環(huán)境差異，我國學(xué)者應(yīng)在借鑒國外成功的運(yùn)動干預(yù)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際，積極探索適合我國社區(qū)衰弱老年人的運(yùn)動模式，助力健康老齡化的實現(xiàn)。