白芳 王雪嬌 符秋蓉 范天倫 張屏 李鵬程 韓棟疇 盧宗君

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1口腔科，海南 海口 570100；2護理部；3康復(fù)科；4神經(jīng)外科；5三亞市人民醫(yī)院護理部)

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的進食障礙〔l〕。導(dǎo)致吞咽障礙的原因以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中、帕金森病、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆等)較為常見〔2〕。世界衛(wèi)生組織已將吞咽障礙列入第10版國際疾病分類(ICD-10)及國際功能、殘疾和健康分類(ICF)〔3〕。吞咽障礙不僅發(fā)病率高，也造成多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如脫水和營養(yǎng)不良、肺部感染、心理障礙等。在積極的醫(yī)療救治期后，患者必須進行全面的康復(fù)工作，來有效改善吞咽障礙患者的吞咽功能〔4〕。在整個治療康復(fù)過程中患者一方面要忍受自身疾病的痛苦，另一方面又要承受因殘疾帶來的一系列家庭、工作等困難及心理壓力，很容易出現(xiàn)痛苦、焦慮、恐懼等心理問題〔5〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，老年人患有軀體方面的疾病時發(fā)生抑郁的可能性高達50%〔6〕。而不良的心理健康狀況將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。郭麗娜等〔7〕研究顯示：心理彈性對心理健康有積極的預(yù)測作用，在緩解焦慮及抑郁等負性情緒方面發(fā)揮著重要的作用。心理彈性水平高的人更傾向于采取積極的適應(yīng)性行為來應(yīng)對生活中的創(chuàng)傷性事件，這種行為有利于提升其生活質(zhì)量及主觀幸福感。心理彈性及其保護性因素可以幫助個體有效地應(yīng)對壓力，提升其心理健康水平〔8〕。目前國內(nèi)關(guān)于吞咽障礙的研究多集中在生物、藥物、物理治療及功能康復(fù)治療上〔9～17〕，對吞咽障礙的患者心理研究較少，本研究旨在探討吞咽障礙患者心理彈性與心理健康、應(yīng)對方式及吞咽功能的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1對象 整群抽取2018年5月至2019年5月海口市3家三甲醫(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院吞咽障礙患者；②無嚴(yán)重視聽疾??；③神志清并無溝通障礙；④知情同意、自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，腦卒中、癡呆、帕金森病及有認(rèn)知障礙者；②明確診斷為口咽部器質(zhì)性疾病患者，如口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物等；③明確診斷為食管性器質(zhì)性病變者；④帶有胃管或氣管插管患者；⑤存在意識障礙(昏迷)、已確診精神疾病等無法配合調(diào)查者。本調(diào)查發(fā)放問卷115份，有效問卷113份(98.26%)。年齡46～96歲，平均(64.53±13.04)歲；研究對象中患病率最高的3種疾病依次為冠心病72例、高血壓61例、糖尿病49例。受試者均簽署知情同意書。

1.2研究工具 (1)基本人口學(xué)資料：采用自編人口學(xué)調(diào)查表，主要包括性別、年齡、婚姻、文化程度、健康狀況等。(2)心理彈性量表(CD-RISC)。以Yu等〔18〕修訂之中文版本為依據(jù)，Cronbach α系數(shù)0.91。該量表包括堅韌性、樂觀性及力量性3大方面，共25個條目，采取5等級評分法(0分表示從不，4分表示總是)，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示心理彈性越高；在本研究中，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)是0.757。(3)癥狀自評量表(SCL-90)：該表是用于反映受試者心理癥狀及嚴(yán)重程度。共有90個項目，每個項目評分從1～5分別表示“無癥狀”到“癥狀嚴(yán)重”，包括10個因子，各因子分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重。一般以總分>160分作為篩選陽性的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)是0.82。(4)應(yīng)對方式測評工具:采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)進行測評。此量表是專用于病人的壓力應(yīng)對量表，主要評定患者對于疾病這種“特定”生活事件的應(yīng)對特點。由Feifel等〔19〕編制，沈曉紅等〔20〕修訂為中文版，包含20個條目，由面對、屈服、回避3個維度組成，其Cronbach α分別為0.69、0.60、0.76。各條目按1～4四級計分，其中有8個條目反向計分，各維度條目累計評分，得分越高，說明患者采取該維度所代表應(yīng)對行為的傾向性越大。在本研究中，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.72、0.69、0.73。(5)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(SSA)標(biāo)準(zhǔn):吞咽功能評估由Ellul等〔21〕科學(xué)設(shè)計專門用于評定患者的吞咽功能，評定內(nèi)容由易到難。該量表分為3個部分：1)首先檢查患者是否意識清楚、對言語刺激是否有反應(yīng)；能否控制體位、維持頭部位置；自主咳嗽能力；有無流涎；舌的活動范圍；有無呼吸困難；有無構(gòu)聲障礙、濕性發(fā)音。評分8～23分。如上述7項指標(biāo)中出現(xiàn)1項異常，即認(rèn)為患者未通過吞咽功能評估，存在吞咽障礙；如上述指標(biāo)均無異常，進一步行吞咽水試驗。2)受訪者采取坐位或直立位，囑其放松，吞咽3次5 ml水，觀察受訪者每次吞咽中及吞咽后有無以下情況發(fā)生：①水溢出口外；②缺乏吞咽動作；③重復(fù)吞咽；④吞咽時氣促、咳嗽；⑤吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等。評分5～11分，重復(fù)3次，若完成2次以上者，可進行第三步的60 ml水吞咽試驗。3)吞咽1次60 ml水，觀察：①是否能全部飲完；②吞咽中或吞咽后有無咳嗽；③吞咽中或吞咽后有無喘息；④吞咽后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等；⑤初步判斷誤咽是否存在。該量表的得分為18～46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。如果受訪者在全部檢查步驟中，有任意1項異常，立即停止檢查，認(rèn)為其吞咽功能異常。

1.3調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員一對一進行訪談，按照統(tǒng)一的方式讀出問題，根據(jù)研究對象的回答客觀記錄。調(diào)查員完成一份調(diào)查問卷后，要求檢查問卷是否填寫完整及邏輯關(guān)系是否一致，若發(fā)現(xiàn)問題要求及時補充和修改。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能的評定由康復(fù)科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進行統(tǒng)一評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1吞咽障礙患者心理彈性的人口學(xué)變量差異 見表1。

表1 吞咽障礙患者心理彈性及各維度評分的人口學(xué)差異比較(分，

吞咽障礙患者心理彈性總分為(68.21±12.65)分，年齡<60歲的患者心理彈性評分明顯高于≥60歲患者(P<0.05)；已婚組的心理彈性、力量性得分均明顯高于未婚、離異、喪偶組(P<0.05)；健康狀況越好的患者心理彈性水平越高，且在堅韌性上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不同性別、文化程度的患者心理彈性水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2吞咽障礙患者心理健康狀況、應(yīng)對方式及吞咽功能 吞咽障礙患者吞咽功能評分為18～44分，平均(22.45±3.26)分。吞咽障礙患者SCL-90中軀體化、抑郁、焦慮、偏執(zhí)因子得分均明顯高于常模(P<0.001,P<0.05)；應(yīng)對方式中吞咽障礙患者屈服應(yīng)對得分明顯高于常模(P<0.05)。見表2。

表2 吞咽障礙患者SCL-90得分、應(yīng)對方式得分與常模比較(分，

2.3吞咽障礙患者心理健康狀況與心理彈性、應(yīng)對方式、吞咽功能狀況 以SCL-90總分>160分作為篩查陽性的標(biāo)準(zhǔn)將吞咽障礙患者分為SCL-90陽性組和陰性組，SCL-90陽性組在心理彈性總分、樂觀性、堅韌性維度、應(yīng)對方式的面對維度得分上明顯低于SCL-90陰性組(P<0.05，P<0.001)；SCL-90陽性組在吞咽功能得分明顯高于SCL-90陰性組(P<0.01)。見表3。

表3 吞咽障礙患者SCL-90陽性組和陰性組與心理彈性、應(yīng)對方式、吞咽功能的比較分)

2.4吞咽障礙患者心理彈性高低分組的應(yīng)對方式及吞咽功能比較 將全體被試的心理彈性總分排序，根據(jù)27%的劃界原則，將吞咽障礙患者分為心理彈性高分組和低分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心理彈性高分組在應(yīng)對方式的面對和回避維度上得分均明顯高于心理彈性低分組(均P<0.05)。見表4。

表4 吞咽障礙患者心理彈性高低分組的應(yīng)對方式及吞咽功能的比較分)

2.5吞咽障礙患者心理彈性與應(yīng)對方式、吞咽功能、SCL-90的相關(guān)分析 心理彈性總分及樂觀性與應(yīng)對方式的面對呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；心理彈性總分、樂觀性、堅韌性與SCL-90總分呈顯著負相關(guān)(P<0.05)；心理彈性中的堅韌性與吞咽功能評分呈顯著負相關(guān)(P

表5 吞咽障礙患者心理彈性與應(yīng)對方式、吞咽功能、SCL-90的相關(guān)分析(r值)

3 討 論

本研究顯示吞咽障礙患者心理彈性得分處于中等水平，與蔣超君等〔22〕對高血壓患者的心理彈性得分為(61.37±11.91)分一致；同時顯著低于美國社區(qū)人群的(80.40±12.80)分〔23〕。原因可能是老年人是發(fā)生吞咽障礙的主要人群。隨著年齡的增長，老年人吞咽功能的退行性改變?nèi)菀滓l(fā)吞咽問題。尤其是高齡老年人發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險較高〔24〕。本研究中老年人口占總?cè)藬?shù)的85%也驗證了該觀點。由于年齡的增長，老年慢性病的多發(fā)及疾病不可治愈等的特點，老年吞咽障礙的患者在衰老的基礎(chǔ)上加上疾病，就會產(chǎn)生憂愁、恐懼、憤怒和藥物依賴等心理，甚至明顯的精神質(zhì)傾向，使患者心理領(lǐng)域得分降低〔25〕。而吞咽障礙這一失能表現(xiàn)則加劇了患者的心理問題。心理彈性應(yīng)該是每個人都具有的，只不過心理彈性水平會因人或人與環(huán)境的互相作用態(tài)勢而不同。老年人因患軀體疾病的原因所致自理能力明顯下降，對各類應(yīng)激反應(yīng)很難有效應(yīng)對，因此表現(xiàn)出較低心理彈性水平〔26〕。

本研究提示患者存在較大的心理健康問題，而應(yīng)對方式多以屈服為主。吞咽障礙的患者由于無法進食，常伴有不同程度的心理障礙，產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，從而加重抑郁癥狀，甚至失去生存信心〔14〕。認(rèn)知理論發(fā)現(xiàn)應(yīng)對方式為應(yīng)激和心身健康為中介變量，在很大程度上關(guān)系到個體健康水平〔27〕。吞咽障礙屬于心理應(yīng)激過程之一，由于其經(jīng)濟花費大且時間長，患者易喪失治療信心，引發(fā)生理、心理、社會系列問題，多選擇消極、屈服的應(yīng)對方式。消極應(yīng)對方式越多，患者心理健康狀況越差。

張丹梅等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人抑郁與心理彈性呈顯著負相關(guān)，而且心理彈性高分組的抑郁得分顯著低于心理彈性低分組的抑郁得分。賈曉慧〔27〕研究也證實青年腦卒中患者心理彈性與心理健康狀況呈負相關(guān)；本研究的結(jié)果進一步支持心理健康與心理彈性的負相關(guān)。心理彈性的過程性定義〔29〕認(rèn)為個體的能力、特征通過各種因素交互作用使個體得以在面臨威脅及壓力時快速恢復(fù)并應(yīng)對良好的過程。建議在臨床工作中，對吞咽障礙的患者反復(fù)的進行心理彈性評估，制定有的放矢的改善措施；只有不斷的評估和改善患者的心理彈性，才能保證患者具有良好的心理健康狀態(tài)。心理彈性是主體和外界事物“互動”的一種心理狀態(tài)，受應(yīng)對方式、應(yīng)激反應(yīng)等多種因素影響〔27〕，本研究進一步探討了心理彈性與應(yīng)對方式中的面對呈正相關(guān)，尤其在樂觀維度上。這一現(xiàn)象可以用心理彈性的能力性定義〔29〕來解釋，即個體在應(yīng)對消極生活事件時對壓力及應(yīng)激表現(xiàn)出的良好適應(yīng)，是個人所具備的一種能力或特質(zhì)。心理彈性高的吞咽障礙患者其應(yīng)對吞咽困難這一消極事件的能力較強，患者有自信能夠用樂觀的心態(tài)去適應(yīng)和應(yīng)對吞咽障礙。國外有研究證明吞咽障礙受年齡、性別、功能狀態(tài)、疾病史、營養(yǎng)狀況及食物類型等因素的影響〔30，31〕，但國內(nèi)尚未系統(tǒng)全面地分析吞咽障礙的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)患者心理彈性中的堅韌性越高，吞咽功能評分越低，患者吞咽障礙越輕。這一觀點可以用心理彈性的結(jié)果性定義〔29〕來解釋，即心理彈性是個體在嚴(yán)重威脅之下仍能積極發(fā)展這一結(jié)果。吞咽障礙是一類需要長期康復(fù)的一類疾病，需要患者內(nèi)心堅定的配合治療和康復(fù)，才能夠有效地改善吞咽功能。因此也提示在今后的臨床工作中要關(guān)注吞咽障礙患者的心理，如增加培訓(xùn)，采取針對性干預(yù)措施提高吞咽障礙患者心理彈性〔32〕，以改善其應(yīng)對方式及心理健康，提高吞咽功能。