魏云英 劉惠哲 魏金鎧 李艷玲 李軼璠 趙永辰

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院 1中西醫(yī)結(jié)合科，河北 保定 071000；2腦電圖室；3保定市第一中心醫(yī)院兒科)

肝硬化(LC)疾病的特點是正常肝組織纖維化轉(zhuǎn)換成結(jié)構(gòu)性異常結(jié)節(jié)，病因有病毒感染或酒精濫用等。世界衛(wèi)生組織(WHO)報告世界范圍內(nèi)有3.5億乙肝攜帶者，75%是亞裔〔1，2〕。LC患者面臨疲勞、喪失自尊、失去工作能力、焦慮、抑郁及其他情緒問題，嚴重影響生活質(zhì)量(QOL)。LC患者QOL嚴重受損，與疾病嚴重程度、疲勞、肌肉痙攣、皮膚瘙癢等癥狀、年齡相關(guān)〔3〕。盡管以上癥狀是影響LC患者QOL的關(guān)鍵因素，但有關(guān)其癥狀體驗的研究缺乏，而有關(guān)QOL的研究大多集中于疾病相關(guān)變量如疾病嚴重程度與QOL的關(guān)系，針對心理困擾、癥狀體驗與QOL關(guān)系的研究較少。以往研究表明，LC患者患有嚴重的抑郁或焦慮，這些心理困擾與功能狀態(tài)和QOL顯著相關(guān)〔4〕。越來越多證據(jù)表明心理困擾是影響LC醫(yī)療結(jié)局的重要因子〔5〕。本研究描述LC患者癥狀體驗、心理困擾與QOL現(xiàn)狀，確定影響QOL的人口學(xué)、生理及心理因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 橫斷面描述性研究。2017年7月至2018年5月納入某市三甲醫(yī)院消化科105例LC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為LC；②年齡≥60歲，小學(xué)及以上文化程度，溝通能力正常；③未合并其他慢性疾病(如糖尿病、終末期腎病、充血性心力衰竭、腦血管疾病等)；④過去1個月未接受過肝癌治療(如肝動脈栓塞化療、射頻消融治療、激光治療)。⑤知情同意，自愿參加。本研究發(fā)放問卷110份，回收有效問卷105份(95.45%)。年齡60～70歲，平均(63.61±5.29)歲，男76例，女29例；有配偶95例，無配偶10例；文化程度小學(xué)/初中61例，高中/中專26例，大學(xué)及以上18例；有職業(yè)者75例，無職業(yè)者30例。病因：病毒性77例，酒精性8例，膽源性4例，血吸蟲性6例，其他10例；Child分級：A級76例，B級24例，C級5例。Child分級基于血清膽紅素和白蛋白水平，表明LC嚴重程度。

1.2調(diào)查問卷 ①一般資料問卷包括患者的社會人口統(tǒng)計學(xué)特征和疾病特征。社會人口學(xué)內(nèi)容有年齡、性別、有無配偶、文化程度、有無職業(yè)。疾病特征包括病因、病程、Child分級。社會人口學(xué)資料來自于醫(yī)療記錄，疾病相關(guān)資料來自于實驗室數(shù)據(jù)、影像學(xué)檢查及身體評估。②癥狀體驗問卷是以不愉快理論為基礎(chǔ)開發(fā)的自我報告式多維癥狀體驗問卷，包括18項癥狀：厭食、惡心嘔吐、消化不良、腹水或水腫、氣促或呼吸困難、口干、瘙癢、身體疼痛、肌肉痙攣、右上腹疼痛、疲勞、尿黃、排尿困難、青紫、柏油樣便、嗜睡、記憶力下降、外形改變(如黃疸、腹脹)。每項癥狀評估：癥狀頻率、癥狀強度、癥狀困擾程度。采用4點計分，癥狀體驗得分為18項癥狀3個分量表得分總和，總分0～162分。得分越高，癥狀體驗越嚴重。本研究中問卷Cronbach α為0.84。③情緒狀態(tài)量表(POMS)。應(yīng)用POMS衡量心理困擾水平，包括34個條目，3個維度：焦慮/抑郁(21個條目)、憤怒(8個條目)、活力(5個條目)。每個條目5點計分，0=無困擾，4=極度困擾。總分0～84分。得分越高，心理困擾水平越高。本研究中量表Cronbach α為0.91。④生活質(zhì)量指數(shù)。應(yīng)用生活質(zhì)量指數(shù)測量QOL，包括兩部分：生活各方面滿意度、生活各方面重要性。分為4個領(lǐng)域：健康與功能、社會與經(jīng)濟、心理和精神、家庭。采取6點計分，生活各方面滿意度計分為0=非常不滿意，5=非常滿意；生活各方面重要性計分為0=非常不重要，5=非常重要。得分0～30分，得分越高，生活質(zhì)量越好。本研究中量表Cronbach α為0.87。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、ANOVA方差分析、Pearson相關(guān)分析，多元逐步回歸。

2 結(jié) 果

2.1研究對象癥狀體驗現(xiàn)況 癥狀體驗總分為(41.67±24.71)分，表明患者總體癥狀體驗水平較低。癥狀體驗中，疲勞得分最高，其次是腹水或水腫、肌肉痙攣、口干、外形改變。癥狀頻率，最常見癥狀是疲勞，然后依次是腹水或水腫、外形改變、口干、肌肉痙攣。癥狀強度，疲勞強度最大，然后依次是肌肉痙攣、腹水或水腫、口干、青紫。癥狀困擾，疲勞困擾最大，然后依次是肌肉痙攣、腹水或水腫、外形改變、口干。見表1。

表1 研究對象癥狀體驗及各維度得分狀況分)

2.2研究對象心理困擾現(xiàn)況 心理困擾總分為(58.65±8.82)分，表明心理困擾呈中等偏上水平。焦慮/抑郁〔(4.02±0.90)分〕、憤怒〔(3.43±0.75)分〕、活力〔(2.39±1.02)分〕3個維度中，焦慮/抑郁得分最高，表明焦慮抑郁程度最嚴重。

2.3研究對象QOL現(xiàn)況 QOL得分為(18.10±2.77)分，呈較低水平。4個維度中，健康-功能得分〔7.8～26.5分，平均(16.40±3.81)分〕最低，家庭得分〔10.8～30.0分，平均(22.36±3.77)分〕最高。社會-經(jīng)濟得分〔8.1～27.5分，平均(18.36±3.40)分〕、心理-精神得分〔1.0～24.6分，平均(17.77±4.02)分〕。

2.4研究對象QOL與癥狀體驗和心理困擾的相關(guān)分析 QOL與癥狀體驗和心理困擾呈顯著負相關(guān)(P<0.01)，癥狀體驗和心理困擾呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 調(diào)查對象QOL與癥狀體驗和心理困擾及人口學(xué)、疾病特征的相關(guān)矩陣分析(r值)

2.5QOL影響因素的多元逐步回歸分析 癥狀體驗、心理困擾、有無職業(yè)，是QOL的顯著預(yù)測因子，共同解釋QOL總變異的38.4%。癥狀體驗是最重要預(yù)測指標(biāo)，預(yù)測力為22.5%，心理困擾和有無職業(yè)的預(yù)測力分別是12.1%和3.8%。表明較低的癥狀體驗、就業(yè)、較低的心理困擾預(yù)測較高的QOL。見表3。

表3 QOL影響因素的多元逐步回歸分析

3 討 論

慢性肝病患者往往無癥狀，因為即使僅剩余10%的肝臟功能，肝臟也能維持代償功能，所以不適癥狀出現(xiàn)在疾病晚期。癥狀體驗各維度內(nèi)癥狀順序排名顯示：肌肉痙攣發(fā)作頻率并不太高，但發(fā)作強度和困擾程度高；尿黃發(fā)作頻率較高，但發(fā)作強度和困擾程度低。這一結(jié)果支持Lenz的不愉快癥狀理論，即癥狀是多方面問題，應(yīng)評估癥狀的多個維度。

本研究對象心理困擾呈中等偏上水平，超過80%的患者B型肝炎病毒呈陽性反應(yīng)，且具有傳染性，因此患者相對社會孤立，加之癥狀困擾、預(yù)后不佳可能導(dǎo)致焦慮和抑郁。報道大約55%的LC患者同時患有精神障礙，此患病率高于高血壓患者的15%，COPD患者的30%。精神障礙包括抑郁癥、廣泛性焦慮癥、譫妄及適應(yīng)障礙。精神障礙的高患病率是使醫(yī)療結(jié)局惡化的因素之一，因此強烈建議對LC患者實施精神心理評估與有效干預(yù)。

本研究QOL得分較低，迫切需要提高LC患者QOL。家庭領(lǐng)域得分最高，健康-功能領(lǐng)域得分最低，與以往研究〔6，7〕結(jié)論一致。本研究多元逐步回歸結(jié)果與Yan等〔8〕結(jié)論一致，但Yan等〔8〕研究預(yù)測力(12%)低于于本次研究。癥狀體驗中，疲勞得分最高。疾病引起的各種癥狀必然造成患者身體上的各種不適，干擾患者執(zhí)行日?；顒幽芰?，妨礙其人際關(guān)系，導(dǎo)致自我價值貶低，患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，最終降低患者的生活質(zhì)量〔9〕。

本研究心理困擾得分與癥狀體驗強烈相關(guān)，可能影響心理困擾對QOL的預(yù)測力，有效的癥狀管理對于患者QOL的改善必不可少。

研究發(fā)現(xiàn)有無職業(yè)是QOL的第三大預(yù)測因子，研究對象平均年齡(63.61±5.29)歲，60.8%為男性，在家庭或工作中的角色功能至關(guān)重要。假設(shè)角色功能是提升患者QOL的關(guān)鍵，有無職業(yè)被認為是預(yù)測LC患者QOL的重要因素。而以往有關(guān)LC患者QOL研究主要關(guān)注健康狀態(tài)。

以往研究〔10〕顯示，疾病嚴重程度(Child分級)和年齡與LC患者QOL顯著相關(guān)，與本研究結(jié)果不一致。Child-分級與癥狀體驗顯著相關(guān)(r=0.62，P<0.001)，Child C級(重癥組)，可能患有如腹水、食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等多種并發(fā)癥，盡管不會立即危及生命，卻極大地降低患者功能、社會交際及幸福感〔11，12〕，因此可能影響Child-分級的預(yù)測力。本研究對象年齡分布也有較小變異，69.7%集中于60～65歲，>65歲僅占7.8%，為了確定年齡影響，未來應(yīng)采取分層隨機抽樣納入多個年齡組進一步研究。性別、病因、病程對QOL影響小，與以往研究結(jié)果一致〔13〕。