景日澤，方海

作者有言:

患者-醫(yī)生是一種委托人和代理人的關(guān)系，家庭醫(yī)生簽約將這種委托-代理關(guān)系以合約的形式加以規(guī)范，也就形成了一種正式的契約關(guān)系。醫(yī)生代理（Physician Agency）理論是經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域研究醫(yī)生行為的經(jīng)典模型，重點(diǎn)是在醫(yī)療保險(xiǎn)及其補(bǔ)償方式和藥品政策等條件下研究醫(yī)生行為、激勵(lì)機(jī)制和診療質(zhì)量等。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施對(duì)醫(yī)生的行為會(huì)造成很大的影響，并且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施的效果與醫(yī)生行為的改變也有密不可分的聯(lián)系，家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)工作的團(tuán)隊(duì)長，發(fā)揮著重要的作用，沒有醫(yī)生的發(fā)起和同意，處方、檢查和其他醫(yī)療服務(wù)都無從談起。所以醫(yī)生（本研究的家庭醫(yī)生）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)（家庭醫(yī)生主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）承擔(dān)著重要的角色，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行影響巨大。

我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)證研究通常從委托人（患者）的角度進(jìn)行研究，強(qiáng)調(diào)如何使委托人利益最大化、如何使代理人的行為符合委托人利益、如何激勵(lì)和約束代理人為委托人利益服務(wù)，但是缺乏研究代理人效用最大化的理論分析和實(shí)證研究。所以，本研究從供（代理人）需（委托人）的角度梳理目前關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)文獻(xiàn)，尤其關(guān)注供方相關(guān)研究的缺乏，以利于未來實(shí)證研究的開展。

（撰寫人:方海）

2016-06-06，國務(wù)院原醫(yī)改辦、原國家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門共同發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）（《通知》），提出實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑［1］?！锻ㄖ诽岢龅?020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。為響應(yīng)中央號(hào)召，各地紛紛出臺(tái)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策［2］，并且形成了5種典型簽約模式，包括上海市“1+1+1”組合簽約模式、廈門市“三師共管”模式、杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式、鹽城市大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”模式及安徽省定遠(yuǎn)縣的“按人頭總額預(yù)付”模式［3］。同時(shí)，學(xué)術(shù)界也更加關(guān)注家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究，文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究表明，2016年之后，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)研究數(shù)量明顯增多［4］。

家庭醫(yī)生要承擔(dān)居民“健康”和“費(fèi)用”守門人的角色，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的最終目的是增強(qiáng)居民的獲得感，包括健康的保障和醫(yī)療費(fèi)用的控制。同時(shí)，醫(yī)生行為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)運(yùn)行有重要的影響，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中也是如此，家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）的行為會(huì)影響簽約服務(wù)工作的開展，在患者和家庭醫(yī)生這對(duì)委托-代理關(guān)系中，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究大部分是從委托人（患者）的角度進(jìn)行研究，強(qiáng)調(diào)如何使委托人利益最大化、如何使代理人（家庭醫(yī)生）的行為符合委托人利益、如何激勵(lì)和約束代理人為委托人利益服務(wù)，而鮮有從代理人（家庭醫(yī)生）的角度和利益出發(fā)研究委托代理問題，在約束代理人（家庭醫(yī)生）的同時(shí)，不應(yīng)該忽視代理人（家庭醫(yī)生）的利益和行為。因此，本文從供需雙方的視角梳理并分析我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究現(xiàn)狀，尤其指出基于供方研究的不足，為下一步的研究及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的完善提供依據(jù)。

1 需方（居民/患者）角度的研究進(jìn)展

在逐步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率的同時(shí)，2018年國家衛(wèi)生健康委又出臺(tái)政策進(jìn)一步規(guī)范了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容，在滿足簽約服務(wù)覆蓋率的基礎(chǔ)上要保障服務(wù)質(zhì)量［5］。文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，需方研究主要集中于居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約的知曉率和簽約（續(xù)簽）意愿［6-11］、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀［12-20］，以及基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評(píng)估［21-40］等方面。

1.1 居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率和簽約意愿仍待提高 居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)越了解，基層首診意愿越高，越有利于分級(jí)診療格局的形成［6］。多項(xiàng)研究表明，各地居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定的了解，徐州城區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率為56.19%，仍有待提高［7］；北京一項(xiàng)針對(duì)居民的定性研究表明絕大部分簽約居民雖然對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)有一定程度的了解，可以簡單說明家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵，但是仍有居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)就是上門服務(wù)［8］。影響知曉率或者認(rèn)知的因素可以分為以下幾個(gè)方面：（1）年齡、教育程度、收入、醫(yī)保類型、職業(yè)等個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征［7，9-10］；（2）慢性病患病種類、自評(píng)健康狀況、健康體檢經(jīng)歷、基層就診經(jīng)歷［7，9］；（3）宣傳因素等［10］。居民不愿意簽約的主要原因集中于以下幾點(diǎn)：（1）不了解家庭醫(yī)生服務(wù)；（2）不信任全科醫(yī)生的能力；（3）怕自己就醫(yī)受限；（4）擔(dān)心社區(qū)設(shè)備差或藥品受限；（5）不清楚簽約的好處；（6）擔(dān)心簽約費(fèi)用；（7）醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差；（8）沒有需求［11］。其中不愿意簽約家庭醫(yī)生的主要原因是知曉率不高，所以知曉率低也是簽約率或者簽約意愿不高的主要原因。

研究發(fā)現(xiàn)目前基于需方的我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率及其影響因素的研究較為充分，但研究多局限于城市地區(qū)，針對(duì)農(nóng)村居民的較少。主要結(jié)論是目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)處在發(fā)展早期階段，雖然社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知在不斷提升，但是知曉率有待提高。知曉率的影響因素除包括自身社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征外，還包括健康狀況、基層就診和宣傳。同時(shí)知曉率低也是制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)順利開展的主要原因。

1.2 我國各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀存在差異 一項(xiàng)關(guān)于我國家庭醫(yī)生簽約率的系統(tǒng)綜述表明，我國家庭醫(yī)生簽約率為46.2%；試點(diǎn)地區(qū)、非試點(diǎn)地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率分別為47.3%和42.9%；城市、農(nóng)村地區(qū)的居民家庭醫(yī)生簽約率分別為38.6%和35.7%；使用隨機(jī)抽樣方法和非隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的簽約率分別為42.7%和52.5%［12］。

1.2.1 我國不同省市簽約情況差異較大 對(duì)我國東部與西部地區(qū)家庭醫(yī)生的覆蓋率、簽約數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，就整體而言，東部地區(qū)優(yōu)于西部地區(qū)；就個(gè)體而言，東部地區(qū)以上海（簽約率45%）、山東（簽約率為47%）較好，北京市推行該制度的年限長；西部地區(qū)以青海（簽約率49.47%）、四川（簽約率43.38%）較好［13］。從需方而言，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平東、西部地區(qū)省市的居民家庭醫(yī)生簽約情況差異較大，研究較為充分；從供方角度不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平省市的家庭醫(yī)生服務(wù)提供情況研究缺乏。

1.2.2 同一省市不同區(qū)域簽約率存在差異 就城郊而言，北京市城鄉(xiāng)均已廣泛推行家庭醫(yī)生制度，城區(qū)2014—2015年的簽約率為30.0%～80.0%［14］；但是北京市郊區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況不佳［15］。就經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來看，一項(xiàng)針對(duì)廣東省4個(gè)家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)城市（包括經(jīng)濟(jì)好、中、差3個(gè)梯度的城市）16個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約意愿研究表明，簽約接受率為60.5%［16］，但是廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)（包括粵東、粵西、粵北，分別隨機(jī)抽取2個(gè)城市作為樣本市）的簽約率為56.4%［17］。所以，對(duì)于需方來講，同一省市，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間、城鄉(xiāng)之間，其家庭醫(yī)生簽約率存在差異。

1.2.3 簽約率的影響因素 研究將簽約率的影響因素分為：（1）個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征［17-18］；（2）居民的健康狀況及對(duì)社區(qū)服務(wù)的認(rèn)知等［14，19］；（3）社區(qū)因素，包括候診時(shí)間長短、診療價(jià)格、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、診療效果等［20］。文獻(xiàn)表明除了居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知外，個(gè)人情況（包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況、對(duì)社區(qū)服務(wù)的認(rèn)知）和社區(qū)因素是主要因素。所以在不斷加強(qiáng)宣傳的過程中，要扎實(shí)做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作，包括提升基層衛(wèi)生人員能力、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平等。

1.3 基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評(píng)估研究

1.3.1 居民的就診行為和治療依從性有所改變 上?！?+1+1”簽約政策實(shí)施后，已簽約居民的社區(qū)首診意愿（84.5%）高于未簽約居民（24.4%），在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有固定就診醫(yī)生的居民社區(qū)首診意愿（87.0%）高于無固定就診醫(yī)生的居民（51.3%）［21］，在簽約家庭醫(yī)生處就診次數(shù)占基層總就診次數(shù)的比例（60.21%）高于組合簽約前（43.07%）［22］。居民就診行為改善，但轉(zhuǎn)診服務(wù)利用率還是較低［23-24］，2013年和2016年分別僅有7.6%、11.9%的簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診。家庭醫(yī)生簽約模式相比于社區(qū)常規(guī)管理模式可以有效提高高血壓患者的治療依從性，改善其遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為的依從性［25］。研究表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效轉(zhuǎn)變居民的就診行為，有利于社區(qū)首診制度的進(jìn)一步推進(jìn)，有利于分級(jí)診療格局的形成，有利于社區(qū)居民健康行為的養(yǎng)成，但是通過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為尚沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，在未來家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的推進(jìn)中需要重點(diǎn)關(guān)注。

1.3.2 不同人群的健康結(jié)局有所改善 基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究對(duì)象主要集中在慢性病人群，尤其是高血壓［26］、糖尿?。?7］、腦卒中后遺癥［28］、慢性阻塞性肺疾?。?9］等；傳染病人群［30］；殘疾人群［31］；貧困老年人群［32］和社區(qū)空巢老人［33］等。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這些人群的健康管理效果得到了很大程度的提升和改善，如血壓和血糖的控制、后遺癥的改善等。基于需方而言，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評(píng)估數(shù)量較多，涉及的需方人群較為廣泛。但是大部分研究均為橫斷面研究，縱向研究較為缺乏，因果推斷力度較弱。

1.3.3 醫(yī)療費(fèi)用的抑制成效初顯 2013年上海市長寧區(qū)簽約居民醫(yī)療費(fèi)用高于未簽約居民，2016年簽約居民醫(yī)療費(fèi)用較未簽約居民低593.6元［34］；2011—2015年與北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生全程簽約的2型糖尿病患者在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，2011—2014年簽約患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院人均門診醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金支付費(fèi)用呈逐年遞增趨勢(shì)，2015年，相應(yīng)費(fèi)用較2014年呈下降趨勢(shì)［35］。但復(fù)旦大學(xué)的一項(xiàng)研究表明家庭醫(yī)生簽約與居民的醫(yī)療費(fèi)用沒有明顯關(guān)系［36］。國際上，家庭醫(yī)生是衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”，但我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能否控制患者醫(yī)療費(fèi)用目前尚無定論，這可能與我國家庭醫(yī)生的支付方式有關(guān)，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付仍然“按項(xiàng)目付費(fèi)”，在這種機(jī)制下，難免會(huì)出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”等現(xiàn)象，所以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能否控制醫(yī)療費(fèi)用還需要在供需雙方的角度上進(jìn)一步研究。

1.3.4 居民的滿意度有所提升 一項(xiàng)針對(duì)廣州居民的研究將簽約居民和未簽約居民傾向得分匹配后，運(yùn)用中文版的初級(jí)衛(wèi)生保健評(píng)估工具（primary care assessment tool，PCAT）評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果，簽約居民能夠獲得更為連續(xù)（PACT得分，3.12分比2.68分）、全面（PACT得分，2.31分比2.04分）的服務(wù)，體驗(yàn)更高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)［37］。采用Likert 5級(jí)量表對(duì)南京市居民進(jìn)行調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體滿意度均值為4.20［38］，石家莊市社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度為97.09%（1 001/1 031）［39］，上海市社區(qū)簽約門診患者的滿意度為97.08%，明顯高于未簽約者（94.88%）［40］。以上研究表明，就需方而言，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，對(duì)簽約服務(wù)的滿意度是比較高的，這有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)一步推進(jìn)。但是研究缺乏在同一地區(qū)或者同一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)供方和需方同時(shí)開展?jié)M意度的研究，在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，不僅需要需方的效用最大化，供方的滿意度依然需要考慮，這樣才利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)開展。

1.4 基于需方研究文獻(xiàn)的總結(jié) 基于需方的角度，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究較為充足，多集中在需方對(duì)簽約服務(wù)的知曉率、簽約率及知曉率和簽約率低的原因。基于需方的簽約效果評(píng)估研究也比較充足，但是存在以下不足：（1）研究多是現(xiàn)況設(shè)計(jì)，縱向研究較少，因果推斷不強(qiáng)；（2）研究人群多為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人群，研究對(duì)象沒有做到隨機(jī)化和匹配；農(nóng)村居民作為研究對(duì)象的實(shí)證研究較少；（3）針對(duì)家庭醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用控制的效果沒有一致的結(jié)果，尚需要繼續(xù)探索；（4）在考慮需方（委托人）效用（滿意度）最大化的同時(shí)，依然要考慮供方（代理人）的效用。

2 供方（家庭醫(yī)生）角度的研究進(jìn)展

在實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中，供方〔家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）〕起著非常重要的作用，關(guān)于其服務(wù)主體（團(tuán)隊(duì)構(gòu)成）、培訓(xùn)教育、激勵(lì)機(jī)制、支付方式、工作滿意度等方面都有相應(yīng)的研究。

2.1 團(tuán)隊(duì)構(gòu)成情況不一，但是家庭醫(yī)生助理及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員參與應(yīng)成為發(fā)展趨勢(shì) 我國的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分為以下幾類：（1）全科醫(yī)生+護(hù)士+護(hù)士助理+藥師；（2）醫(yī)生（全科醫(yī)生/中醫(yī)）+護(hù)士+社區(qū)志愿者；（3）醫(yī)生（全科醫(yī)生/ 中醫(yī)）+護(hù)士+助理員+社區(qū)志愿者；（4）全科醫(yī)生+護(hù)士+輔助團(tuán)隊(duì)〔公共衛(wèi)生醫(yī)師、婦幼保健醫(yī)生等+支持團(tuán)隊(duì)（藥房、醫(yī)技等）〕［41］。在各地發(fā)展過程中，家庭醫(yī)生助理的重要性逐漸凸顯，北京市德勝社區(qū)的“醫(yī)-護(hù)-助”模式取得了明顯的效果［42］；上海某社區(qū)全科醫(yī)師助理員的參與明顯提高了電子健康檔案建檔率、雙線轉(zhuǎn)診率和體檢人次［43］。

在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)需要上級(jí)醫(yī)院的支持?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模、人員素質(zhì)、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療水平等都與大醫(yī)院有較大差距，尤其是家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）在對(duì)簽約患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診服務(wù)、預(yù)約服務(wù)的時(shí)候，上級(jí)醫(yī)院的支持顯得尤為重要。因此，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員參與到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展與全面深化［43］。廈門市的“三師共管”模式中，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師會(huì)參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，實(shí)證研究表明三級(jí)綜合醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有助于提高居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的認(rèn)可度，提高其簽約意愿，從而有助于引導(dǎo)居民分層就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源利用［44］。

2.2 家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和教育情況差異較大 全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隊(duì)伍的主體和核心力量，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國各地區(qū)的持續(xù)推進(jìn)，合格的全科醫(yī)生數(shù)量已不能滿足居民日益增長的對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求。全科醫(yī)生的短缺和高質(zhì)量全科醫(yī)生的培養(yǎng)是當(dāng)前發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵［44-45］。我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有強(qiáng)烈的異質(zhì)性，培訓(xùn)范圍從2年技術(shù)學(xué)位到博士學(xué)位，但是“5+3”〔先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)〕是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的途徑［46］；全科醫(yī)生培訓(xùn)和?？漆t(yī)生培訓(xùn)的結(jié)合有利于提升我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的質(zhì)量和公平性［47］；大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是盡快解決全科醫(yī)生數(shù)量不足、有效推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要方法［48］。從供方角度而言，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的主體是全科醫(yī)生，全科醫(yī)生的缺乏或者質(zhì)量不高會(huì)直接影響簽約服務(wù)的效果和該項(xiàng)政策的開展，未來應(yīng)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，開展針對(duì)家庭醫(yī)生培養(yǎng)和教育等對(duì)簽約服務(wù)效果影響的相關(guān)研究。

2.3 家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）激勵(lì)機(jī)制、支付方式改革相關(guān)研究不足

2.3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)政策貫徹不徹底，激勵(lì)機(jī)制相關(guān)研究多源于理論分析 《通知》中提出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)共同分擔(dān)。實(shí)證研究表明，額外的簽約服務(wù)費(fèi)有利于家庭醫(yī)生更好地為居民提供服務(wù)［49］。但是就激勵(lì)方式而言，尤其是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)方面，各地實(shí)施情況不一，只有少數(shù)省份規(guī)定了簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)“不納入績效工資和其他應(yīng)得的獎(jiǎng)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額”，大多數(shù)省份簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)仍按原有績效分配制度執(zhí)行。各地簽約服務(wù)籌資支付方式逐步建立，但各部門政策改革力度和協(xié)同性仍有較大提升空間［50］。有學(xué)者分別運(yùn)用選擇性激勵(lì)理論［51］、雙因素理論［52］、波特-勞勒綜合型激勵(lì)模型［53］等分析家庭醫(yī)生的激勵(lì)模型，但在這一領(lǐng)域尚缺乏實(shí)證研究對(duì)理論結(jié)果加以驗(yàn)證。

2.3.2 嘗試轉(zhuǎn)變家庭醫(yī)生支付方式，但尚無實(shí)質(zhì)進(jìn)展 有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)。國際證據(jù)也顯示，按人頭付費(fèi)有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制［54］。但是，目前尚未有實(shí)證研究或者相關(guān)政策來支持。我國有6種醫(yī)保支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，包括支持簽約服務(wù)費(fèi)、醫(yī)保打包付費(fèi)、簽約對(duì)象報(bào)銷優(yōu)惠、不簽約不報(bào)銷、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)余用于簽約服務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)、將轉(zhuǎn)診后大型醫(yī)療檢查等費(fèi)用額度交給簽約團(tuán)隊(duì)所在首診基層機(jī)構(gòu)［55］。但是，總體來看尚缺乏體制機(jī)制性設(shè)計(jì)，下一步有待以醫(yī)保打包付費(fèi)為主要支持模式，建立實(shí)體性和程序性機(jī)制，并完善配套措施。

2.4 家庭醫(yī)生工作滿意度研究凸顯激勵(lì)機(jī)制的重要性 我國家庭醫(yī)生的工作滿意度有待提高。研究表明家庭醫(yī)生工作滿意度的重要影響因素為激勵(lì)機(jī)制、收入、工作量和個(gè)人發(fā)展等［56-57］。湖北省的一項(xiàng)定性研究表明，調(diào)查對(duì)象對(duì)工作興趣滿意者占61.3%，而對(duì)于工作的社會(huì)認(rèn)可度和工作量滿意者僅占39.8%和35.5%；對(duì)團(tuán)隊(duì)人員配備、辦公條件和醫(yī)療設(shè)備配備滿意者占比低于41.0%［58］。家庭醫(yī)生滿意度相對(duì)較低，不利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，繼續(xù)健全家庭醫(yī)生考核激勵(lì)機(jī)制，提升其收入水平，提高家庭醫(yī)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)總額，保障家庭醫(yī)生簽約工作的可持續(xù)性和價(jià)值體現(xiàn)，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生工作積極性。

3 對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究的建議

本文從供需視角梳理了我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的研究，并總結(jié)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要研究內(nèi)容和存在的問題，同時(shí)也反映了政策實(shí)施過程中的部分欠缺。在文獻(xiàn)研究方面，近年來關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究成效顯著，尤其是對(duì)需方（社區(qū)居民）的相關(guān)研究，可為政策的進(jìn)一步完善提供證據(jù)。但是，該研究領(lǐng)域依然存在一些欠缺，也是未來研究的重點(diǎn)：（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果評(píng)估多基于需方，并未展示作為供方的家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）在其中發(fā)揮的作用，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施過程中供方的服務(wù)行為產(chǎn)生了何種影響不得而知，進(jìn)一步阻礙了家庭醫(yī)生行為改變對(duì)患者健康結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用影響機(jī)制的呈現(xiàn)；（2）我國目前按照國際上通行的家庭醫(yī)生“按人頭付費(fèi)”模式較為困難，當(dāng)前也缺少實(shí)證研究說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的實(shí)施是否會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生造成影響，關(guān)于家庭醫(yī)生的激勵(lì)和支付方式等研究均集中在理論分析，缺少實(shí)證支持。

就政策而言，目前的研究給予以下啟示：（1）繼續(xù)做好做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，關(guān)注簽約率的同時(shí)應(yīng)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，提高居民的簽約、續(xù)約意愿和信任度。（2）注重基層人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)。通過在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗、定向培養(yǎng)和人才引進(jìn)緩解衛(wèi)生人力的缺口；應(yīng)利用上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療共同體的輻射和帶動(dòng)作用，積極鼓勵(lì)和支持在崗人員進(jìn)修、培訓(xùn)。（3）實(shí)證研究表明，家庭醫(yī)生助理和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的參與有利于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的完善和工作的開展［42-44］，應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)并推廣這種經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（4）完善簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。第一，簽約服務(wù)費(fèi)可以明顯增加醫(yī)生收入，課題組在上海、廈門等地調(diào)研得到相應(yīng)的結(jié)果，并且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)要形成增量績效，有利于促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約工作；第二，在績效考核的框架下，對(duì)于年度結(jié)余和醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)給予增量激勵(lì)，并給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效分配的自主權(quán)；第三，在人員聘用、職稱晉升、編制、在職培訓(xùn)等方面應(yīng)有所傾斜，以提升家庭醫(yī)生的綜合能力和工作滿意度。

作者貢獻(xiàn):景日澤、方海負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；景日澤進(jìn)行資料的收集與整理、結(jié)果的分析和解釋，并撰寫論文；方海進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。