潘瑩 ，陳宇革 ，王朝昕 ，于德華 *

國務(wù)院總理李克強同志在2018年政府工作報告中指出：“實施健康中國戰(zhàn)略。加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，推進分級診療?！贬t(yī)療衛(wèi)生人才是決定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵，然而我國全科人才隊伍建設(shè)相對滯后，合格的全科醫(yī)生輸入嚴重不足，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。因此，我國應(yīng)加快建設(shè)以全科醫(yī)生為核心的基層醫(yī)療隊伍建設(shè)，組建一支“下得去、留得住、用得好”的綜合能力合格的全科醫(yī)生，以利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況。目前國內(nèi)外對全科醫(yī)生能力的評價主要依據(jù)世界家庭醫(yī)師組織提出的6項核心勝任力，我國對全科醫(yī)生能力評價研究較晚，研究多側(cè)重從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)、全科醫(yī)生的臨床能力等出發(fā)，對全科醫(yī)生個人的綜合能力研究缺乏［1-5］。本研究旨在建立全科醫(yī)生綜合能力評價體系，評價上海市某區(qū)全科醫(yī)生的綜合能力，從而指導(dǎo)全科醫(yī)生實踐，為建立全科人才隊伍、培養(yǎng)優(yōu)秀全科人才起到指導(dǎo)作用。

1 建立全科醫(yī)生綜合能力評價體系

1.1 構(gòu)建全面反映綜合能力的考核框架 首先，系統(tǒng)查閱與系統(tǒng)評價相關(guān)的資料信息，總結(jié)歸納、明確國內(nèi)外既往研究中用于系統(tǒng)評價框架或維度確定的指導(dǎo)性理論與方法，明確既往研究中可以借鑒的框架或維度；其次，以“系統(tǒng)論”作為指導(dǎo)，把全科醫(yī)生綜合能力看作一個系統(tǒng)，從機構(gòu)內(nèi)部及其與外環(huán)境的關(guān)系入手，嘗試從輸入、運行過程、輸出結(jié)果及環(huán)境的反饋4個方面初步構(gòu)建考核框架；最后，運用頭腦風(fēng)暴法和焦點小組討論等方式，對于初步形成的全科醫(yī)生綜合能力評價框架進行專家咨詢與論證、修訂及完善。最終界定的考核框架具體如下：（1）臨床診療能力，包括問診能力、臨床決策、臨床處置、檢查與用藥；（2）公共衛(wèi)生服務(wù)能力，包括預(yù)防服務(wù)能力、信息應(yīng)用能力；（3）科教能力，包括循證醫(yī)學(xué)能力、繼續(xù)教育、科研能力、教學(xué)能力；（4）人文素養(yǎng)，包括醫(yī)患溝通能力、職業(yè)精神、相關(guān)能力運用［6-7］。

1.2 收集與篩選科研能力綜合評價的指標(biāo) 通過兩輪專家咨詢論證，對考核的指標(biāo)進行修改，再通過第3輪預(yù)試驗后對指標(biāo)進行修正。最終形成的全科醫(yī)生綜合能力指標(biāo)體系見表1。

1.3 權(quán)重計算 本研究運用層次分析法，通過乘積法，采用Excel 2010分析數(shù)據(jù)最終確定全科醫(yī)生綜合能力指標(biāo)的組合權(quán)重。具體遵循以下步驟：（1）明確考核指標(biāo)體系；（2）構(gòu)建比較判斷優(yōu)選矩陣；（3）計算指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)；（4）檢驗權(quán)重系數(shù)的可接受性；（5）計算考核指標(biāo)的組合權(quán)重系數(shù)；（6）確定評價考核指標(biāo)的組合權(quán)重。

1.4 確定指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn) 每項指標(biāo)滿分為100分，依據(jù)全科醫(yī)生綜合能力三級指標(biāo)測量標(biāo)準(zhǔn)，衡量自身實際現(xiàn)狀，將三級指標(biāo)中的每項指標(biāo)自評分，達A等標(biāo)準(zhǔn)的酌情評定85～100分，達B等指標(biāo)酌情評定60～84分，達C等指標(biāo)酌情評定35～59分，達D等指標(biāo)酌情評定0～34分。評分取整數(shù)，平均評分符合正態(tài)分布時以（±s）表示，不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（四分位間距）〔M（QR）〕表示。

2 實證論證

2018年6月，在上海市某區(qū)12家社區(qū)每家隨機選取4名全科醫(yī)生，調(diào)查樣本共48份，采取問卷的形式。調(diào)查樣本自評得分見表2，總平均得分為78.45分，表明上海市某區(qū)全科醫(yī)生的綜合能力與指標(biāo)體系B等測量標(biāo)準(zhǔn)接近。在人文素養(yǎng)方面，全科醫(yī)生平均得分最高，為85.48分，達A等測量標(biāo)準(zhǔn)；其次在臨床診療能力方面，全科醫(yī)生平均得分為83.18分，為B等；再次為公共衛(wèi)生服務(wù)能力平均得分，為82.43分。比較弱的是科教能力，平均得分為54.49分，僅達C等標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

3.1 上海市某區(qū)全科醫(yī)生能力評價結(jié)果分析 全科醫(yī)生評價的總平均得分為78.25分。由此可見，該區(qū)全科醫(yī)生綜合能力屬于中偏上水平。分析認為，近年來該區(qū)不斷開展全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)，并吸引一大批經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生加入，取得了一定成效，基層全科醫(yī)生的綜合能力逐步提升。由于該區(qū)處于大型國際城市上海，全科醫(yī)生的學(xué)歷、素質(zhì)、能力比較強，所以總體的得分不會太低。面對這樣的得分，應(yīng)意識到與目前群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健需要仍有一定的差距，全科醫(yī)生的綜合能力還有提升空間。

上海市某區(qū)全科醫(yī)生一級指標(biāo)的臨床診療能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、科教能力、人文素養(yǎng)，自評得分分別為83.18、82.43、54.49、85.48分。說明全科醫(yī)生目前所具有的綜合能力方面，以人文素養(yǎng)得分最高，以科教能力得分最低，臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力位居中間。

人文素養(yǎng)方面，溝通能力和職業(yè)精神自評基本達到A等水平，說明全科醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系的處理方面有著天然的優(yōu)勢，成為患者的朋友已然成為全科醫(yī)生的工作態(tài)度。應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)合理控制醫(yī)療費用及醫(yī)事法學(xué)知識的運用還有待提升。在今后培訓(xùn)中可增加此部分知識的學(xué)習(xí)，增加醫(yī)保和醫(yī)事法學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。

臨床診療能力方面，全科醫(yī)生對醫(yī)學(xué)臨床知識技能掌握較好，對檢查與基本藥物的運用比較好，基本達到A等水平，其他達到B等水平，其中全科醫(yī)生對慢性病管理和常見病、多發(fā)病的處理掌握較好，可見該區(qū)全科醫(yī)生臨床水平比較扎實，但是仍有提升的空間。對急救能力和對患者初步的心理治療與咨詢得分偏低，需加強這方面技能的提升和學(xué)習(xí)。

表1 全科醫(yī)生綜合能力指標(biāo)體系Table 1 Comprehensive Ability Evaluation System for GPs

表2 調(diào)查樣本各級指標(biāo)得分（±s，分）Table 2 Average score of indicators at all levels of the survey sample

表2 調(diào)查樣本各級指標(biāo)得分（±s，分）Table 2 Average score of indicators at all levels of the survey sample

注：a表示數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位間距）表示

指標(biāo) 得分C 1 1 1查體專業(yè) 8 2.6 1±6.6 9 C 1 1 2病史采集 8 4.3 5±8.2 3 C 1 2 1臨床決策基于循證 8 2.5 7±8.2 3 C 1 2 2決策合理 8 3.7 8±9.3 8 C 1 3 1常見病多發(fā)病的處理 8 6.0 4±7.0 1 C 1 3 2慢性病管理 8 6.2 6±7.1 6 C 1 3 3康復(fù)服務(wù) 8 4.5 7±9.7 6 C 1 3 4會診/轉(zhuǎn)診服務(wù) 8 3.6 5±9.8 9 C 1 3 5家庭醫(yī)療服務(wù) 8 2.4 3±1 1.8 6 C 1 3 6急救能力 8 0.2 6±1 0.7 9 C 1 3 7初步的心理咨詢與治療 7 9.7 4±1 1.3 5 C 1 4 1檢查解讀能力 8 4.0 0±7.7 4 C 1 4 2基本藥物使用 8 4.6 5±7.0 4 C 2 1 1疾病的預(yù)防控制與保健 8 5.1 7±9.8 5 C 2 1 2重點和特殊人群保健 8 4.4 8±9.1 6 C 2 1 3人群與個人健康教育 8 3.6 1±8.6 2 C 2 1 4臨床相關(guān)傳染病的處理 7 9.3 0±1 3.3 7 C 2 1 5協(xié)助處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件 8 1.1 7±1 3.3 7 C 2 1 6基于流行病學(xué)的社區(qū)診斷 7 9.4 8±1 3.0 7 C 2 1 7領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)健康的能力 8 1.0 4±1 1.8 5 C 2 1 8對簽約患者的健康管理 8 4.3 0±1 0.5 4 C 2 2 1健康檔案的建立、使用、管理 8 2.9 1±1 2.5 0 C 2 2 2保存完整的醫(yī)療記錄 8 3.8 7±1 2.2 1 C 2 2 3信息獲取、追蹤和掌握新技術(shù) 8 2.7 8±1 0.3 4 C 2 2 4信息分析處理與管理能力 8 2.7 4±1 0.3 8 C 2 2 5利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)幫助診治與患者教育 8 1.9 1±1 0.6 7 C 2 2 6掌握社區(qū)人群健康需求 8 0.4 8±1 1.3 3 C 3 1 1發(fā)現(xiàn)并提出問題 8 1.2 2±9.4 5 C 3 1 2收集查閱文獻信息能力 7 8.7 4±1 4.4 0 C 3 2 1參加繼續(xù)教育培訓(xùn) 8 5.7 8±9.6 9 C 3 2 2外出進修 5 8.8 7±3 7.1 4 C 3 3 1論文發(fā)表 0（6 0.0）a C 3 3 2承擔(dān)課題級別 0（5 5.0）a C 3 4 1規(guī)范化培訓(xùn)帶教情況 0（5 1.5）a C 3 4 2靈活應(yīng)用教學(xué)技巧和方法 5 4.7 8±3 3.8 6 C 4 1 1與患者有效合作 8 6.5 7±9.3 3 C 4 1 2與患者、家屬和照顧者的有效溝通 8 6.2 6±9.0 0 C 4 2 1對患者和職業(yè)富有責(zé)任感 8 7.8 7±9.2 1 C 4 2 2持續(xù)學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力 8 3.6 1±9.5 1 C 4 2 3有限臨床資源公平分配 8 5.4 3±5.5 7 C 4 2 4尊重患者、保護隱私 8 9.6 1±5.7 5 C 4 2 5和團隊同事團結(jié)協(xié)作 8 8.1 3±5.3 8 C 4 3 1運用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)合理控制醫(yī)療費用 8 3.7 0±7.3 1 C 4 3 2與其他專業(yè)人士和服務(wù)機構(gòu)的合理協(xié)作 8 4.0 9±7.6 8 C 4 3 3醫(yī)事法學(xué)知識的運用 8 0.7 8±1 2.0 5

在公共衛(wèi)生服務(wù)能力方面，該區(qū)全科醫(yī)生達到B等標(biāo)準(zhǔn)，其中，C211疾病的預(yù)防控制與保健、C212重點和特殊人群保健、C218對簽約患者的健康管理達到A等標(biāo)準(zhǔn)，但是對臨床相關(guān)傳染病的處理和基于流行病學(xué)的社區(qū)診斷仍需加強。

該區(qū)全科醫(yī)生在科教能力方面評分最低，達C等標(biāo)準(zhǔn)，提升空間較大。繼續(xù)教育中外出進修分數(shù)較低，應(yīng)加大全科醫(yī)生進修培訓(xùn)的力度，送全科醫(yī)生到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)相應(yīng)診療技術(shù)和技能。在科研方面，雖然目前淡化全科醫(yī)生對科研的要求，但是臨床和教學(xué)知識的提升需要科研的支持，所以科研水平影響甚至決定臨床水平的提高。目前全科社區(qū)師資欠缺是重大問題，同濟大學(xué)通過醫(yī)學(xué)院-附屬醫(yī)院-附屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才培養(yǎng)模式，優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行對口建設(shè)，培養(yǎng)社區(qū)全科師資，提升社區(qū)教學(xué)水平。3.2 對全科醫(yī)生綜合能力培養(yǎng)的建議 調(diào)查結(jié)果顯示全科醫(yī)生綜合能力整體較好，目前科教能力方面和公共衛(wèi)生服務(wù)能力方面相對較弱，臨床操作能力和臨床決策有待加強，總體能力仍有上升空間。尤其是查體專業(yè)能力、急救能力、心理咨詢與治療、社區(qū)診斷、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和醫(yī)事法學(xué)知識的運用，組織開展教學(xué)工作、開展相應(yīng)科研工作等方面，都比較薄弱?？梢姡搮^(qū)全科醫(yī)生的綜合能力仍有提升和擴展空間，提高全科醫(yī)生綜合能力已經(jīng)成為基層醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。因此，提出優(yōu)化全科醫(yī)生綜合能力的6條建議，從而為培養(yǎng)全科人才隊伍找到有效辦法。（1）大力培養(yǎng)基層全科醫(yī)學(xué)人才。強化畢業(yè)后教育，從臨床、科教、公共衛(wèi)生、人文等多方面進行培養(yǎng)。單位支持全科醫(yī)生繼續(xù)教育學(xué)習(xí)力度，并將全科醫(yī)生培養(yǎng)列入績效考核。（2）優(yōu)化基層全科醫(yī)學(xué)課程體系。目前培訓(xùn)班多側(cè)重慢性病管理等方面，涉及臨床技能、心理及科研較少。所以一方面應(yīng)提升基層全科醫(yī)生的現(xiàn)有知識能力水平，另一方面應(yīng)完善基層全科醫(yī)生的知識能力結(jié)構(gòu)，從而培養(yǎng)符合社會對基層全科醫(yī)生基本要求的所需技能。（3）強化基層全科醫(yī)生實踐教學(xué)，重點是加強全科醫(yī)生的實踐教學(xué)基地建設(shè)，促進教學(xué)相長，使更多的全科醫(yī)生具備臨床帶教能力，培養(yǎng)我國基層全科師資隊伍［8］。（4）正確定位全科醫(yī)生職責(zé)，新醫(yī)改形勢下要將全科醫(yī)生的職責(zé)從“重治輕預(yù)”向“防治結(jié)合”轉(zhuǎn)移，將全科醫(yī)生的職責(zé)從“醫(yī)療服務(wù)”向“健康管理”和“疾病預(yù)防”轉(zhuǎn)移。（5）促進全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和多學(xué)科合作。全科醫(yī)學(xué)與其他?？茀^(qū)別在于全科醫(yī)學(xué)是在社區(qū)提供的、以患者為中心的、綜合的、基本和連續(xù)性的預(yù)防服務(wù)，通過轉(zhuǎn)診與其他?？坪献鳌７?wù)的合作具體在于與社區(qū)護理、各臨床?？啤⑤o助診斷服務(wù)、藥品服務(wù)、協(xié)療服務(wù)的理解和配合。所以全科醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科并非是完全割裂的［9］。在自然科學(xué)和社會科學(xué)范疇內(nèi)，應(yīng)廣泛借鑒醫(yī)學(xué)社會學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、政治學(xué)、教育學(xué)、行為科學(xué)等學(xué)科知識，不斷融合，促進全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高全科醫(yī)生的綜合能力。

作者貢獻:潘瑩負責(zé)文章設(shè)計及撰寫；陳宇革負責(zé)問卷收集、整理；王朝昕負責(zé)方法論指導(dǎo)；于德華負責(zé)文章的研究方向和構(gòu)思。

本文無利益沖突。