張洪波，焦鵬程，尹湘莎，王鳳微，王培花，楊興華*

隨著人口老齡化的加劇及人們生活方式的改變，人群疾病譜發(fā)生了變化，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等為主的慢性非傳染性疾病正嚴重危害著人群健康，影響人群生活質量［1］。心腦血管疾病中的冠心病，已成為全球常見病、多發(fā)病，近年來我國冠心病患病率明顯上升，由2003年的4.6‰升至2008年的7.7‰，城市冠心病粗死亡率于2013年達到100.86/10萬［2］。糖尿病是胰島素絕對或相對分泌不足，并以高血糖、高血脂為特征的代謝紊亂綜合征［3］。近年來，全球糖尿病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，而冠心病是糖尿病常見的心血管并發(fā)癥之一［4］。有隊列研究資料顯示，糖尿病患者并不是一個具有相似高心臟病風險的同質群體，有超過30%的無癥狀糖尿病患者沒有冠狀動脈粥樣硬化的證據(jù)，每年心臟事件發(fā)生率非常低［5］，糖尿病患者中發(fā)生冠心病的危險因素值得進一步深入研究，以針對危險因素更好地防治冠心病。

糖尿病與心血管疾病發(fā)病機制相通，發(fā)生關系密切，血糖偏高會對血管內皮細胞產生損傷，脂質代謝受到影響，血管壁物理性質直接得到改變，這些都提高了冠心病的發(fā)病率［6-7］；此外，糖尿病患者因其自身的代謝特點，易合并肥胖、高血壓、血脂代謝異常等，高血糖與肥胖、高血壓、血脂紊亂等互相影響，形成惡性循環(huán)，并組合成代謝綜合征（metabolic syndrome，MS），成為冠心病的危險因素，從而使得冠心病發(fā)病更早，進展更迅速、更嚴重。因此，加強對冠心病和糖尿病的認識，探討糖尿病合并冠心病患者的生活方式現(xiàn)狀，對本病的防治有重要的實用價值。

冠心病等慢性病是一種可以通過改變生活方式、降低危險因素進行防控的疾病。以政府為主導的健康促進策略被國際社會公認為應對慢性病流行的主要策略，針對多個危險因素開展綜合性社區(qū)干預是有效降低慢性病危險因素流行的措施［8］。社區(qū)作為各種慢性病的防治平臺，對改善預后、提高患者生活質量有著非常重要的作用。因此，除了對大醫(yī)院門診患者或住院患者進行臨床研究外，及時探討當前社區(qū)慢性病的現(xiàn)狀并制定有效的預防干預措施也非常重要。本研究選取北京市東城區(qū)社區(qū)糖尿病患者為研究對象，分析糖尿病患者冠心病的患病情況，探討與冠心病發(fā)生相關的因素，對早期防治冠心病、提高社區(qū)糖尿病患者生活質量有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2014年東城區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入的糖尿病管理人群，以有就診記錄并完成生活方式隨訪調查的9 260例糖尿病患者為研究對象。

1.2 研究方法 于2018年6月—2019年5月，收集東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務平臺系統(tǒng)2014年記錄的本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的9 260例糖尿病患者的基本資料和檢測數(shù)據(jù)。對資料進行整理后，分析東城區(qū)社區(qū)糖尿病患者冠心病的患病率及分布特點，并根據(jù)是否患有冠心病將糖尿病患者分為非冠心病組和冠心病組，分析年齡、性別、超重或肥胖情況、高血壓病史及生活行為方式與冠心病患病的關系。

1.2.1 問卷調查項目收集 調查項目的確定：由專業(yè)人員參照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中的相關內容［9］，結合個人生活方式的國際量表［10］，對飲食習慣、體力活動、吸煙情況、飲酒情況、心理狀況等內容設定調查問題及選項，評分方法與國際量表相同。將確定的調查問題納入社區(qū)衛(wèi)生信息采集平臺中，以電子化表格采集信息。由經培訓的東城區(qū)社區(qū)醫(yī)務人員擔任調查員，詢問調查對象并填寫調查項目。經專人檢查問卷填寫情況后錄入分析數(shù)據(jù)庫。問卷內容如下：（1）基本情況：檔案號、年齡、性別、職業(yè)、體質指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓；（2）慢性病病史：糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史；（3）生活行為方式：飲食習慣、體力活動、吸煙情況、飲酒情況、睡眠情況。

問卷飲食習慣評分方法：對主副食比例、豆腐和豆制品攝入量、奶和奶制品攝入量、平均每天蔬菜攝入量、平均每天水果攝入量、平均每天雞蛋攝入量、平均每天魚和肉攝入量、每月植物油消費量、每月食鹽消費量、飲酒等內容進行攝入情況調查，根據(jù)以上10項攝入情況進行綜合評分。具體評分規(guī)則如下：（1）主副食比例：主食為主4分，主副食各半2分，主食為輔0分，副食為主-1分；（2）豆腐和豆制品攝入量：每天吃3分，經常吃2分，偶爾吃1分，不吃0分；（3）奶和奶制品攝入量：每天吃3分，經常吃2分，偶爾吃1分，不吃0分；（4）平均每天蔬菜攝入量：≥8兩3分，5～7兩2分，2～4兩1分，＜2兩0分；（5）平均每天水果攝入量：≥5兩2分，3～4兩1分，＜2兩0分；（6）平均每天雞蛋攝入量：≥3個-1分，2個1分，1個2分，＜1個1分；（7）平均每天吃魚和肉：＞1.0斤-1分，0.5～1.0斤1分，0.2～0.4斤2分，0.1斤1分，不吃魚和肉0分；（8）每月植物油消費量：＞6斤-2分，2～5斤-1分，＜2斤1分；（9）每月食鹽消費量：＞1.0斤-1分，0.5～1.0斤0分，＜0.5斤-1分；（10）飲酒：多-1分，較多0分，較少或不飲1分。飲食習慣評分，＜12分為不合理，13～19 分為有些不合理，20～23 分為合理［10］。

體力活動綜合評分方法：綜合評分=日常體力活動評分1+日常體力活動評分2。得分0～10分為缺乏，11～19分為較少，20分及以上為較多［10］。其中，日常體力活動評分1的評分規(guī)則：根據(jù)工作中坐著的時間、工作中行走的時間、抬舉或搬運重物、每周工作小時數(shù)、步行上下班或購物（單程時間）、騎自行車上下班或購物（單程時間）、上下班或購物的交通工具等情況打分，以上7項相加為日常體力活動評分1。1～10分為缺乏，11～16分為較少，17～24分為較多，25～32分為多。日常體力活動評分2的評分規(guī)則：根據(jù)天氣好時步行外出、家務工作、周末郊游或游園、除高爾夫球或保齡球以外的活躍的球類運動、其他體育鍛煉如太極拳、舞蹈等以上5項評分，分數(shù)相加為日常體力活動評分2。0～分為缺乏，2～分為較少，4～ 分為較多，6～ 分為多［10］。

1.2.2 體格檢查 體格檢查包括身高、體質量、腰圍、血壓的檢測，由經過培訓的東城區(qū)各社區(qū)醫(yī)務人員采用統(tǒng)一的儀器測定和記錄。同時收集糖尿病患者空腹血糖指標情況。

1.2.2.1 身高、體質量的測量及BMI計算 采用立柱式身高體質量測量儀，被測者脫去鞋帽，立正姿勢站在底板上，全身放松，雙手自然下垂，足跟靠攏，足尖分開45°，腳后跟、臀部、肩胛骨及后枕部在一條直線上并緊靠立柱，兩眼平視前方，將滑板下滑至與被測者頭頂點接觸，讀取立柱上身高數(shù)值并記錄，精確到1 cm，待體質量顯示屏數(shù)字穩(wěn)定后讀取體質量數(shù)值并記錄，精確到1 kg。BMI=體質量/身高2。

1.2.2.2 腰圍的測量 腰圍是取被測者髂前上棘和第12肋下緣連線中點，水平位繞腹1周，皮尺應緊貼軟組織，但不壓迫，測量值精確到0.1 cm。臀圍為經臀部最隆起部位測得身體水平周徑。

1.2.2.3 血壓的測量 調查對象取坐位休息5 min后，將血壓計袖帶緊貼被測者右上臂，袖帶下緣應該在肘彎上2.5 cm，記錄收縮壓和舒張壓，測兩次取平均值。

1.2.3 診斷標準 本研究糖尿病患者的冠心病診斷依據(jù)原衛(wèi)生部2010年發(fā)布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準中的冠心病的穩(wěn)定性心絞痛診斷標準［11］。先由高級別綜合醫(yī)院診斷為冠心病，再在社區(qū)機構進行冠心病的二級預防和治療，納入病例由社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)師確認。首診由其他醫(yī)院確診，在既往史中記錄診斷醫(yī)院名稱，部分簽約居民還需上傳外院診斷證明，符合國際疾病分類編碼（ICD-10）。

肥胖診斷標準：BMI＜18.5 kg/m2者為體質量過低，18.5～23.9 kg/m2為正常范圍，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖［12］。中心性肥胖診斷標準：男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm［8］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，方差齊組間比較采用t檢驗，方差不齊組間比較采用t'檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic逐步回歸分析糖尿病患者冠心病患病的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病管理人群的基本情況

2.1.1 不同性別糖尿病管理人群的基本情況比較 本研究收集2014年全區(qū)糖尿病管理人群9 260例，其中男3 796例（40.99%），女5 464例（59.01%），年齡27～103歲，平均年齡為（67.4±10.7）歲，男性平均年齡為（67.6±10.9）歲，女性平均年齡為（67.3±10.6）歲。平均空腹血糖水平為（7.49±1.87）mmol/L，中位空腹血糖水平為7.00（2.00）mmol/L。不同性別患者年齡、中心性肥胖者占比、高血壓占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別患者職業(yè)、超重或肥胖者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.1.2 不同性別糖尿病管理人群的體格檢查指標比較 9 260例糖尿病患者平均BMI為（25.36±3.22）kg/m2，平均腰圍為（86.17±8.49）cm，平均收縮壓為（125±8）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓為（76±6）mm Hg。不同性別患者BMI、收縮壓、舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別患者腰圍比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.1.3 不同年齡糖尿病管理人群的生活行為方式指標比較在9 260例糖尿病患者中，膳食結構合理者488例（5.27%），有些不合理者7 063例（76.27%），不合理者1 709（18.46%）；體力活動綜合分級較多者879例（9.49%），較少和缺乏者分別為5 505例（59.44%）和2 794例（30.17%）；飲酒者1 226例（13.24%），吸煙者1 190例（12.85%），睡眠時間6～8 h者8 215例（88.71%）。不同年齡段患者膳食結構、日常體力活動1、日常體力活動2、體力活動綜合評分、吸煙情況、飲酒情況、睡眠時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 不同性別糖尿病管理人群的基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information of community diabetic patients with different genders

2.2 不同年齡、性別糖尿病管理人群冠心病患病情況 在9 260例患者中，患有冠心病（冠心病組）的人數(shù)為4 549例（49.13%），未患冠心?。ㄎ椿脊谛牟〗M）的人數(shù)為4 711例（50.87%），其中男性患病人數(shù)1 791例（47.18%），女性患病人數(shù)2 758例（50.47%，見表4）。

2.3 糖尿病管理人群發(fā)生冠心病的影響因素分析

2.3.1 不同特征患者冠心病發(fā)生情況比較 超重或肥胖、高血壓病史、平均每天主食量、平均每天吃水果量、每日飲水量、體力活動綜合分級不同的糖尿病患者冠心病發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中心性肥胖、膳食結構、豆制品攝入量、奶及奶制品攝入量、平均每天蔬菜量、平均每天吃魚吃肉量、每月植物油消費量、每月食鹽消費量不同的糖尿病患者冠心病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

表2 不同性別糖尿病管理人群的體格檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of physical examination indicators of community diabetic patients with different genders

表2 不同性別糖尿病管理人群的體格檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of physical examination indicators of community diabetic patients with different genders

注：BMI=體質指數(shù)；a為t'值；1 mm Hg=0.133 kPa

性別 例數(shù) BMI（kg/m2）腰圍（cm）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）男 3 796 25.21±2.93 86.23±8.53 126±8 76±6女 5 464 25.46±8.57 86.12±8.47 125±8 76±6 t（t'）值 3.731a 0.617 8.619 3.325a P 值 ＜0.001 0.537 ＜0.001 0.001

2.3.2 糖尿病患者發(fā)生冠心病影響因素的多因素Logistic回歸分析 以糖尿病患者是否發(fā)生冠心病為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡、性別、BMI、高血壓病史、平均每天主食量、平均每天吃水果量、每日飲水量、體力活動綜合分級為自變量，進行Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表6。結果顯示，年齡、性別、有無高血壓病史、平均每天吃水果量、體力活動綜合分級是糖尿病患者發(fā)生冠心病的影響因素（P＜0.05，見表7）。

表4 不同年齡、性別糖尿病管理人群冠心病患病情況Table 4 Prevalence of CHD among community diabetic patients with different ages and genders

表5 不同特征患者冠心病發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the prevalence of CHD among community diabetic patients with different characteristics

表6 自變量賦值情況Table 6 Assignment of independent variables

3 討論

本研究收集北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構糖尿病管理人群的監(jiān)測資料，分析了糖尿病管理人群冠心病患病情況，探討糖尿病合并冠心病發(fā)生的相關因素。總體研究人群的年齡偏大，50歲以上者占96.78%，且57.82%為離退休人員。超重或肥胖比例為65.83%，中心性肥胖比例也較高，為71.91%。血糖水平控制情況尚可。下面分別從這一人群的冠心病患病率和危險因素（生活方式、年齡、性別、高血壓和肥胖）等方面進行討論。

3.1 該糖尿病人群的冠心病患病率遠高于一般人群，應作為防治的重點人群 目前，全球糖尿病的發(fā)病率大幅度上升，糖尿病容易引起冠狀動脈粥樣硬化已被公認，且伴有糖尿病或糖耐量異常的冠心病患者冠狀動脈病變特點為彌漫性狹窄，甚至部分患者遠端血管完全閉塞，進而使患者病情更趨嚴重。有資料報道，糖尿病并發(fā)冠心病者可高達72.3%，約有50.0%的2型糖尿病患者在診斷時已有冠心?。?3］，且糖尿病合并冠心病所造成的死亡占1型糖尿病的44%，占2型糖尿病的52%［14］，因此積極探討糖尿病并發(fā)冠心病的相關危險因素并針對性預防非常重要。本次調查結果顯示2014年北京市東城區(qū)社區(qū)糖尿病患者合并冠心病的患病率為49.13%，低于前述的72.3%，但遠高于該區(qū)一般人群冠心病患病率8.1%［15］。

3.2 該糖尿病人群的膳食結構合理比例較低，體力活動綜合分級需要關注 大量研究已經證明，良好的生活方式、科學的飲食習慣加上持之以恒的體育鍛煉，能從根本上改善糖尿病，預防并發(fā)冠心病。本研究對東城區(qū)社區(qū)糖尿病患者的生活行為方式進行了調查和分析，得到研究對象膳食結構合理的僅488例（5.27%），有些不合理的7 063例（76.27%），不合理的1 709（18.46%），表明在這一人群中對膳食結構進行調整是必要的。應加強對該人群的健康膳食營養(yǎng)教育，提高整個人群的膳食結構合理性，從而有利于冠心病的防治。本次調查研究對象體力活動綜合分級的結果中，較多人數(shù)僅占9.49%，較少和缺乏的分別59.44%和30.17%，提示這一人群缺乏運動的情況比較普遍，所以在健康干預中應提倡增加日常生活中的運動，從而提高綜合運動等級。

表7 糖尿病患者發(fā)生冠心病影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析Table 7 Multivariate Logistic stepwise regression analysis of factors affecting CHD among diabetic patients

3.3 影響因素結果分析 年齡增長、女性、高血壓病史為該人群冠心病發(fā)生危險因素，而平均每日水果攝入量大與體力活動綜合分級高為冠心病發(fā)生保護因素。

3.3.1 年齡 年齡本身并不會引起冠狀動脈粥樣硬化病變，但冠狀動脈長年暴露在多種危險因素下會產生一定程度的斑塊，且糖尿病患者本身有多種致動脈硬化的高危因素，因此與年輕的糖尿病患者相比老齡患者發(fā)生冠心病的危險性更大。本研究人群有將近一半的患者患有冠心病，且隨著年齡增加冠心病的患病率呈增高趨勢，因此，針對這一人群應盡早采取預防和延緩冠心病發(fā)生的措施，減少可能危險因素的暴露，從而降低糖尿病人群冠心病的發(fā)病風險。

3.3.2 性別 流行病學研究顯示，性別因素是冠心病不可控的危險因素之一，男性患冠心病的風險高于女性，而女性的患病風險是逐漸變化的，常在絕經期以后患病［16-17］。此次研究得到這一人群中女性冠心病患病率為50.47%，男性患病率為47.18%，女性患病率稍高于男性，該結果與一般人群相反，這可能由于該糖尿病患病人群與一般人群年齡構成不同有關，該人群平均年齡為（67.4±10.7）歲，僅有3.22%的研究對象年齡＜50歲，而女性在絕經期以后相對免受心血管疾病侵襲的保護作用喪失，出現(xiàn)這一人群女性冠心病患病率高于男性的現(xiàn)象。

3.3.3 高血壓病史 大量的研究結果顯示，糖尿病易并發(fā)冠心病的原因還包括高血壓，糖尿病患者合并高血壓會加速心、腦、腎及視網膜病變發(fā)展速度，且患者的收縮壓每下降10 mm Hg，冠心病的危險率也會下降10%［18-19］。高血壓和冠心病都是年齡依賴性疾病，隨著年齡的增長，患病風險也會同時增加，盡管年齡不可逆轉，冠心病恢復的程度也有限，但有效控制血壓則可改善冠心病的預后，并降低年輕患者的發(fā)病風險［20］。本研究人群的高血壓患病率在87%以上，提示仍應加強這一人群血壓的控制和改善，對減緩冠心病的發(fā)生和發(fā)展是有意義的。

3.3.4 肥胖 研究表明，肥胖（尤其是向心性肥胖）是糖尿病的重要發(fā)病因素，也是糖尿病并發(fā)冠心病的危險因素之一，加強超重肥胖和血脂的管理對于防治發(fā)病很重要［21-23］。本研究中冠心病組與非冠心病組間超重或肥胖者占比不同，該研究人群中超重或肥胖患病率為65.8%，中心性肥胖患病率為71.91%，平均BMI為（25.36±3.22）kg/m2，男、女腰圍均值分別為（86.23±8.53）cm和（86.12±8.47）cm，提示該人群超重和肥胖現(xiàn)象嚴重，應加強對超重和肥胖的管理和控制。

3.3.5 每日水果攝入量、體力活動綜合評分 糖尿病合并冠心病發(fā)病保護因素為平均每天水果攝入量≥3兩和體力活動綜合評分高。在該研究人群中，每天攝入水果量≥3兩的人群冠心病患病危險度為＜3兩的0.893倍，95%CI為（0.820，0.972）；糖尿病患者體力活動綜合評分每提高1分，患病危險度為原來的0.984倍，95%CI為（0.976，0.992）。在單因素分析中，平均每天主食量、每日飲水量與患冠心病相關，但在多因素分析中未得出相同結論，因此這兩個因素是否為影響糖尿病患者并發(fā)冠心病獨立危險因素有待進一步研究。

3.4 研究的優(yōu)勢與局限性 本研究利用2014年東城區(qū)的社區(qū)糖尿病管理人群的數(shù)據(jù)資料分析該人群合并冠心病的相關危險因素，為該人群的冠心病防治提供了依據(jù)，可據(jù)此對人群進一步開展健康教育和健康促進的工作。由于本研究為橫斷面設計，故只能得出相關結論，不能表示一定存在因果關系；另外，該人群為多種慢性代謝疾病高發(fā)群體，病因復雜多樣有關，可在本研究基礎上繼續(xù)隨訪，進一步開展前瞻性的研究。

總之，北京市東城區(qū)社區(qū)糖尿病患者的冠心病患病率較高，該人群中飲食習慣和生活方式不合理的比例也較高，年齡、性別、高血壓病史、平均每日水果量、運動綜合評分是冠心病發(fā)生的影響因素。應針對糖尿病并發(fā)冠心病患者危險因素進行干預，在降糖治療的同時還應注意血壓控制，促進患者養(yǎng)成良好的生活方式、科學的飲食習慣、持之以恒的體育鍛煉，以期預防或減少糖尿病患者冠心病的發(fā)生率，提高患者的生活質量，降低患者的不良預后。針對本次的研究結果，對東城區(qū)社區(qū)糖尿病患者合并冠心病的防治，提出以下建議：（1）排除性別、年齡、病程等不可控制的因素，患者日常生活中控制好血糖、血壓、BMI基礎上，要注意均衡飲食，多吃水果，適當參加體育運動，保持良好的生活方式；（2）社區(qū)慢性病管理人員應加強對于合并高血壓的糖尿病患者的冠心病防護工作。

作者貢獻:張洪波負責前言、結果及討論撰寫；焦鵬程負責討論撰寫；尹湘莎負責前言、對象與方法、結果撰寫、統(tǒng)計分析；王鳳微負責論文修改、參考文獻整理；王培花負責研究設計、數(shù)據(jù)質量監(jiān)督及數(shù)據(jù)管理；楊興華負責統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改。

本文無利益沖突。