王耀輝，張重陽，孫偉，呂喆，劉維斌

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的69.6%～70.8%，是一種發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的疾病，嚴重威脅我國居民的健康[1]。靜脈rt-PA溶栓治療是改善4.5 h內AIS預后最有效的治療方式，但卒中嚴重程度不同，患者的溶栓效果也會受到影響。對于NIHSS評分≤4分的輕型缺血性卒中患者，4.5 h內患者的病情往往沒有進展到高峰，目前多數醫(yī)院未進行積極的溶栓治療，而院內延誤則進一步降低了輕型缺血性卒中的溶栓率，導致病情進展甚至影響預后。為此，本研究探討優(yōu)化溶栓流程對輕型AIS患者入院到溶栓時間（door to needle time，DNT）及預后的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2015年7月-2017年6月于秦皇島市第一醫(yī)院行rt-PA靜脈溶栓治療的輕型AIS患者。輕型卒中定義為NIHSS評分≤4分，且意識狀態(tài)評分項為0分。入組標準：①年齡≥18歲；②臨床診斷為輕型AIS[2]；③癥狀發(fā)作4.5 h內，并經rt-PA靜脈溶栓治療；④臨床數據齊全。

1.2 研究方法

1.2.1 數據收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、血壓、既往史（吸煙、飲酒、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、糖尿病、高脂血癥）、DNT、溶栓前及溶栓后7 d NIHSS評分、溶栓后頭顱影像學資料、3個月mRS評分等。吸煙：每天吸煙≥10支，持續(xù)2年以上。飲酒：每天飲酒的酒精量≥60 g，持續(xù)2年以上。DNT：醫(yī)院診療系統登記的患者掛號時間到溶栓用藥時間。

1.2.2 溶栓流程優(yōu)化 依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]建議，結合醫(yī)院實際情況，自2016年6月起優(yōu)化原有的溶栓流程，即疑似卒中患者經急診分診到急診溶栓綠色通道，由急診溶栓小組醫(yī)師首診評估、溝通、執(zhí)行溶栓事宜，免去原有急診門診首診及神經內科會診程序（圖1）。按照流程優(yōu)化時間前后，將入組的輕型卒中患者分為對照組和優(yōu)化組。

1.2.3 靜脈溶栓方法[2]rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），首先10%的劑量在1 min內靜脈推注，剩余90%劑量持續(xù)靜脈泵入1 h。溶栓治療24 h內不使用抗凝和抗血小板藥物。

1.2.4 院內延誤及預后評價 院內延誤評價指標包括平均DNT和DNT≤60 min達標率。療效評價指標為溶栓后7 d NIHSS評分和3個月mRS評分，良好預后定義為mRS評分≤1分。安全性評價指標為溶栓后24～36 h顱內出血。顱內出血采用歐洲協作性急性卒中研究Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECASSⅡ）標準[3]，定義為溶栓治療后24～36 h頭顱CT/MRI顯示的任何類型出血。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數和四分位數間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 共納入57例患者，年齡45～76歲，平均年齡61.7±5.4歲，男性44例（77.2%），女性13例（22.8%）。其中對照組24例，優(yōu)化組33例。兩組患者年齡、性別、血壓、既往史及溶栓前NIHSS評分等基線資料比較，差異無統計學意義（表1）。

2.2 兩組患者院內延誤及預后比較 與對照組比較，優(yōu)化組DNT更短，DNT≤60 min的患者比例更高；溶栓后3個月mRS評分更低，良好預后（mRS評分≤1分）患者比例更高，差異均具有統計學意義。溶栓后顱內出血比例及7 d NIHSS評分，兩組間比較差異無統計學意義（表2）。

3 討論

隨著“時間就是大腦”觀念的普及，越來越多的AIS患者通過rt-PA靜脈內溶栓獲益。有研究報道，輕型卒中rt-PA溶栓獲益不顯著，甚至指出輕型卒中是rt-PA靜脈溶栓的相對禁忌證[4]。然而有研究顯示，溶栓時間窗內未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者出院時有近1/3的殘疾率[5]。Enrique C.Leira等[6]對未接受rt-PA溶栓的194例輕型卒中患者進行隨訪，發(fā)現其90 d預后不良發(fā)生率為32.0%。盡管目前還沒有大型臨床隨機對照研究證實輕型卒中靜脈溶栓能否獲益，但越來越多的病例對照研究表明，輕型卒中可受益于靜脈溶栓治療[7-8]。本研究基于優(yōu)化溶栓流程探討其對輕型卒中患者接受rt-PA溶栓治療的DNT及預后的影響，為該類患者的治療提供參考。

rt-PA靜脈溶栓是AIS急性期最有效的治療手段。研究發(fā)現，發(fā)病到靜脈溶栓治療每縮短1 min，AIS患者無殘疾生存期平均延長1.8 d[9]。4.5 h時間窗對于AIS患者而言十分緊迫。DNT是評估AIS溶栓院內延誤的關鍵指標，2018版美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）AIS早期管理指南推薦將AIS患者的DNT控制在60 min以內[1]。為減少院內延誤，縮短DNT，目前部分發(fā)達國家已將AIS靜脈溶栓前移至急診CT室床旁甚至急救車上開展。研究表明，優(yōu)化急診溶栓流程可有效減少院內延誤，使患者及早接受溶栓救治[10]。本研究通過組建“急診溶栓小組”優(yōu)化溶栓流程，疑似AIS患者由“急診溶栓小組”醫(yī)師首診并快速識別、診斷、評估、溝通、執(zhí)行溶栓相關事宜，免除以往急診門診首診及神經內科會診環(huán)節(jié)。本研究結果顯示，優(yōu)化溶栓流程可縮短輕型卒中DNT，有效地減少院內延誤，更接近AHA/ASA將DNT控制在60 min以內的要求，且DNT≤60 min的比例明顯提高。通過流程優(yōu)化減少了溶栓患者候診、等待會診、搬運或轉運、病房護士接診等時間，進而有效縮短DNT。

圖1 優(yōu)化前后的溶栓流程圖

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者院內延誤及預后比較

顱內出血是rt-PA溶栓最嚴重的并發(fā)癥，可能導致患者癥狀加重，甚至死亡。輕型卒中患者未進行溶栓治療，一個重要原因是對溶栓安全性的顧慮。美國國立神經病學和卒中研究院卒中試驗結果表明，溶栓治療后癥狀性顱內出血發(fā)生率為6.4%[11]。一項對1906例輕型卒中溶栓患者薈萃分析顯示，輕型卒中溶栓后相關并發(fā)癥風險較低，癥狀性顱內出血發(fā)生率為2.4%[12]。本研究結果顯示，溶栓流程優(yōu)化前、后輕型卒中溶栓的顱內出血發(fā)生率分別為4.17%（1/24）和3.03%（1/33），溶栓后出血轉化率較低，同既往研究一致，溶栓治療相對安全。

優(yōu)化溶栓流程可改善輕型卒中患者的預后。近年來越來越多研究證實，輕型卒中患者接受rt-PA溶栓治療同樣可以獲益[13-14]。隨著溶栓流程及模式的優(yōu)化，可以明顯改善溶栓患者的預后[15]。本研究顯示兩組患者溶栓后7 d NIHSS評分比較差異無統計學意義，未發(fā)現溶栓能夠改善急性輕型缺血性卒中患者短期內的神經功能，但這可能是輕型卒中患者基線NIHSS評分較低及研究樣本量偏小所致。但優(yōu)化組溶栓后3個月mRS評分明顯改善，且3個月預后良好（mRS評分≤1分）比例亦較高。說明通過優(yōu)化溶栓流程，可減少院內延誤、縮短DNT，促進患者神經功能恢復，改善患者預后。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限。亟須設計良好的多中心、前瞻性研究探索更加高效、安全的溶栓流程，使得更多的輕型卒中患者在靜脈溶栓中獲益。

【點睛】優(yōu)化溶栓流程可縮短輕型急性缺血性卒中患者的DNT，提高DNT≤60 min達標率，并改善患者預后。